腦血管病規(guī)范與治療,1,概念與概況腦血管病癥狀腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略,內(nèi)容,2,腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）,1990年世界衛(wèi)生組織報告,3,概念與概況腦血管病癥狀腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略,內(nèi)容,4,腦血管病典型癥狀,一側(cè)肢體或面部麻木無力意識障礙，言語理解或表達(dá)異常行走困難，頭暈或平衡協(xié)調(diào)困難單雙眼黑朦或視力障礙不明原因的頭痛突然發(fā)生的意識障礙,5,概念與概況腦血管病癥狀腦血管病基礎(chǔ)知識腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略,內(nèi)容,6,腦血管病分類,缺血性腦血管病75%-80%(88%US)TIA腦血栓形成腦栓塞,7,出血性腦血管病25%-20%(12%US)腦出血SAH,腦血管病分類,8,缺血性腦血管病的病因,血管壁病變:動脈硬化,血管炎,外傷,先天異常血管壓迫:骨質(zhì)增生腫瘤心臟疾病:房顫,瓣膜病血流動力學(xué)改變:高血壓,低血壓血液成分改變:粘稠度高,凝血功能異常,栓子,9,腦出血常見病因,高血壓動脈硬化動脈瘤先天異常:AVM血液病結(jié)締組織病腦動脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后（沙龍）,10,時間就是大腦,“急性卒中如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能”,Saver,Stroke2006,11,概念與概況腦血管病癥狀腦血管病基礎(chǔ)知識腦血管病治療新理念：卒中單元常規(guī)治療腦血管危險因素與預(yù)防新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略生活方式改變,內(nèi)容,12,什么是卒中單元?,它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。,13,SUinChina,2001中國SU2000年extendedSU1990年SU系統(tǒng)綜述1985年MSU1976年ASU(美國)1962年報第一個RCT1950年北愛爾蘭,14,卒中單元的特點,卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。針對住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。在這個新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。,15,卒中單元的人員組成,16,卒中單元,多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化,降低死亡率和復(fù)發(fā)率康復(fù)治療營造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育,有效,？,17,團(tuán)隊工作方式是卒中單元的基本工作方式.小組成員有機(jī)結(jié)合,在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作,相輔相成積極協(xié)同工作.,以病人為中心,以減少病人的神經(jīng)功能缺損,提高病人的生活質(zhì)量為目的進(jìn)行多專業(yè)之間的合作。,18,固定時間地點:每周一次,卒中單元病房任務(wù)：主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士介紹病情，共同識別病人存在的問題制定個性化的長短期康復(fù)目標(biāo),完善治療方案和康復(fù)計劃，監(jiān)測康復(fù)過程制定合理的治療和護(hù)理計劃制定出院的治療目標(biāo)和計劃積極與患者、家屬接觸介紹腦血管病的最新進(jìn)展,更新知識，加強(qiáng)理解，統(tǒng)一認(rèn)識，并進(jìn)行不定期考核,卒中單元的工作模式：卒中小組會,19,卒中小組成員在腦血管病?？崎T診進(jìn)行定期隨訪,按照循證醫(yī)學(xué)指南對病人進(jìn)行藥物治療,康復(fù)指導(dǎo),二級預(yù)防,健康教育.評價病人的危險因素,監(jiān)督病人服藥,鼓勵功能鍛煉,提高病人的依從性.,卒中單元,病人出院隨訪模式,20,腦出血的內(nèi)科治療,21,腦出血的外科治療,手術(shù),小腦出血3厘米,意識水平惡化,腦葉血塊距離腦表面1cm,腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水,神經(jīng)功能繼續(xù)惡化,(I類,證據(jù)水平B),22,靜脈溶栓,對發(fā)病3小時內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和stephylokinase。,23,絕對禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者,24,靜脈溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)；余60分鐘靜脈點監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命體征q1h12h，其后q2h12h神經(jīng)功能評分q1h6h；其后q3h72h；24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT檢查24小時后重復(fù)CT檢查原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素,25,抗血小板藥物,大多數(shù)病人卒中發(fā)病24-48小時內(nèi)開始給阿斯匹林（A）。溶栓24小時內(nèi)不使用阿斯匹林（A）。阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA（A）。不推薦急性期使用其他抗血小板藥物（C）。,26,抗血小板治療,急性缺血性卒中，不適合溶栓治療者（腦梗死、TIA）溶栓后24小時，無出血并發(fā)癥藥物阿司匹林50325mg/dTiclid0.25/d氯吡格雷75md/d緩釋雙嘧達(dá)莫+小劑量阿司匹林,27,抗凝治療,心源性腦梗死或TIA動脈粥樣硬化性腦梗死，呈進(jìn)展性卒中，與抗血小板制劑合用（經(jīng)驗性）動脈粥樣硬化性TIA，頻繁發(fā)作或發(fā)作時間長，與抗血小板制劑合用（經(jīng)驗性）藥物低分子肝素0.4mlbid華法令監(jiān)測INR于2.0-3.0,28,抗凝,對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內(nèi)出血危險性增多（A）。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療（A）。,29,概念與概況腦血管病癥狀腦血管病治療新理念：卒中單元常規(guī)治療腦血管危險因素與預(yù)防新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略生活方式改變,內(nèi)容,30,腦中風(fēng)的病人需要積極二級預(yù)防防止再次發(fā)生腦中風(fēng),與一般人群相比，風(fēng)險升高（%）,心肌梗死,腦中風(fēng),57倍3,34倍1,23倍,9倍2,4倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡)4,23倍2,腦中風(fēng),心肌梗死,四肢的動脈疾病,31,腦血管病的危險因素,不可控制的危險因素年齡性別種族家族季節(jié)和氣候社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素,可以控制的危險因素高血壓高血脂糖尿病房顫冠心病肥胖不健康飲食壓力,32,中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn),中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,地區(qū),中國,加拿大,構(gòu)成比（）,高危因素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（CARDsChina）結(jié)果,33,教育與健康,Koetal,2003,34,患者/公眾教育:腦血管病=生活方式疾病健康的生活方式減少腦血管病的風(fēng)險,35,腦中風(fēng)的危險因素,36,37,全血管性疾病危險因素評估,不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動遺傳易感性,危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍,亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn),2010年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD,年齡性別種族社會環(huán)境,SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987,38,多種危險因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運(yùn)動肥胖壓力？已報道200余項危險因素,動脈粥樣硬化篩查危險因素vs疾病,動脈結(jié)構(gòu)檢查舉例,動脈功能檢查舉例,頸動脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊,CT進(jìn)行冠脈鈣化評分,超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性,指端張力測量法檢測微血管反應(yīng)性,橈動脈壓力測定儀檢測血管順應(yīng)性,踝臂指數(shù),39,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,其它缺血性卒中或TIA,只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件,臨床描述,阿司匹林氯吡格雷,治療方案,危險分層,極高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,40,房顫抗凝治療危險分層及治療方案,陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF,判斷卒中/血栓風(fēng)險,中危年齡65歲，無高危因素年齡2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-C,危險分層,極高危(I),極高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%,40%,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;