2008年病歷書寫規(guī)范試題一、 選擇題：1、單選題（共20題，每題1.5分）：以下選擇題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確答案填入答題卡上。、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該如何處理？A、刮掉 B、粘掉 C、用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上 D、涂掉、主治醫(yī)師修改進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師的病歷達(dá)幾處以上時(shí)應(yīng)重抄。A、2處 B、3處 C、4處 C、5處、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、4小時(shí) B、5小時(shí) C、6小時(shí) D、7小時(shí)、一位25歲男性患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6小時(shí)”入院，其智力、精神正常，神志清楚。診斷為“急性闌尾炎”，要為他實(shí)施手術(shù)治療。應(yīng)由誰(shuí)簽署手術(shù)同意書。A、患者父親 B、患者本人 C、患者妻子 C、患者母親、病歷書寫出現(xiàn)雙位數(shù)以上時(shí)一律用什么表示。A、漢字 B、羅馬數(shù)字 C、阿拉伯?dāng)?shù)字 D、英文數(shù)字、住院醫(yī)師應(yīng)在病人入院后多少小時(shí)內(nèi)完成住院志。A、6小時(shí) B、8小時(shí) C、24小時(shí) D、48小時(shí)、入院不足24小時(shí)出院的病人如何處理。A、取消住院號(hào) B、按門診病人書寫門診病歷C、只要寫首次病程記錄 C、詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院記錄、各項(xiàng)記錄必須有完整的日期，2008年3月17日下午4時(shí)的表示方法哪項(xiàng)正確。A、2008,3,17,4：00 B、2008-3-17，16：00C、17/3/2008,16：00 D、2008-3-17-4Pm、門診病歷書寫不包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容。A、鑒別診斷 B、診斷 C、處理意見 D、主訴、首次病情記錄應(yīng)在病人入院后幾小時(shí)內(nèi)完成。A、6小時(shí) B、8小時(shí) C、12小時(shí) D、24小時(shí)、24小時(shí)入出院（死亡）記錄書寫應(yīng)由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后多少小時(shí)內(nèi)完成。A、6小時(shí) B、8小時(shí) C、24小時(shí) D、48小時(shí)、對(duì)醫(yī)囑告病重的患者，至少多少天寫一次病情記錄。A、1天 B、2天 C、3天 D、4天、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后多少小時(shí)內(nèi)完成。A、6小時(shí) B、8小時(shí) C、24小時(shí) D、48小時(shí)、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成。A、6小時(shí) B、8小時(shí) C、12小時(shí) D、24小時(shí)、取消醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第幾個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。A、第一個(gè)字 B、第二個(gè)字 C、第三個(gè)字 D、第四個(gè)字、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序正確的是。A、 護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。B、 護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食種類，病?；虿≈?，體位，隔離種類，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。C、 護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，藥物名稱、劑量和用法，隔離種類，體位，飲食種類，各種檢查和治療。D、 護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，體位，隔離種類，飲食種類，病危或病重，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。、醫(yī)囑書寫過程中，如果一行不夠另起一行時(shí)，應(yīng)如何書寫。A、頂格書寫 B、前面空一格再書寫 C、前面空兩格再書寫 D、無(wú)規(guī)定、長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過幾張時(shí)應(yīng)及時(shí)整理。A、1張 B、2張 C、3張 D、4張、下列哪個(gè)主訴是正確的。A、持續(xù)中上腹疼痛 B、患冠心病2年 C、反復(fù)胸悶、心悸6個(gè)月D、反復(fù)咳嗽、咳痰，反復(fù)腹痛、便血，反復(fù)頭痛、頭昏，偶有胸痛伴少許口渴等不適5年余、下面哪一項(xiàng)不是房顫的特點(diǎn)。A、第一心音強(qiáng)弱不等 B、水沖脈 C、心律絕對(duì)不齊 D、脈搏短絀2、多選題（共15題，每題3分）：以下選擇題有一個(gè)以上的正確答案，多選少選均不得分，請(qǐng)將正確的答案全部填入答題卡上。、病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵守下列原則。A、客觀 B、準(zhǔn)確 C、真實(shí) D、及時(shí) E、完整、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的哪些資料的總和。A、文字 B、符號(hào) C、圖表 D、影像 E、切片、檢查報(bào)告分哪幾類粘貼。 A、常規(guī) B、血液化驗(yàn) C、生化 D、技診檢查 E、其它檢查、一般情況下，急診病人應(yīng)常規(guī)測(cè)量下列哪些指標(biāo)。A、體溫 B、脈搏 C、呼吸 D、體重 E、血壓、主訴應(yīng)包括下面哪幾項(xiàng)內(nèi)容。A、誘因 B、主要的癥狀或體征 C、伴隨癥狀D、主要癥狀或體征持續(xù)的時(shí)間 E、緩解因素、下列哪幾條醫(yī)囑是正確的。A、丹參co.片 3# Tid； B、柴胡注射液 2ml 肌注 立即；C、維生素服B1片 20mg 口服 3/日；D、Tab. VitC 0.1 im. Tid；E、維生素C片 0.1 Tid；、住院志的書寫形式有以下哪幾種。A、入院記錄 B、再次或多次入院記錄 C、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E、病程記錄、下面哪幾種情況屬丙級(jí)病歷。A、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查 B、主要疾病漏診 C、搶救病歷無(wú)搶救記錄D、無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 E、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、病歷首頁(yè)填寫手術(shù)切口愈合情況時(shí)，下列哪些形式是正確的。 A、/甲 B、甲/ C、/乙 D、乙/ E、丙/、死亡討論記錄包括哪些內(nèi)容。A、討論日期 B、主持人 C、主要參加人員姓名 D、專業(yè)技術(shù)職務(wù) E、討論意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容。A、 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷的分析。B、 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師管理病人的評(píng)價(jià)。C、 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者的鑒別診斷的分析。D、 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者當(dāng)前治療措施、療效的分析。E、 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者下一步的診療意見。、搶救記錄的內(nèi)容包括。A、病情變化的情況 B、搶救時(shí)間及措施 C、搶救經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)D、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) E、引起病情變化原因的分析、首次病程記錄的內(nèi)容包括下列哪幾項(xiàng)。A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、上級(jí)醫(yī)師的意見 E、診療計(jì)劃、現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括以下哪幾項(xiàng)。A、起病的誘因 B、主要癥狀的特點(diǎn)及伴隨癥狀 C、診治經(jīng)過及結(jié)果D、起病后的一般情況 E、鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料、下列表述正確的是。A、 首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。B、 搶救記錄應(yīng)在患者出院后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。C、 接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。D、 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。E、 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。二、 問答題（共25分）1、 資料：假設(shè)您是一位門診醫(yī)生?，F(xiàn)有一位65歲的男性患者前來就診。訴：一周前洗澡時(shí)受涼出現(xiàn)鼻塞、流稀水樣鼻涕，伴有喉嚨疼痛、咳嗽、頭痛。自己服用了“速效傷風(fēng)膠囊、眾生丸”。3天后鼻塞、流鼻涕癥狀消失，但喉嚨疼痛及咳嗽癥狀加重，并出現(xiàn)聲音嘶啞、兩側(cè)耳朵疼痛，吃飯差，有時(shí)候想吐。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站點(diǎn)了三天抗生素（具體用藥不詳），上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)了心悸、氣促及咳嗽時(shí)胸痛。既往有經(jīng)常關(guān)節(jié)疼痛20多年，外涂活絡(luò)油可減輕。30年前騎自行車時(shí)被摩托車撞倒致右上肢盡橈骨骨折，經(jīng)住院治愈。5年前因急性闌尾炎發(fā)作行手術(shù)治療，已治愈。有“糖尿病”3年，一直服藥治療。體檢發(fā)現(xiàn)：體溫36.8，心率98次/分，呼吸24次/分，血壓150/100mmHg?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部紅、充血，兩側(cè)扁桃體充血。左側(cè)扁桃體稍腫大，未超過舌咽弓，右側(cè)扁桃體明顯腫大，超過舌咽弓，但未超過正中線。兩側(cè)扁桃體表面均可見到淡黃色膿性分泌物。胸廓橫徑和縱徑相等，兩肺叩診呈過清音，呼吸音稍弱，兩肺底可聞及少許濕性羅音，無(wú)哮鳴音。心界不大，心率110次/分，節(jié)律不齊，有時(shí)強(qiáng)有時(shí)弱，無(wú)病理性雜音。當(dāng)日查的血常規(guī)示：WBC15.2109/L，N8