營養(yǎng)與骨質(zhì)疏松癥,1,骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)退變、骨礦成分及骨基質(zhì)等比例不斷減少、骨質(zhì)變薄、骨小梁數(shù)量減少，伴有骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,2,前言,骨質(zhì)疏松癥是一個世界范圍的、越來越嚴(yán)重的健康問題。骨質(zhì)疏松癥目前危害著全球大約三分之一歲以上的女性和五分之一歲以上的男性,3,由于我國人口眾多，而且老年人群急劇增加，因此骨質(zhì)疏松也出現(xiàn)增加趨勢，目前患者已超過9000萬。國際學(xué)者們預(yù)言，到2050年骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病率以亞洲國家增長占首位，尤其多見于中國。骨質(zhì)疏松的防治已成為眾所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。,4,從1997年開始，WHO定每年10月20日作為“世界骨質(zhì)疏松日”。,5,骨質(zhì)疏松癥的分類及分型,骨質(zhì)疏松癥可分為三大類：第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,6,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松,型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松特點(diǎn)：高轉(zhuǎn)換型，骨吸收與骨形成均很活躍，但以骨吸收為主發(fā)生于婦女絕經(jīng)后1520年內(nèi)骨丟失主要在松質(zhì)骨,7,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松,型老年性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)：低轉(zhuǎn)換型，骨吸收與骨形成均不活躍，但仍以骨吸收為主常見于70歲以上男性和60歲以上女性松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨均有骨丟失,8,型:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡多在5070歲，疏松的部位主要為松質(zhì)骨，男女比例為16。,型:老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡多大于70歲，疏松的部位主要在松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，男女比例為12。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,9,2、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,它是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥?？捎啥喾N因素引起：內(nèi)分泌失調(diào)如庫興氏病、阿狄森?。粻I養(yǎng)缺乏如維生素C缺乏(壞血病)、維生素D缺乏(佝僂病或骨軟化病)；維生素D、A過剩。,10,3、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,多見于814歲的青少年或成人。多有遺傳史，女性多于男性。婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥，也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松。,11,骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,（一）骨重建失衡健康人：在破骨細(xì)胞作用下吸收舊骨，在成骨細(xì)胞作用下合成新骨，通過舊骨吸收和新骨形成活動保證了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的一個穩(wěn)定過程，骨質(zhì)凈量無改變；骨質(zhì)疏松者：骨吸收和形成過程發(fā)生障礙：骨吸收明顯增加，而骨形成正常或輕度增加；骨吸收正?；蜉p度增加，而骨形成明顯降低骨吸收骨形成，發(fā)生骨質(zhì)疏松,12,骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,（二）內(nèi)分泌激素的作用1、甲狀旁腺激素（PTH）：促使骨鈣釋放和腎小管對鈣的吸收減少骨質(zhì)；2、降鈣素（CT）：由由甲狀腺C細(xì)胞分泌，直接作用于破骨細(xì)胞，抑制其活性，減弱溶骨過程，增強(qiáng)成骨過程增加骨質(zhì)；3、1,25-(OH)2-D3：主要作用是刺激成骨細(xì)胞，增加骨質(zhì)形成；但在高濃度時又會增加破骨細(xì)胞活性4、雌激素：缺乏時會造成骨丟失增加。,13,型（絕經(jīng)后）,1,25(OH)2D3,腸吸收腎鈣重吸收,骨消溶作用(破骨細(xì)胞活性)骨吸收同時骨形成也但是吸收形成,降鈣素(CT)分泌(基礎(chǔ)值及儲備功能均),絕經(jīng)(手術(shù)或自然絕經(jīng)),肌力神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào),易跌倒骨折,*血鈣,礦化,低骨量,骨軟化,骨質(zhì)疏松,骨折,抑制破骨C能力,雌激素活性,對PTH敏感性,14,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理（二）型OP,腎臟*老化及腎功能減退,因增齡,*使骨的形成,維生素D受體數(shù)目1羥化酶,*1,25(OH)2D3,肌肉力量及順應(yīng)性神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào),*血鈣,礦化,*繼發(fā)性PTH,低骨量,骨軟化,骨折,易跌倒,日曬不足食物攝取不足,骨質(zhì)疏松,血睪酮水平CT基質(zhì)及CT儲備功能,腸及腎吸收鈣,胃、腸內(nèi)主動性鈣運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,15,骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,（三）影響骨量的因素1、骨峰量：骨量的最高水平，骨峰量越低或出現(xiàn)骨峰值的年齡越早，發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性越大。青春期是骨量發(fā)育的關(guān)鍵期，在這個階段若骨形成不足可降低骨峰量。骨峰量主要受遺傳的影響，同時還與飲食、性別、生活方式、慢性疾病等因素有關(guān)。2、骨丟失速率：受許多因素的影響,16,1、骨量上升期2、骨代謝平衡期3、骨量減少期,17,骨質(zhì)疏松癥的病因和影響因素,1、遺傳因素多個基因與骨密度有關(guān)：維生素D受體基因、雌激素受體基因等骨骼生長發(fā)育達(dá)到峰值階段，遺傳起主要作用隨年齡增加，骨丟失速度和骨質(zhì)疏松的發(fā)生受環(huán)境因素影響加大，遺傳因素作用減弱白種人黃種人黑人,18,2、營養(yǎng)失衡：低鈣、低蛋白、高蛋白、過多咖啡、碳酸飲料、食鹽、過量飲酒等3、運(yùn)動和負(fù)荷：可引起骨形態(tài)和骨結(jié)構(gòu)的改變局部重力的直接作用和肌肉收縮的間接作用，對成骨細(xì)胞活性產(chǎn)生刺激長期臥床、骨折后局部石膏固定都會引起骨量丟失和廢用性骨質(zhì)疏松,19,NASA的一周地面廢用實(shí)驗(yàn),一周臥床實(shí)驗(yàn)。腿部肌肉減小約5。,神經(jīng)系統(tǒng)無法使人體平衡,腿部肌力無法正常行走,20,NASA的空中實(shí)驗(yàn),12周空中飛行。腿部肌肉減小約1/3。,骨總量減小約15。代謝率減小1/4以上。,神經(jīng)系統(tǒng)的平衡性大副度下降,腿部肌力無法支撐正常運(yùn)動,21,CCCP太空七個月實(shí)驗(yàn),七個月空中飛行。腿部肌肉減小約2/3。,骨總量減小約30。代謝率減小1/3以上。,神經(jīng)系統(tǒng)無法使人體站立,腿部肌力無法支撐體重,22,4、疾病因素：如骨關(guān)節(jié)疾病5、不良嗜好：抽煙、喝酒等煙草中的尼古丁使人體利用鈣的能力降低婦女吸煙使肝臟滅活雌激素加快，雌激素水平降低，骨質(zhì)丟失快酒精對骨細(xì)胞有直接毒害作用酗酒者食物攝入減少，鈣和維生素D吸收也異常,23,6、內(nèi)分泌因素（1）雌激素：維持成骨細(xì)胞的正常功能，減弱破骨細(xì)胞的活性婦女絕經(jīng)E分泌減少骨對PTH敏感性增加，加強(qiáng)骨吸收骨吸收超過骨形成骨量丟失，引起骨質(zhì)疏松（2）甲狀旁腺激素：維持血鈣水平，使鈣從骨骼動員增加,24,7、年齡40歲以后成骨細(xì)胞不如以前活躍，骨量逐漸減少調(diào)節(jié)鈣的激素隨年齡變化（性激素）鈣的攝入量和吸收率低腎臟合成活性維生素D減少,25,人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高,26,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率（NOF調(diào)查結(jié)果）,60到70歲的婦女發(fā)病率為1/380歲或80歲以上的婦女發(fā)病率為2/350歲以上的婦女中約20-25%有一次或一次以上的椎體骨折2,1.AmJMed1991;90:107-102.MeltonLJ3rdetal.Spine1997;22:2S-11S,27,60歲以上1.32億,中國占世界老人人口的四分之一,總?cè)丝?2.69億,2000年國家人口普查,28,WHO:theWorldHealthReport1998,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升,生活質(zhì)量下降,29,臨床表現(xiàn),1、骨痛最常見的癥狀當(dāng)骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛以腰背痛最多見，最初為安靜狀態(tài)轉(zhuǎn)為開始活動時出現(xiàn)，早晨起床時最明顯以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)痛其他還有慢性周身關(guān)節(jié)痛,30,2、身長縮短、駝背椎體骨量丟失明顯，結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致椎體變形，以第11、12胸椎及第3腰椎椎體前部壓縮，后部未壓縮使脊椎前傾，背曲加重，形成駝背嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可使脊椎縮短1015cm，因而身長縮短,31,32,骨質(zhì)疏松的演變過程,75歲以上駝背有髖部骨折危險(xiǎn),55歲以上絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險(xiǎn)性更高,50歲絕經(jīng)期有血管收縮癥狀,33,3、呼吸系統(tǒng)障礙嚴(yán)重骨質(zhì)疏松出現(xiàn)彎腰駝背后，因胸廓畸形使肺臟受壓，出現(xiàn)胸悶、氣短、肺活量減小,34,4、骨折老年人骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者及其家庭和全社會造成極大危害骨骼變脆，可因輕微的動作如咳嗽、打噴嚏、開窗等稍用力情況下發(fā)生髖部骨折危害最大，50%會致殘，病死率達(dá)10%20%。,35,骨質(zhì)疏松癥,峰值骨量,骨丟失率,骨量,骨的結(jié)構(gòu),有機(jī)基質(zhì),骨的礦化,微小損傷,骨折危險(xiǎn),骨質(zhì)量,骨強(qiáng)度,骨量丟失達(dá)20%以上,36,骨質(zhì)疏松的診斷,1、骨密度檢測骨量是指單位面積或長度骨組織內(nèi)骨礦鹽的含量，用g/cm2或g/cm表示，前者稱骨礦密度（BMD）,后者稱骨礦含量（BMC）。目前，對骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測有價值的骨量檢測方法主要有單光子吸收法（SPA）、雙能X線吸收法(DXA)、定量骨超聲技術(shù)(QUS)和定量CT。,37,（1）單光子吸收法：應(yīng)用較多的部位是橈骨遠(yuǎn)端1/3處的測量。精度高，輻射量低，攜帶和操作方便，適用于人群普查。但此方法不能區(qū)分皮質(zhì)骨和小梁骨，不能測量髖骨和脊椎的骨礦含量，只適用于軟組織較少的部位。（2）雙能X線吸收法：采用能產(chǎn)生兩種能量的X線對同一部位進(jìn)行掃描，由于高低兩種能量在骨和軟組織中的衰減值不同通過計(jì)算機(jī)處理，在去除軟組織的干擾后，得出骨密度值。具有精確度高，輻射量低，可成像的優(yōu)點(diǎn)，主要用于腰椎和股骨近端松質(zhì)骨的檢測，作為骨質(zhì)疏松癥檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。,38,（3）定量骨超聲技術(shù)：根據(jù)超聲波在骨組織中傳導(dǎo)時受骨量的影響這一原理，通過檢測超聲波在組織中傳導(dǎo)速度的變化的振幅衰減，可以反映骨量的多少，包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨。具有無輻射，精確度和靈敏度高，操作方便等優(yōu)點(diǎn)，近兩年10年來發(fā)展迅速，應(yīng)用前景良好。,39,（4）定量CT：能測定椎體內(nèi)小梁骨骨量，冪大的優(yōu)點(diǎn)是能區(qū)分骨松質(zhì)和骨密質(zhì)，可發(fā)現(xiàn)髖部和腰椎很小的(12)骨密度改變；缺點(diǎn)是放射性強(qiáng)，精確性和重復(fù)性低，費(fèi)用高，因而應(yīng)用受到限制，主要用于科研。,40,2、X線檢查：只能定性、不能定量3、骨活檢：,41,4、生化檢查,1、反映骨吸收的指標(biāo)：空腹尿鈣測定：骨質(zhì)疏松患者骨吸收增加或骨形成減少均可出現(xiàn)空腹尿鈣增加；尿羥脯氨酸肌酐：此比值升高說明骨吸收率增加，是反映骨更新的指標(biāo)；血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸醮：主要由破骨細(xì)胞釋放，是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo)。2、反映骨形成的指標(biāo)：堿性堿酸酶(AKP)：是反映骨代謝指標(biāo)；骨鈣素(BGP)：是骨骼中含量最高的非膠原蛋白，由成骨細(xì)胞分泌，受1，25-(OH)2D3調(diào)節(jié)，通過BGP的測定可以了解成骨細(xì)胞的動態(tài)，是骨更新的敏感指標(biāo)。,42,骨質(zhì)疏松的防治,藥物治療營養(yǎng)防治運(yùn)動防治,43,骨質(zhì)疏松的防治藥物治療,（一）骨吸收抑制劑1、雌激素：是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物，一般在絕經(jīng)后58年療效最明顯，此法稱為激素替代療法（hormonereplacementtherapy，HRT)，HRT能夠提高椎體骨密度,降低椎體骨折發(fā)生率。HRT的副作用：心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)性增加；絕經(jīng)后陰道出血，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增加以及深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率增加，目前通常的做法是雌激素與孕激素聯(lián)合用藥，以降低其用量，減少副作用。,44,骨吸收抑制劑,2、降鈣素(calcitonin，CT)：緩解骨質(zhì)疏松性骨痛效果最為顯著的藥物之一。可以降低破骨細(xì)胞的數(shù)目和功能，延緩破骨細(xì)胞發(fā)育成熟，對成骨細(xì)胞有一定的刺激作用。CT具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，對于伴有骨痛的骨質(zhì)疏松癥患者效果更佳。,45,骨吸收抑制劑,3、二膦酸鹽：二膦酸鹽是人工合成的高度親骨礦焦磷酸鹽類似物，主要作用是抑制破骨細(xì)胞的骨吸收，對高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松尤為適用。至今已有三代產(chǎn)品：第一代產(chǎn)品是羥乙基二膦酸鹽，作用較弱且抑制骨礦化，胃腸道副作用大；第二代產(chǎn)品有骨膦等；第三代產(chǎn)品有阿侖膦酸鹽（福善美）。目前阿侖膦酸鹽最常用，可促進(jìn)鈣平衡，抑制骨吸收和增加骨礦含量等。,46,骨吸收抑制劑,4、活性維生素D：維生素是體內(nèi)鈣調(diào)節(jié)的主要激素,它可促進(jìn)腸鈣吸收和尿鈣重吸收,小劑量時能促進(jìn)骨礦化,大劑量時將促進(jìn)骨吸收。長期以來,使用維生素治療骨質(zhì)疏松時一般都加用足夠的鈣劑,這一方法被認(rèn)為是有效的骨質(zhì)疏松癥的治療方法，但是大劑量會引起骨吸收增加。目前常用的有維生素D、l-(OH)D3和l，25-(OH)2D3。這類藥物的副作用為給藥過至將可引起高鈣血癥、高尿鈣癥，長期應(yīng)用引起腎結(jié)石，并由腎鈣化引起腎功能不全，應(yīng)定期業(yè)測血清鈣、尿鈣。,47,骨吸收抑制劑,5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selectedestrogenreceptormodulator，SERM)：用于不適于或不耐受激素替代療法或二膦酸鹽治療的婦女。6、依撲拉芬(異丙氧黃酮)：是異黃酮的衍生物。具有直主抑制骨吸收和協(xié)同雌激素間接促進(jìn)降鈣素分泌的作用。,48,藥物療法,（二）骨形成促進(jìn)劑1、氟化物：主要增加小梁骨的骨密度，一般僅適用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。2、蛋白同化激素：促進(jìn)成骨細(xì)胞的產(chǎn)生從而增加骨量，適用于由于衰老、運(yùn)動減少、服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。3、甲狀旁腺激素多肽片段：臨床作用未定4、胰島素樣生長因子：對于成骨細(xì)胞具有促進(jìn)增殖和分化的作用。治療骨質(zhì)疏松癥尚處于開始階段。,49,營養(yǎng)因素與骨質(zhì)疏松,一、鈣二、維生素D三、磷四、維生素K與骨鈣素五、蛋白質(zhì)六、其他,50,鈣：鈣攝入不足，骨鈣不斷流失，導(dǎo)致骨量減少；維生素D：雙向作用，作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)鈣吸收；另一方面破骨細(xì)胞上也有1,25-(0H)2D3，會引起鈣吸收；磷：日常膳食往往存在過度磷攝入，血磷偏高，引起骨鹽丟失。,51,維生素K與骨鈣素：維生素K缺乏影響骨鈣素的合成影響骨鈣的正常鈣化；蛋白質(zhì)：目前尚無足夠的證據(jù)提出預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的蛋白質(zhì)的適宜攝入水平；動物蛋白質(zhì)攝入越多（血液酸化、大量磷酸根影響鈣吸收），鈣丟失越多；蛋白質(zhì)攝入量過低，骨折發(fā)生率也會增加。,52,預(yù)防和治療,迄今，藥物可使變細(xì)的骨小梁增粗，穿孔得以修補(bǔ)，但尚不能使已斷裂的骨小梁再連接，也就是