心房顫動伴長間歇,1,1.房顫合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）2.房顫與病竇綜合征（快一慢與慢一快綜合征）,主要內(nèi)容,2,生理性二度AVB與長RR間期控制心室率需要的二度AVB高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題,1、房顫合并房室阻滯,3,1-1生理性二度房室阻滯與長RR間期,房率過快均有生理二度（350-600bpm）,隱匿傳導(dǎo)室率不整、長RR間期,迷走影響延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進隱匿傳導(dǎo),有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB,4,5,1-2控制室率需要的二度AVB,控制心室率：靜息（60-80）、日常活動（90-115）產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角度：作用相同，無需鑒別,6,7,A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm,8,1-3需要警惕和治療的高度和三度AVB,診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點供參考平均心室率心搏總數(shù)50%心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）,9,伴黑蒙、暈厥依情給以藥物或起搏洋地黃等藥物停藥并相應(yīng)處理睡眠時記錄到結(jié)合臨床癥狀、活動時心率和平,出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策,置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。,1-3需要警惕和治療的高度和三度AVB,均心室率綜合分析,對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，,不宜苛求。,10,11,12,13,14,1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題長RR間期分析（原因、注意）勻齊長RR間期（原因、鑒別）,15,（1）長RR間期分析在房顫中出現(xiàn)與房室傳導(dǎo)有關(guān)房顫終止出現(xiàn)與竇房結(jié)有關(guān)原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響）病理二度高度AVB注意：前二者鑒別困難（作用相同、無需鑒別）警惕高度AVB（結(jié)合平均室率、臨床癥狀）平均室率60，RR2s（報告中加以注明）,1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題,房顫中長RR間期：,16,（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析,在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8）高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯（見圖9）一過性轉(zhuǎn)為竇性心律（見圖10）三者鑒別見表1,1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題,17,表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析,18,19,20,21,2、房顫與病竇綜合征,22,2-1房顫對竇房結(jié)功能的影響,持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)2年可高達2003年法國學(xué)者Hocini等報道20例陣發(fā)房顫終止后出現(xiàn)310s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏,慢性房顫：,陣發(fā)房顫：,房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié),55%,稱為快慢綜合征,23,陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)3s竇性停搏患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀對抗心律失常藥物敏感（低劑量竇緩或停搏加重）消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。,(1)臨床特點：,2-2陣發(fā)房顫伴快慢綜合征,24,（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn),Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作竇律時常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時平時無竇?；蚋]房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常（運動后竇率達100bpm以上）,2-2陣發(fā)房顫伴快慢綜合征,25,26,（3）機制：可能與下列因素有關(guān),Af快速房率乙酰膽堿釋放、蓄積竇房結(jié)細(xì)胞K+外流舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度自律性Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率竇房結(jié)供血自律性,近年動物實驗證實：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時可影響竇房結(jié)功能，即同時引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快慢綜合征的電生理機制。,2-2陣發(fā)房顫伴快慢綜合征,27,2-3“快慢綜合征”與“慢快綜合征”,是病