關(guān)于Boerhaave綜合征的3例病例分享和臨床診治,病例1,患者男性，59歲，既往體健，因嘔吐后突發(fā)左側(cè)胸部劇烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困難、大汗淋漓急診入院。既往病史無特殊。入院后查體：心率120次/min，呼吸28次/min，血壓130/92mmHg，血氧飽和度2472h者，食管壁質(zhì)脆、水腫嚴(yán)重,或食管黏膜壁增厚、破口擴張以及局部水腫輕但肌層增厚者,可于破口下方食管內(nèi)置T管(見圖),并緊貼膈肌引出胸腔;以提高修補成功率,對晚期食管破裂者行食管修補+T管引流安全、有效,必要時可加行空腸造瘺術(shù),提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,食管分層修補+T管植入術(shù),外科治療,胸段食管切除、食管頸部外置、胸腔引流、胃和(或)空腸造瘺術(shù)，二期再行結(jié)腸(或胃)胸骨后代食管術(shù):胸段食管游離、切除、縫閉食管膈部并推入膈下;食管頸部外置，待感染控制后二期再行消化道重建;置胸腔引流管，沖洗胸腔;胃造瘺管用于吸出胃內(nèi)容物，防止胃內(nèi)容物反流入胸腔，空腸造瘺管用于營養(yǎng)支持。適用于延誤診斷時間較長(病程24h)，胸腔和縱隔感染嚴(yán)重，破口炎癥、水腫明顯，估計修補不能一期愈合者。,外科治療,分流術(shù):在裂口上方離斷食管，將離斷食管的近胃端縫閉，食管斷端同胃底做端側(cè)吻合。此法雖然食管游離較少，但因為破裂食管段未被切除，常增加手術(shù)后感染的幾率，故一般僅用于病程長、破裂口大、縱隔及胸腔感染嚴(yán)重、食管游離困難且出血較多估計無法切除者，尤其適用于裂口位于食管下段者。,外科治療,采用Vicry和Dexon線結(jié)扎頸腹段食管:采用可吸收線結(jié)扎頸段、腹段食管，于結(jié)扎線上方食管放置T形管持續(xù)吸引唾液，作胃造瘺管插一導(dǎo)管到十二指腸以供營養(yǎng)，插另一管至胃底吸引胃液，約4周后，吸收線開始水解吸收，食管腔逐漸恢復(fù)通暢。此法可有效切斷感染源，阻止唾液繼續(xù)流入胸腔，消除胸內(nèi)感染及全身中毒癥狀，促進肺擴張及食管破口愈合。適用于發(fā)病時間較長、縱隔胸腔感染嚴(yán)重、一般狀況差無法耐受長時間手術(shù)者。,外科治療,胸部食管切除、食管胃頸部吻合術(shù):適用于合并有食管癌或其他食管疾患的患者，此術(shù)式雖能一次完成手術(shù)，但手術(shù)打擊大、病死率高。,外科治療,胸膜剝脫、食管胸膜瘺切除修補術(shù):適于誤診時間長、破口水腫、胸腔感染不能一期修補，或修補后又瘺者，經(jīng)充分胸腔引流及控制感染，全身情況許可時，可行此手術(shù)。,外科治療,SRE患者術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合發(fā)病時間、患者的全身狀況、胸腔及縱隔污染的情況等綜合考慮，合理地選擇最佳方案，才能提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。,內(nèi)鏡治療,胃鏡下放置覆膜支架封堵食管破口：先予胃鏡檢查確定破口部位、大小，根據(jù)破口大小選定支架。支架一定要完全封堵破口。確保支架固定位置不變，食管碘油造影確定無瘺口后才能經(jīng)口進食。支架植入術(shù)后多數(shù)患者體溫正常、肺復(fù)張良好、胸腔內(nèi)液氣胸消失。對少數(shù)體溫升高、肺復(fù)張差、胸腔內(nèi)有液氣胸，說明胸腔引流效果差，需加行胸腔擴清術(shù)使肺復(fù)張。,內(nèi)鏡治療,2009年deSchipperJP提出，內(nèi)鏡治療的指征為48h內(nèi)破裂口并無膿胸形成,小結(jié)WHATCANWEDO?,早期診斷是提高該病療效、降低死亡率的關(guān)鍵。以下6點有助于早期診斷:(1)任何原因的劇烈嘔吐后，特別是暴飲暴食后，突然出現(xiàn)胸部或上腹部劇烈疼痛者；(2)胸部X線片提示皮下氣腫、縱隔氣腫、液氣胸者；(3)體檢發(fā)現(xiàn)頸胸部皮下氣腫或急腹癥體征者；(4)胸腔穿刺或閉式引流抽出或引流出咖啡樣液體或含食物殘渣樣者；(5)懷疑食管破裂時，口服或經(jīng)鼻飼管置于食道內(nèi)注入35ml亞甲