,患者32歲，女，接觸性出血2年，查體:貧血貌，子宮頸中度糜爛，肥大，觸之出血，宮頸管增粗，子宮體正常大小，附件區(qū)未觸及包塊,應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？可能的診斷是什么？,1,王某，女，48歲，月經(jīng)量增多3年，尿頻2年，盡4個月內(nèi)自覺乏力，查血常規(guī)示HGB83g/L，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮如孕3個月大小，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬,還應(yīng)進(jìn)行哪項檢查？可能的診斷？治療方案？,2,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,GestationalTrophoblasticDisease,3,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）：侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,4,葡萄胎,5,病因不清,1.種族/環(huán)境：亞洲、拉丁美洲國家發(fā)生率高2.營養(yǎng)不良：葉酸缺乏、飲食中缺乏維生素A3.年齡：大于35歲和40歲，小于20歲高發(fā)4.內(nèi)分泌失調(diào)：卵巢功能衰退、雌激素低；5.孕卵缺損：精子、卵子異常；,6,7,PathogenesisofHydatidiformMole,46,XX46,XY,69,XXY69,XYY,8,鏡下：絨毛體積增大，輪廓規(guī)則滋養(yǎng)細(xì)胞增生間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失,完全性葡萄胎,9,PartialMole,部分絨毛變?yōu)樗菘梢娕咛セ蛱航M織胎兒多死亡,10,部分性葡萄胎,鏡下：絨毛大小不等，輪廓不規(guī)則部分間質(zhì)水腫滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度輕間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管或有核紅細(xì)胞，還可見胚胎或胎兒,11,葡萄胎臨床表現(xiàn),癥狀：停經(jīng)后陰道出血子宮異常增大、變軟妊娠劇吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲亢癥狀：約7%出現(xiàn)輕度甲亢表現(xiàn),12,葡萄胎輔助檢查,血清hCG測定：*主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常妊娠70-80天達(dá)高峰，中位數(shù)40歲；(2)子宮明顯停經(jīng)月份；(3)hCG105mIU/ml;(4)葡萄胎以小水泡為主；(5)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生，特別是第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞；(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降緩慢/持續(xù)不降，或始終處于高值；(7)對難以隨診的患者，也可考慮預(yù)防性化療化療方案5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療。也可雙藥化療。,16,葡萄胎處理,子宮切除不為常規(guī)處理不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移年齡大、無生育要求,17,葡萄胎隨訪,目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期2年。內(nèi)容：癥狀:月經(jīng)恢復(fù)否，有無不規(guī)則陰道出血，有無咳血等。2.婦科檢查:子宮和卵巢大小，有無陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。3.血hCG測定：清宮術(shù)后每周測定，連續(xù)3次正常后每月1次，半年后每半年1次，共2年,18,葡萄胎隨訪,4.B超檢查:每3-6個月1次5.術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。以男用避孕套為宜。*最好不用宮內(nèi)節(jié)育器。*如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察，可獲得圓滿結(jié)局。,19,侵蝕性葡萄胎、絨癌,侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位(肺、陰道,腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少見)絨癌可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠或異位妊娠,20,21,侵蝕性葡萄胎(invasivemole),鏡下形態(tài)與葡萄胎相似，（1）有絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似轉(zhuǎn)移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，但也有時與原發(fā)灶不一致，如原發(fā)灶為侵葡，而轉(zhuǎn)移灶為絨癌，,22,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）解剖學(xué)分期（FIGO，2000）,期病變局限于子宮期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移,23,24,25,26,27,絨毛膜上皮癌(choriocarcinoma),來源：與妊娠相關(guān)葡萄胎、流產(chǎn)足月妊娠+異位妊娠注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別。鏡下病理：（1）無絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,28,葡萄胎后GTN診斷,血hCG測定，符合任何一項：*葡萄胎排空后四次測定HCG呈平臺（10%），至少維持3周；*葡萄胎排空后三次測定HCG上升（10%），至少維持2周；*葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常6月；*組織學(xué)診斷。除外妊娠殘留、再次妊娠。,29,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,不規(guī)則陰道出血：*臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后不規(guī)則陰道出血；*或短暫閉經(jīng)后出血發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位癥狀*咳嗽：肺轉(zhuǎn)移*腦轉(zhuǎn)移：視力模糊、一過性失明、失語或頭痛,30,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,影像學(xué)診斷：X線檢查：肺部小結(jié)節(jié)，棉球狀，團(tuán)塊CT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶；超聲檢查：子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻；組織學(xué)診斷：子宮肌層或?qū)m外見到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為GTN，有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。,31,GTN改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（低危6分、高危7分）,評分0124年齡8先前失敗化療-單藥聯(lián)合化療,32,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）治療原則,化療為主,手術(shù)、放療為輔是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤,33,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）化療,治療原則：聯(lián)合化療、結(jié)合放療/或手術(shù)低危：單一藥物化療MTX、5Fu、Act-D高危：EMA-CO、5Fu為主聯(lián)合化療停止化療指征：癥狀體征消失、肺轉(zhuǎn)移灶消失、HCG/w，連續(xù)3次（-）后再鞏固2-3療程,34,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）的治療手術(shù)、放療,手術(shù)（化療后）：指證：大病灶、耐藥病灶、病灶穿孔者手術(shù)范圍：全子宮切除，生育年齡保留卵巢轉(zhuǎn)移孤立耐藥病灶：局部切除放療：應(yīng)用少，主要應(yīng)用于肝、腦轉(zhuǎn)移、肺部耐藥病灶。耐藥復(fù)發(fā)者：化療,35,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT),PSTT是宮內(nèi)妊娠后，起源于胎盤種植部位，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮內(nèi)膜和(或)宮頸管內(nèi)膜上的增生性病變；臨床罕見，一般不發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移；,36,臨床表現(xiàn),癥狀：停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大生育年齡多見可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、葡萄胎,37,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)病理,大體：*腫瘤可突向?qū)m腔呈息肉狀或分葉結(jié)節(jié)狀；*有些以浸潤性生長為主，可深達(dá)漿膜層，*腫瘤浸潤大多為局限性。鏡下：*由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)；*偶可見核分裂象。,38,2019/12/12,39,治療,手術(shù)是首選治療方法對化療敏感性不如絨癌,40,子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis),41,生理情況,具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))被覆于子宮腔表面,42,病理情況,具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮肌層子宮腺肌病出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層及肌層以外的部位子宮內(nèi)膜異位癥,43,子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）,育齡婦女最常見的疾病之一。臨床表現(xiàn)多樣。組織學(xué)上良性，但有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為?？梢饛V泛、嚴(yán)重粘連。其生長高度依賴雌激素。,44,好發(fā)因素,生育少生育晚絕經(jīng)后激素替代,45,病因,尚未完全闡明主要學(xué)說子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說,46,子宮內(nèi)膜種植學(xué)說,經(jīng)血逆流輸卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜生長和蔓延盆腔T先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術(shù)后腹壁切口T分娩后會陰切口出現(xiàn)T,47,淋巴及靜脈播散學(xué)說,盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉,48,體腔上皮化生學(xué)說,經(jīng)血、慢性炎癥、持續(xù)卵巢激素刺激體腔上皮分化的組織子宮內(nèi)膜樣組織無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù),49,誘導(dǎo)學(xué)說,體腔上皮化生學(xué)說的延伸。內(nèi)源性生化因子誘導(dǎo)未分化的腹膜細(xì)胞內(nèi)膜組織,50,病理,基本病理變化異位內(nèi)膜卵巢激素的變化周期性出血周圍纖維組織增生和粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，,51,病理,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥微小病變型：表淺微小病灶典型病變型：囊腫型卵巢巧克力囊腫腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的紫藍(lán)色或褐色異位結(jié)節(jié)。無色素沉著型：早期病變，呈紅色火焰狀、息肉樣、白色透明、卵巢周圍炎、黃棕色腹膜,52,病理,宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段是好發(fā)部位早期:紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失,53,病理,宮頸：淺表：暗紅色或藍(lán)紫色顆粒易被誤診為宮頸腺囊腫深部病灶：宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。,54,病理,輸卵管：漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)輸卵管粘連，甚至扭曲管腔多通暢。,55,鏡下檢查,異位灶組織內(nèi)：子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血。臨床癥狀典型，組織病理特征少少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)也可診斷,56,(-DHoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&NovaksGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1150.),卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：微小病變型,57,(-DHoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&NovaksGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1149.),58,(-DHoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&NovaksGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1149.),59,臨床表現(xiàn),1、痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛繼發(fā)性痛經(jīng)、漸進(jìn)性加重是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀多位于下腹部及腰骶部經(jīng)期第一日最重程度與病灶大小不一定成正比,60,臨床表現(xiàn),2、月經(jīng)失調(diào)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血與卵巢無排卵、黃體功能不足合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān),61,臨床表現(xiàn),3、不孕盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱黃體期功能不足排卵障礙自身免疫反應(yīng),62,臨床表現(xiàn),4、性交痛多見于直腸子宮陷凹有病灶或子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前更為明顯。5、其他特殊癥狀腹痛、腹瀉或便秘尿痛和尿頻突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹、,63,臨床表現(xiàn),體征（SIGN）子宮多后傾固定痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位囊性偏實(shí)不活動包塊紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊,64,診斷,育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查CA125值測定抗子宮內(nèi)膜抗體陽性（為異位癥標(biāo)志抗體）腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法,65,鑒別診斷,卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速腹痛、腹脹為持續(xù)性腹水B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多盆腔炎性包塊：急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史疼痛不僅限于經(jīng)期子宮腺肌病,66,預(yù)防,防止經(jīng)血逆流避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位藥物避孕,67,治療,治療原則期待療法癥狀輕微者藥物治療有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者無卵巢囊腫形成手術(shù)治療有生育要求病變較重者保守手術(shù)無生育要求患者半保守手術(shù)或根治性手術(shù),68,治療,一、期待療法適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者每數(shù)月隨訪一次對癥治療腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍(lán)液通液試驗(yàn),69,藥物治療,短效避孕藥(假孕療法)直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮類似妊娠的人工閉經(jīng)高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放高孕激素性閉經(jīng)內(nèi)膜蛻膜化,70,藥物治療,假絕經(jīng)療法達(dá)那唑(danazo1)有肝功能損害者不宜服用抑制FSH/LH卵巢性激素分泌減少，增加雌孕激素代謝直接與子宮內(nèi)膜雌孕激素受體結(jié)合孕三烯酮(gestrinone)抗孕激素、中度抗雌激素、抗性腺抑制FSH/LH雌激素水平下降,71,藥物治療,藥物性卵巢切除促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)抑制垂體促性腺激素分泌卵巢激素水平下降閉經(jīng),72,治療,手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)年輕、有生育要求、藥物治療無效保留卵巢功能手術(shù)年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者根治性手術(shù)于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者,73,治療,藥物與手術(shù)聯(lián)合治療先用藥物治療3-6個月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。術(shù)后亦可藥物治療6個月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化