ICU內(nèi)值得重視的問題,.,一、關(guān)于患者精神狀態(tài)改變的問題,.,入住ICU的部分老年患者，數(shù)天后會出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁，有些患者在應(yīng)用安定、咪唑安定、苯二氮卓類藥物治療后，癥狀不能緩解，譫妄、煩躁反而加劇。對出現(xiàn)此類情況應(yīng)加以重視，不能單純予以約束，防止意外發(fā)生，應(yīng)考慮三點(diǎn)：,.,1、此類老年患者因沒有親屬的陪伴，相對隔離的環(huán)境，是否出現(xiàn)ICU綜合癥。2、老年患者因ICU內(nèi)的各類治療、護(hù)理、檢查、燈光、噪音等導(dǎo)致了睡眠障礙，出現(xiàn)煩躁、幻覺、譫妄，在應(yīng)用了苯二氮卓類藥物后，因藥物有影響睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知紊亂的副作用，增加老年病人譫妄的發(fā)生，因此應(yīng)考慮到是否藥物加重了患者的譫妄和煩躁。3、ICU患者精神狀態(tài)改變的時候應(yīng)考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化。,.,對于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴，預(yù)防ICU內(nèi)老年患者煩躁、譫妄等精神癥狀的出現(xiàn)。,.,二、脈搏氧飽和度監(jiān)測注意的問題：,.,注意SPO2誤差：動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意：任何限制動脈血流入外周組織的情況，SPO2都會下降，如在測血壓的肢體末端測SPO2。各種因素引起的外周血管的收縮，影響SPO2數(shù)，如休克、寒冷刺激。干擾光的傳播和吸收的因素也會影響其讀數(shù)，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）可改變血液對光的吸收。,.,碳氧血紅蛋白增加，如CO中毒，SPO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白，所以讀數(shù)會偏高；而高鐵血紅蛋白增加，SPO2讀數(shù)會偏低；黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SPO2受影響而升高。注意血氧飽和度低時應(yīng)考慮脈搏血氧測定是否準(zhǔn)確，SPO2測定儀對氧分壓的改變不敏感：試驗(yàn)證明接受氧療的病人SPO2測定儀檢測到SPO2較之前明顯下降時，PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。由于自身的工作原理影響，只有當(dāng)SPO2測定儀得數(shù)值大于83%時，才能達(dá)到可以接受的3%的差值。,.,三、心電監(jiān)測中注意的問題：,.,1、在臨床實(shí)際工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，如懷疑心梗的病人應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)，不能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常心電情況對病人確定診斷，必須根據(jù)心電圖檢查結(jié)果才能確立診斷。2、在安放監(jiān)護(hù)電極時，應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置。,.,3、注意電極在胸腹部的位置，以獲取可靠的呼吸波形和計(jì)數(shù)。4、盡量避免心電監(jiān)測的干擾因素，如皮膚的準(zhǔn)備、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機(jī)等其他儀器之間的相互影響。5、對監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)巍?.,四、不要降溫毯來降溫,.,ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯并不能達(dá)到降溫的效果。當(dāng)降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。這個生理反應(yīng)使試圖利用其他外部降溫措施來誘導(dǎo)體溫下降或使體溫正?；淖龇◤?fù)雜化了。此外，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。,.,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同：,.,mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量。值得注意的是：使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的CVP時，監(jiān)護(hù)儀采用國際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位mmHg，因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。,.,六、注意ICU病人（不推薦皮下注射胰島素）胰島素使用途徑：,.,重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收。重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。,.,目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖。,.,七、關(guān)于人工氣道：,.,.,1、氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧，包括簡易呼吸囊輔助呼吸，提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。,.,.,2、插管位置確定的最好方法：檢測呼氣末CO2分壓：檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因?yàn)椴骞芮暗拿嬲滞鈺写罅康臍怏w進(jìn)入胃內(nèi)，此時即使導(dǎo)管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會檢測到胃內(nèi)的CO2，因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導(dǎo)管在氣管中。,.,聽診雙側(cè)肺野呼吸音：聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管，來自食管和胃的氣流會被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。,.,3、關(guān)于氣管插管的套囊充氣：目前一般使用的是低壓高容量套囊和高壓低容量套囊，高壓低容量套囊的危險在于其傳導(dǎo)至氣管壁的壓力高于氣管毛細(xì)血管壓力（大約32mmHg）時會導(dǎo)致氣管粘膜局部缺血。而低壓高容量套囊卻能避免粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內(nèi)壓力為2025mmHg。,.,臨床上通過觸摸指示氣囊來估計(jì)套囊內(nèi)壓力時經(jīng)常會出現(xiàn)估值偏低的情況，即套囊實(shí)際壓力高于估計(jì)。因此應(yīng)對套囊內(nèi)壓力用測壓表進(jìn)行測量并保證維持在常規(guī)基礎(chǔ)值，或者正壓通氣時套囊只要充氣至能夠清除漏氣即可（即最小封閉壓）。,.,4、關(guān)于誤吸：氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實(shí)驗(yàn)證明套囊壓力達(dá)20-25mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免，能減小氣管壁缺血性損傷。,.,5、若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度：一種簡單且無需任何花費(fèi)的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法，就是把病人床頭抬高30度。,.,一項(xiàng)隨機(jī)研究證明VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%減少到8%，且機(jī)械通氣時間和住ICU的時間也縮短。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的能非常有效地降低機(jī)械通氣病人的發(fā)病率和死亡率的“呼吸機(jī)集束化治療”措施包括:床頭抬高30，適當(dāng)預(yù)防消化性潰瘍（PUD），適當(dāng)預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT），適當(dāng)鎮(zhèn)靜及每日評估是否具備拔管指征。,.,八、關(guān)于呼吸機(jī)應(yīng)用：,.,1、濕化罐溫度的選擇：在呼吸機(jī)輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對氣體的加溫和濕化功能。在實(shí)際工作中，有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度，實(shí)際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測。,.,2、呼吸機(jī)管道位置：和氣管插管或氣管導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處，防止管道內(nèi)的冷凝水逆流，預(yù)防VAP。3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生，尤其是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的呼吸機(jī)支持者，防止?fàn)I養(yǎng)液返流誤吸。,.,.,九、應(yīng)用X線技術(shù)證實(shí)營養(yǎng)管的位置：,.,目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復(fù)尓凱鼻（胃）腸管。其優(yōu)點(diǎn)是孔徑較細(xì)，質(zhì)地柔韌，病人使用舒適，適合長時間喂養(yǎng)，但需要金屬導(dǎo)絲來提供足夠的強(qiáng)度以支持放置，這種營養(yǎng)管在放置過程中容易進(jìn)入支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不能避免。營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥包括氣胸、“食管氣管瘺”、肺炎、膿胸、膿毒癥和死亡。因此應(yīng)采用X線技術(shù)證實(shí)營養(yǎng)管位置，防止這類潛在致命的并發(fā)癥。,.,十、院感相關(guān)問題：,.,1、病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時應(yīng)考慮更換Foley導(dǎo)尿管，為降低泌尿系感染的風(fēng)險，應(yīng)盡早撥出Foley導(dǎo)尿管，否則Foley導(dǎo)尿管形成的細(xì)菌生物膜能促進(jìn)細(xì)菌粘著，并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除，因此應(yīng)根據(jù)病人是否具有應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管的指征，拔除或更換導(dǎo)尿管。,.,對于長期留置Foley導(dǎo)尿管病人經(jīng)常有慢性細(xì)菌定植。除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導(dǎo)尿管。,.,2、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染：醫(yī)生準(zhǔn)確操作，完全的隔離措施，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，不建議局部應(yīng)用抗生素軟膏，而是有滲血時及時更換。應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管可降低感染率。,.,在導(dǎo)管入口處盡量不使用交通閥門來增加導(dǎo)管通路，以減少污染的幾率。首選鎖骨下靜脈置管，該處發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染風(fēng)險最小。對導(dǎo)管留置的必要性每天評估，盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時最好均采取“頭低足高位”，尤其是導(dǎo)管長期放置或有纖維鞘形成時、惡病質(zhì)病人。,.,3、重視手衛(wèi)生：洗手，這一簡單但不費(fèi)時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，醫(yī)院感染率需限制在8%-10%，但I(xiàn)CU的感染率往往高出很多。調(diào)查結(jié)果顯示在手衛(wèi)生至關(guān)重要的ICU,手衛(wèi)生依從性為全院最低，僅為50%。,.,.,手衛(wèi)生低依從性的常見原因?yàn)閷I(yè)職位高、洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認(rèn)為不需洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯誤的認(rèn)為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實(shí)上，消毒劑能有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動水洗手更方便有效。,.,洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,.,接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套，都要進(jìn)行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進(jìn)行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。,.,以下是ICU病人較易感染的幾種強(qiáng)效病菌和其相應(yīng)的手衛(wèi)生要求：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：患者應(yīng)單間或同種病原同室隔離，接觸此類患者的醫(yī)務(wù)人員不管有無戴手套都應(yīng)及時用無水抗菌劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌：患者應(yīng)單間隔離，接觸此類患者的醫(yī)務(wù)人員不管有無戴手套也都應(yīng)及時用無水抗菌劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。鮑氏不動桿菌：患者應(yīng)單間隔離，接觸此類患者的醫(yī)務(wù)人員不管有無戴手套都應(yīng)及時應(yīng)用消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生。,.,爭論,有關(guān)危重病人白蛋白的應(yīng)用的爭論由來已久,.,白蛋白的生理作用,維持血漿膠體滲透壓（）。的由白蛋白完成，并在循環(huán)血液與細(xì)胞外液之間動態(tài)交換，維持血液與細(xì)胞外液的膠體滲透壓的平衡。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)作用。是脂類、激素、酶、電解質(zhì)、維生素、藥物等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要的載體。是體內(nèi)重要的自由基清除劑。但是，這一功能在危重病的意義尚不清楚。其他功用。調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、抗凝、維持酸堿平衡等。,.,白蛋白的生理作用及特點(diǎn),的。白蛋白靜脈輸注后分鐘內(nèi)可將.倍體積的水分吸入血循環(huán)。是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，具有親水性，可以自由通過毛細(xì)血管壁。正常更新穩(wěn)定，每天大約。半衰期天，平均天。,.,幾乎所有的危重病人均發(fā)生低白蛋白血癥！,.,爭論的焦點(diǎn),病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果？危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制？低白蛋白血癥是否需要糾正？,.,病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果？,說不清楚！二者有著明顯的正相關(guān)。研究提示：白蛋白g/L，并發(fā)癥發(fā)生率提高倍，死亡率提高倍。，血清白蛋白濃度每下降2.5g/L，可增加2426的死亡危險率。,.,危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制？,仍然不清。分布異常。分解增加。合成障礙。,.,應(yīng)激早期,應(yīng)激早期白蛋白快速從血管內(nèi)向血管外的重新分布是主要原因。也包括白蛋白的分解增加（最活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細(xì)血管）。合成減少？近年的研究顯示：應(yīng)激早期肝臟總的蛋白合成并未減少，反而有所加強(qiáng)，只是各種急性相蛋白的合成顯著增加，而白蛋白的合成比例相應(yīng)降低。,.,血管內(nèi)外重新分布的原因,一方面，嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，組織間液增加，血管外水的增多使其白蛋白濃度和膠體滲透壓相應(yīng)降低，而白蛋白又具有自由通過毛細(xì)血管壁的特性，于是血管內(nèi)的白蛋白一部分移出至組織間液，以保持血管內(nèi)外的平衡。,.,血管內(nèi)外重新分布的原因,另一方面，在重度感染時，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也隨之漏出，而在液體復(fù)蘇恢復(fù)有效血管內(nèi)容量后，血清白蛋白水平即表現(xiàn)相應(yīng)降低。,.,后期，指內(nèi)穩(wěn)態(tài)相對穩(wěn)定階段,合成減少。分解增加，有人觀察到，接受者，其半衰期僅為天（正常對照天）。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),Foley等：給予白蛋白，并使其血白蛋白g/L，與不給予白蛋白的對照，病死率、住院日、住時間、機(jī)械通氣時間均無差異。Golub和Rubin的研究結(jié)果與之相似。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),1998年英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表了CochraneInjuriesGroup關(guān)于補(bǔ)充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。WilkwsMM和NavickisRJ的薈萃分析卻認(rèn)為補(bǔ)充白蛋白沒有增加危重病人死亡率。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),迄今設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯慨?dāng)推新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）2004年所發(fā)表的澳大利亞與新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會所組織的“生理鹽水與白蛋白輸注評價研究SalinevsAlbuminFluidEvaluation（SAFE）Study”，。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),SAFE：該研究對6997例病人采用隨機(jī)對照前瞻的方法進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：輸生理鹽水與輸白蛋白二組病人死亡率、新出現(xiàn)器官衰竭、住時間、住院時間、機(jī)械通氣時間、腎臟替代治療時間均無顯著差異，進(jìn)一步根據(jù)不同的基礎(chǔ)病癥分組觀察，提示在創(chuàng)傷病人似乎生理鹽水組病死率稍低，而在嚴(yán)重感染組則傾向于白蛋白組有較低的病死率；但由于各組的病例數(shù)較少，尚不能作出結(jié)論。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),歐洲危重病協(xié)會的多國多中心急癥患者膿毒癥研究（）：危重病患者使用白蛋白確實(shí)會降低生存率。初步結(jié)果顯示：在使用白蛋白的患者中，創(chuàng)傷患者風(fēng)險增加，而膿毒癥患者風(fēng)險減少。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),比利時學(xué)者VincentJL等在美國危重癥醫(yī)學(xué)雜志（CCM）發(fā)表了對于71項(xiàng)研究的薈萃分析（MetaAnalysis），以并發(fā)癥替代以往常用的病死率指標(biāo)，從新的角度觀察了輸注白蛋白與危重病人并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與住院并發(fā)癥，特別是肝腎和胃腸道系統(tǒng)疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。而這些病人都由于原發(fā)疾病因素，白蛋白的產(chǎn)生過少或丟失過多，難以在短期內(nèi)自行代償恢復(fù)機(jī)體白蛋白水平。,.,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),眾說紛紜，相互矛盾。益處有限，甚或有害。創(chuàng)傷無益，膿毒癥有益。然而？北美共識會一致意見：對膿毒癥休克的治療不應(yīng)使用白蛋白。,.,輸注白蛋白不能改善患者預(yù)后的可能原因,適應(yīng)性反應(yīng)。蛋白質(zhì)結(jié)合的重要性受到了質(zhì)疑。血管內(nèi)皮通道開放，白蛋白滲漏到組織間隙中，血管外的白蛋白還可以進(jìn)入到不能發(fā)生交換的部位，如腸壁以及手術(shù)或創(chuàng)傷的傷口。白蛋白結(jié)構(gòu)的改變。白蛋白可以通過主動運(yùn)輸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。白蛋白及其替代品對血液的影響。,.,應(yīng)如何抉擇？,對危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征。明確目的。根據(jù)病人、病情個體化對待，不同的選擇。輸注方法應(yīng)如何？白蛋白不是營養(yǎng)品！需要更多循證醫(yī)學(xué)的積累。,.,對危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征。,益處有限。白蛋白水平降低在一定范圍內(nèi)不會影響疾病的預(yù)后，其對血漿膠滲壓的影響可以其它代血漿制品彌補(bǔ)。但是如果白蛋白水平過低，血漿膠滲壓不能夠維持基本的生理功用，尤其是代血漿制品的應(yīng)用受到限制；機(jī)體的