遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)與臨床應(yīng)用進(jìn)展,1,.,2,主要內(nèi)容,一、一般概念二、技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用軌跡三、各種應(yīng)用的探討四、基于區(qū)域醫(yī)療的心電平臺建設(shè)五、結(jié)語,3,一、一般概念,4,1、心電監(jiān)測的詞義,1.Monitoring的原始詞義：看護(hù)、觀察、檢查和警告、指令等。Monitoring:屏幕把心電信號連續(xù)地、實時地顯示在屏幕上心電監(jiān)測。2.CCU(CardiacCareUnit):監(jiān)護(hù)室怎么來的？由上世紀(jì)60年代以實時的心電監(jiān)測為主要手段發(fā)展起來的AMI處理單元。僅僅因為這個進(jìn)展，AMI的住院死亡率降低了1/3。為什么？因為及時發(fā)現(xiàn)了致命心律失常，所以能及時予以處理。主要方法是電除顫。3.當(dāng)時的心電監(jiān)測包含了監(jiān)護(hù)或治療的成分?，F(xiàn)在也還是。4.當(dāng)時的模式：床旁心電監(jiān)測。,5,2、遠(yuǎn)程的詞義,1.本質(zhì)：借助一定手段實現(xiàn)心電信息能遠(yuǎn)距離傳輸。2.遠(yuǎn)程是多遠(yuǎn)？應(yīng)該在醫(yī)療單位業(yè)務(wù)范圍以外，借助的手段是應(yīng)該是社會化的，否則叫”遙測”。注：技術(shù)領(lǐng)域，”遙測”轉(zhuǎn)換成”遠(yuǎn)程”是沒有任何障礙的。3.現(xiàn)有的手段：有線電話、無線電話、互聯(lián)網(wǎng)、或幾種手段的結(jié)合。,6,3、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測()定義,定義：是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分。借助社會化的現(xiàn)代通訊、計算機(jī)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)或心電網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)，進(jìn)行的遠(yuǎn)距離(醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從業(yè)場所范圍外)，涉及心電監(jiān)測的醫(yī)療活動(不僅僅只是監(jiān)測本身，還包含隨后的治療)。-遠(yuǎn)程技術(shù)必然是隨著通訊、計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、心電管理技術(shù)的發(fā)展而進(jìn)步的。,7,4、的要素？,1.2個基本要素：遠(yuǎn)程和監(jiān)護(hù)。缺這2個要素，不管什么名稱都則名不副實。2.和單純的監(jiān)測不同：因為遠(yuǎn)程的原因，對監(jiān)測的最終目標(biāo)環(huán)節(jié)”疾病或猝死的搶救和治療”來說，已經(jīng)很難把控了。3.必然涉及人文、地域、法律、成本問題，并受其限制。4.隨著技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的概念和模式也有所變化和發(fā)展。比如：互聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)化管理的發(fā)展使常規(guī)心電圖的遠(yuǎn)距離傳輸、Holter的全程無線+網(wǎng)絡(luò)傳輸都成為可能。原來的”記錄”也就具備了”監(jiān)測”的內(nèi)涵。,8,-今天的內(nèi)容”遠(yuǎn)程心電監(jiān)測”的意義窄了一點(diǎn)。-后面的內(nèi)容會擴(kuò)寬至”遠(yuǎn)程心電”的角度討論。,9,二、技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用軌跡,10,.心電監(jiān)測出現(xiàn)早，遠(yuǎn)程則晚很多。,1.1903年荷蘭萊頓大學(xué)生理學(xué)家Einthoven首次研制成功人體心電圖2.20世紀(jì)60年代初開始應(yīng)用床旁心電監(jiān)測。3.20世紀(jì)80年代初開始應(yīng)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。,11,.一些設(shè)備,12,電話傳送心電圖（TTM）,13,80年代，美國Montana州立大學(xué)的Murari等教授率先研制成功個人與醫(yī)院之間的電話傳輸心電圖遠(yuǎn)距離監(jiān)測設(shè)備（簡稱TTM）,美國“心臟之王”電話心律失常監(jiān)護(hù)器(Kingofheartsexpress，arrhythmiamonitor),14,同期日本、以色列、澳大利亞、德國等都開始研制。,日本CG-2100型電話傳送心電圖儀,“心博士”遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備系列,用在中國遠(yuǎn)程心電血壓監(jiān)測中心,現(xiàn)在的心電記錄器已經(jīng)整合了無線通訊功能,15,.,16,華生康產(chǎn)品,十二導(dǎo)記錄盒(似Holter)二導(dǎo)記錄盒,1.多導(dǎo)聯(lián)：二導(dǎo)、十二導(dǎo)系列化產(chǎn)品；2.多用途：Holter用；片段心電監(jiān)測用。3.多種數(shù)據(jù)傳輸方式：GPRS移動網(wǎng)發(fā)送、USB接口回放、Internet上傳。4.全中文操作菜單，人性化設(shè)計，操作方便,17,安吉產(chǎn)品,HSG-301動態(tài)心電記錄器,HSG-301工作站,1.操作簡單：只需輕按記錄盒上一個按鈕，即可記錄下當(dāng)時的波形。2.LCD顯示屏可清楚看到記錄到的波形。3.電腦回放數(shù)據(jù)，可ST段分析,18,美敦力：便攜式心律遙測系統(tǒng)在國人中預(yù)實驗。僅僅一個貼片，帶藍(lán)牙發(fā)送。,正在測試。很容易改進(jìn)成遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng),19,一些特別產(chǎn)品,1.英國倫敦2006年9月4日報道，開發(fā)內(nèi)嵌不銹鋼細(xì)絲的新型“智能”襯衫，能夠記錄ECG，并通過配備的一臺小型信號發(fā)射機(jī)經(jīng)移動電話網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將其傳送至有關(guān)監(jiān)測中心。結(jié)果顯示其可靠性完全不亞于通常在醫(yī)院中所使用的心電圖儀。2.德國VITA公司：2001年推出一種特制手機(jī)，具備全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)，從而使心臟病患者一旦產(chǎn)生心臟突發(fā)事件，得到及時的救助。3.德國TMS公司：2003年開發(fā)SM-100型程心電檢測儀(37g)，懸掛在頸部。當(dāng)有癥狀時，按在胸部，即能記錄當(dāng)時ECG，以后通過電話將該心電信息發(fā)送到醫(yī)院心電信號接受中心，心電信號的滿意率為90%。4.中衛(wèi)萊康：把記錄盒中整合了無線通訊系統(tǒng)，可以無線電話實時電話聯(lián)系。,20,.國外應(yīng)用情況,21,美國臨床應(yīng)用,1.經(jīng)濟(jì)評估：Jenny等分析：用電話，比用Holter節(jié)?。ㄆ骄?03$）。2.分診研究：Peter等對202例少兒，比較電話和Holter。結(jié)論：二技術(shù)均有用。有癥狀者，宜用電話，無癥狀宜用Holter。3.運(yùn)作有效性研究：KouidiE等研究“電話對監(jiān)測慢性心臟病患者在公共場所鍛煉身體是否安全有效”。得91例280次事件，成功99.3%，結(jié)論：電話有效。4.方法學(xué)比較研究：SenatoreG等通過電話研究了“房顫患者在接受射頻消融術(shù)后無癥狀心房顫動的再發(fā)率”，并與標(biāo)準(zhǔn)ECG與Holter比較。共72例同時在術(shù)后30-120天每天或在有癥狀時做電話。結(jié)果：監(jiān)測了5，585條片段(77.5條/例)。有20例房顫復(fù)發(fā)(占27.8%)，而ECG和Holter僅記錄到10位患者復(fù)發(fā)(占13.9%)。10%完全無癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論：評估射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)ECG和Holter。5.疾病規(guī)律研究：KlemmHU等通過研究心房消融術(shù)后癥狀和潛在節(jié)律的相關(guān)性。80名術(shù)后患者，在6個月內(nèi)通過電話，記錄日志或有癥狀事件。共分析6，835條片段，20.5%為房顫，其中46.2%事件有癥狀。結(jié)論：評價房顫消融術(shù)的成功率不能以無癥狀來衡量，因為相當(dāng)多的心臟事件都表現(xiàn)為無癥狀。,22,歐洲的應(yīng)用,1.監(jiān)測技術(shù)評估：意大利Molinar等介紹“心臟遙測監(jiān)護(hù)中心”和700多個周圍診所，進(jìn)行106942例次心臟病人監(jiān)護(hù)信息分析。通過遙測心電監(jiān)護(hù)后，指導(dǎo)診所對病人進(jìn)行處理。其中61908例次是正常心電圖（57.88%），27947例次指導(dǎo)他們進(jìn)行藥物劑量調(diào)整(26.13%)，對11503例次患者，告訴他們應(yīng)到心臟科專家處進(jìn)一步診治(10.76%)，另有5584例次患者，勸告其需要住醫(yī)院(5.22%)。結(jié)論：心電遙測監(jiān)護(hù)對診所醫(yī)生非常有用。2.社區(qū)藥物療效觀察：德國沙利太醫(yī)院的Baumann教授在診所內(nèi)對40000個病人進(jìn)行研究，對急性心律失常的早期診斷，藥物應(yīng)用療效觀察和不良反應(yīng)的檢測有重要意義。3.家庭保?。阂陨惺鞘澜缟蠎?yīng)用電話傳送心電圖技術(shù)最為普及的國家。大多數(shù)家庭已配置了電話傳送心電圖裝置?？梢噪S時在家中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。成為家庭醫(yī)療保健的重要組成內(nèi)容。,23,日本的應(yīng)用,1.心臟康復(fù)和運(yùn)動俱樂部形式：1986年CardGuard株式會社：從事電話心電圖為主的心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備研究，研制生產(chǎn)CG-6016和CG-2100等型電話傳送心電圖儀。并在東京采用和組織心臟健康俱樂部方式，進(jìn)行電話傳送心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作。2.救護(hù)車應(yīng)用形式：橫濱市醫(yī)療急救隊使用12導(dǎo)聯(lián)電話心電圖，在救護(hù)車上對病人進(jìn)行實時的連續(xù)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)。在救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院前，醫(yī)院急診室已了解到將要送來急診病人的心電信息。為搶救病人贏得更多時間。3.教學(xué)科研臨床應(yīng)用研究基地：日本大學(xué)附屬板橋醫(yī)院建立電話傳送心電遠(yuǎn)程診療中心，近十年來對心臟病人和康復(fù)保健人群進(jìn)行院外心電監(jiān)護(hù)，已積累上萬例的心電信息資料。是由日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部小澤友紀(jì)雄教授領(lǐng)導(dǎo)的日本開展心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的科研，教學(xué)和臨床應(yīng)用的主要基地。,24,.國外應(yīng)用特點(diǎn),1.社區(qū)應(yīng)用:如德國，社區(qū)醫(yī)師對轄區(qū)內(nèi)的患者的心電監(jiān)測。輕病人，社區(qū)醫(yī)生處理，有急危重癥者轉(zhuǎn)送?？漆t(yī)院。也用于藥物療效和不良反應(yīng)的監(jiān)測.-與治療聯(lián)系緊密。2.方法學(xué)研究：如日本板橋醫(yī)院遠(yuǎn)程中心，等。3.統(tǒng)計應(yīng)用：意大利Molinar等介紹“心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心”和700多個周圍診所，進(jìn)行106942例次心臟病人監(jiān)護(hù)信息分析。其中有心臟病癥狀的有76498例次（占71.53%），非心臟癥狀者30444例次（28.47%）4.臨床分類作用：以色列的Hadassah大學(xué)醫(yī)院在CCU中設(shè)有TTECG的受診中心，1997年根據(jù)同一醫(yī)院的MerrynS.Gotsman教授認(rèn)為該系統(tǒng)的應(yīng)用減少了過度使用救護(hù)車來院就診的人數(shù)，節(jié)省了醫(yī)藥費(fèi)用，減少了浪費(fèi).5.民企承辦：Natali-PrivateSerriceProvider的組織，為患有心血管疾病患者的家中設(shè)置便攜式12導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)，1996年的Natali受信中心接受的95545件心電圖中，出動救護(hù)車的占14%，其中4%在自家處理即可，需送醫(yī)院的占全部的10%。據(jù)最近的情報（IsraelExperience2000）顯示送往醫(yī)院的減少到8%.,25,.中國的發(fā)展和應(yīng)用,1.80s初90s初：設(shè)備進(jìn)口；應(yīng)用局限(大城市、保健干部),少于幾百人。2.90s中00s中，有線電話傳輸：已研制出自己的設(shè)備；普及部分省市，近百萬人次；取得比較重要的科研資料和臨床使用研究報告。-這個階段廣東省人民醫(yī)院也和MSD公司合作在康復(fù)病區(qū)做，不是很成功。3.3.00s中00s末，進(jìn)入無線手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)：監(jiān)護(hù)對象從大醫(yī)院應(yīng)用，擴(kuò)展到社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；心臟監(jiān)護(hù)的醫(yī)療行為從干部保健深入到百姓家庭和個人的院前院后預(yù)防、治療監(jiān)測。4.10s-現(xiàn)在：技術(shù)呈現(xiàn)交互式發(fā)展，運(yùn)作模式也開始多樣化：傳輸由片段傳輸向全息及長程傳輸轉(zhuǎn)變，傳輸手段呈現(xiàn)無線+互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，數(shù)字心電圖機(jī)及心電網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的發(fā)展，使遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的定義的范圍明顯擴(kuò)大。遠(yuǎn)程中心運(yùn)作模式有一定突破(廠家+監(jiān)測中心+工作站)。,26,.列舉清單1,1.中國在1979年于上海瑞金醫(yī)院首先開展電話心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，至今已有近千所醫(yī)院開展過電話心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，取得數(shù)十萬例的臨床經(jīng)驗，搶救了一大批的危重心臟病人，也正在逐步開展保健預(yù)防性心臟監(jiān)護(hù)。2.1993年我國自主研制成功電話心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)裝置。1993年河北省政府機(jī)關(guān)門診部趙登順先生，開發(fā)成功12導(dǎo)聯(lián)電話傳送心電圖，并通過河北省科學(xué)技術(shù)委員會的技術(shù)成果鑒定。同年廣東珠海市中立電子工程公司也研制成功電話傳送心電圖產(chǎn)品（主要為YJW-1000型）。一次傳輸5條圖。,27,.列舉清單2,3.1995年，中國珠海亞洲仿真（華誠）公司開發(fā)出心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系列產(chǎn)品，稱為“生命卡”;4.1997年中國遼寧省沈陽市威靈醫(yī)用電子公司等聯(lián)合研制成功HN-3型電話心電監(jiān)護(hù)儀;5.2001年中國河北省邢臺市儀表研究所研制成功UTW-型電話心電遙測儀;6。2004年中國西安電子科技大學(xué)研制成功ZQ-2000型電話輸出心電圖監(jiān)護(hù)儀;7.2004年上海市閔行區(qū)科委開發(fā)SXC5-98型數(shù)字式心電遠(yuǎn)程傳輸裝置.8.近年來幾個大的監(jiān)測中心相繼建設(shè)。如：,28,三、應(yīng)用探討,29,、探討前要了解,30,1、國內(nèi)的現(xiàn)狀,1.國內(nèi)似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在世界的前面；2.國內(nèi)的廠家、心電工作者也對特別熱心。3.開發(fā)的系統(tǒng)很多、看起來很繁榮；但主要目的并不清晰、明確；按現(xiàn)有醫(yī)院流程運(yùn)作有許多困難。4.實際運(yùn)用一直都不理想。-為什么？5.存在明顯的短板：現(xiàn)在的主要目的不是放在為診斷目的提供線索的基礎(chǔ)上；而是放在了已有嚴(yán)重疾病的心電事件尋找、為處理事件提供實時搶救依據(jù)，而搶救在遠(yuǎn)程的情況下，無論在組織結(jié)構(gòu)、流程上都不能滿足要求。,31,2、地域限制,1.在一個遠(yuǎn)程的狀況下，被監(jiān)測者可能失去控制能力，而監(jiān)測人員也無法控制局面。-無法實現(xiàn)實時救助。2.整個環(huán)節(jié)中，最后的救助體系和救助流程仍然沒有建立。行業(yè)上、法律上的定位依然不夠清晰。3.把更多的資源放在公共救助體系(消防、社會等復(fù)蘇培訓(xùn))的做法可能更值得推薦。,32,3、法律限制,1.前面已經(jīng)講過：監(jiān)測包含著監(jiān)護(hù)和治療的意義。2.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測是否違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的地域范圍？3.心電專業(yè)人員從事遠(yuǎn)程心電監(jiān)測是否超越治療權(quán)限？,33,4、成本限制,1.現(xiàn)在的一套系統(tǒng)少側(cè)30-50萬，多側(cè)上百萬。2.很多遠(yuǎn)程心電監(jiān)測最初都是為干部保健部門使用，這是不考慮成本的。3.如果全程無線傳輸?shù)腍olter(技術(shù)上已經(jīng)沒有問題)?，F(xiàn)在的信息量有30-50M，無線傳輸?shù)某杀痉浅８摺?.人力成本很高?，F(xiàn)養(yǎng)一個人至少20萬/年。一個監(jiān)測站點(diǎn)至少3個人。5.如果沒有政府的投入，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的收入不足以維持運(yùn)作。,34,、遠(yuǎn)程心電(監(jiān)測)的基本模式,35,1.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測：治療范疇，實時性要求很強(qiáng)。嚴(yán)格意義講心電圖室的權(quán)限也是有疑問的！只適用極小的范圍：”遙測”還可；距離稍遠(yuǎn)，跟進(jìn)處理就很難到位。即使在一個單位內(nèi)，如分院，這種模式運(yùn)作也很困難。在治療模式下，遠(yuǎn)程實時，本身就是一對難以調(diào)和矛盾。2.遠(yuǎn)程心電會診：發(fā)生在2個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。會診方只提供診斷的參考意見。適用范圍、距離遠(yuǎn)近沒關(guān)系；只要單位之間規(guī)定的流程協(xié)調(diào)好就行。問題：是否要啟動會診流程？,廣義的遠(yuǎn)程心電模式：監(jiān)測、會診、診斷3種模式,36,廣義的遠(yuǎn)程心電模式：監(jiān)測、診斷、會診3種模式,3.遠(yuǎn)程常規(guī)ECG診斷：診斷范疇，有一定的實時性要求(衛(wèi)生部要求30min內(nèi)完成)；主要適用較小范圍，最好社區(qū)服務(wù)中心與受中心行政管轄的各個站點(diǎn)之間。因有實時要求。如距離太遠(yuǎn)、或結(jié)構(gòu)太松散(信息采集難度大一些)比較適應(yīng)會診模式。4.遠(yuǎn)程動態(tài)ECG診斷：診斷范疇，沒有明顯的實時性要求。既適用于短距離，也適用于長距離；可以是診斷模式，也可以是會診模式。這種模式受到的限制最少。,37,、現(xiàn)有的遠(yuǎn)程心電單位及模式,38,1a、某醫(yī)大附院,1.采用的是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測模式；2.政府出面部分投入作為一個老干部保健項目；3.曾有個案，通過遠(yuǎn)程診斷，處理很及時，受到政府宣傳和鼓勵。4.現(xiàn)病源不多，實際運(yùn)作成本還是比較高。,39,1b、依附某著名醫(yī)院的全國性中心,1.采用遠(yuǎn)程心電監(jiān)測模式；2.有一個服務(wù)器管理的全國性的診斷中心；3.下面的工作站，可以獨(dú)立開展工作(信息是相通的)，也可以作為一個心電信號采集站；4.采納的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：心電監(jiān)測電話傳輸(含電池、電極費(fèi)用)。5.病人不舒服，按一根按鈕，前后30秒的信號就記錄了；再按一下按鈕，信號通過移動通訊傳輸至服務(wù)器。-我們準(zhǔn)備加入這個系統(tǒng)。1.我在申請項目時，曾因名稱問題被醫(yī)院否決了，但還是準(zhǔn)備用科研經(jīng)費(fèi)開展起來；2.但我的病人選擇、主要目的、運(yùn)作模式、收費(fèi)考慮等會按我自己的想法做。不會照搬現(xiàn)有的。,40,2、北方某縣醫(yī)院,1.采用遠(yuǎn)程Holter診斷模式；2.政府也有牽頭；3.縣醫(yī)院有一個診斷中心，負(fù)責(zé)下面鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采集傳輸?shù)腍olter資料，現(xiàn)在每天可以有約20例檢查；4.估計能夠盈利；某地醫(yī)師協(xié)會也采取此種模式。,41,3、某市一個區(qū),1.采用遠(yuǎn)程常規(guī)ECG診斷模式：2.區(qū)政府出面組織，作為基層醫(yī)院建設(shè)項目；3.區(qū)醫(yī)院有一個診斷中心，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)20+基層醫(yī)院(行政上不隸屬)的心電圖采集點(diǎn)傳輸?shù)某Ｒ?guī)ECG進(jìn)行診斷，并發(fā)回報告。4.病例多時，一天也有近百份ECG；5.區(qū)醫(yī)院每發(fā)一份ECG報告，區(qū)政府補(bǔ)助10元；6.診斷中心23人，估計能維持運(yùn)作。,42,運(yùn)作情況,1.多數(shù)都是政府主導(dǎo)和推動產(chǎn)生；2.運(yùn)作盈利情況多數(shù)不樂觀；3.有些定位還不清