第2章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,1,第1節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物概述,2,一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類,1傳出神經(jīng)系統(tǒng)包括：植物神經(jīng)系統(tǒng)(vegetativenervoussystem)：主要支配心臟、平滑肌和腺體。中樞植物神經(jīng)節(jié)效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)(somaticmotornervoussystem)：支配骨骼肌。中樞骨骼肌植物神經(jīng)(自主神經(jīng)autonomicnerve)又分為：交感神經(jīng)(sympatheticnerve)副交感神經(jīng)(parasympatheticnerve),3,4,2傳出神經(jīng)按末梢釋放遞質(zhì)的不同分類：,傳出神經(jīng)的遞質(zhì)：乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）,去甲腎上腺素(noradrenaline，NA),5,膽堿能神經(jīng)(cholinergicnerve)：興奮時(shí)末梢釋放Ach。包括：全部交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維；全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維；極少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒張的神經(jīng);支配腎上腺髓質(zhì)的內(nèi)臟大神經(jīng)(相當(dāng)于節(jié)前纖維)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。,6,去甲腎上腺素能神經(jīng)(noradrenergicnerve)，也稱為腎上腺素能神經(jīng)(adrenergicnerve)：興奮時(shí)末梢釋放NA，大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維均屬此類。,7,二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體,1、突觸的結(jié)構(gòu)與神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞,8,突觸(synapse)：神經(jīng)末梢與次一級(jí)神經(jīng)元（或效應(yīng)器）的連接處，稱為突觸(synapse)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨鉻肌纖維連接處稱為運(yùn)動(dòng)終板。突觸的結(jié)構(gòu)：突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜,9,10,11,三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體及效應(yīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體是根據(jù)能與之選擇性結(jié)合的遞質(zhì)來(lái)命名的，如膽堿受體、腎上腺素受體和多巴胺受體。,12,膽堿受體(cholinergicreceptor，cho1inoceptor)是能選擇性地與ACh結(jié)合的受體，可分為兩類:（1）.毒蕈堿型膽堿受體(M膽堿受體)：此型受體對(duì)毒蕈堿(muscarine)較為敏感.主要分布：在副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。如：血管，支氣管及胃腸平滑肌，瞳孔,腺體。,13,M受體激動(dòng)效應(yīng)：心臟抑制：心率減慢，心肌收縮力減弱；血管擴(kuò)張：血壓降低；內(nèi)臟平滑肌收縮：支氣管、胃腸道、泌尿道、子宮等平滑肌收縮；瞳孔縮小：瞳孔括約肌收縮；腺體分泌增加：汗腺、支氣管腺、消化腺等的分泌增加。,14,（2）.煙堿型膽堿受體(N膽堿受體)：此型受體對(duì)煙堿(nicotine)較為敏感。主要分布：位于植物神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上者稱為Nl受體,位于骨骼肌細(xì)胞膜上者稱為N2受體。N受體激動(dòng)效應(yīng)：植物神經(jīng)節(jié)興奮，骨骼肌收縮。,15,腎上腺素受體(adrenergicreceptor，adrenoceptor)是能選擇性地與NA或Adr結(jié)合的受體，可分為兩大類：（1）型腎上腺素受體(受體)分為1和2受體：1受體：主要分布在交感神經(jīng)的節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。如：血管平滑肌、瞳孔開大肌等；1激動(dòng)效應(yīng)：血管收縮（血壓升高），瞳孔開大。,16,2受體：主要分布：在血管平滑肌等突觸前膜上突觸前膜上2激動(dòng)效應(yīng)：負(fù)反饋抑制去甲腎上腺素釋放。,17,（2）型腎上腺素受體(受體)主要分布在交感神經(jīng)的節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。主要分為：1受體：主要分布在心臟、腎小球旁系細(xì)胞等處1激動(dòng)效應(yīng)：興奮心臟,18,2受體：主要分布在支氣管平滑肌、骨骼肌血管和冠狀血管、肝臟2激動(dòng)效應(yīng)：支氣管平滑肌松弛，骨骼肌血管和冠狀血管舒張，分解脂糖。突觸前膜上2激動(dòng)效應(yīng)：正反饋調(diào)節(jié)去甲腎上腺素釋放。,19,（一）、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用機(jī)制,作用機(jī)制及分類,四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,1、直接作用于受體藥物與膽堿受體或腎上腺素受體結(jié)合后，產(chǎn)生激動(dòng)或阻斷受體的效應(yīng)，分別稱為該受體的激動(dòng)藥或阻斷藥（拮抗藥）。2、影響遞質(zhì)的生物合成、轉(zhuǎn)化、釋放或貯存如抗膽堿酯酶藥即屬這類作用方式。,20,（二）、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類,激動(dòng)膽堿受體藥,擬似藥,M型擬膽堿藥：毛果蕓香堿,N型擬膽堿藥：煙堿,抗膽堿酯酶藥：新斯的明、有機(jī)磷酸酯類,擬膽堿藥,擬腎上腺素藥,激動(dòng)腎上腺素受體藥,、受體激動(dòng)藥：Adr(腎上腺素),受體激動(dòng)藥：NA等（去甲腎上腺素）,受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素等,促NA釋放藥,麻黃堿、間羥胺,21,拮抗藥,抗膽堿藥,阻斷膽堿受體藥,M受體阻斷藥：阿托品,N2受體阻斷藥：琥珀膽堿、箭毒,膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定,抗腎上腺素藥,阻斷腎上腺素受體藥,受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明,受體阻斷藥：普萘洛爾,抗腎上腺素能神經(jīng)藥：利血平,22,一、擬膽堿藥,擬膽堿藥(cholinergicdrugs)是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)ACh相似的藥物，按其作用方式不同，可分為兩大類:1.膽堿受體激動(dòng)藥2.抗膽堿酯酶藥,23,一、膽堿受體激動(dòng)藥乙酰膽堿(acetylcholine，ACh)是膽堿能神經(jīng)的遞質(zhì)，現(xiàn)已能人工合成。其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水易分解。在體內(nèi)迅速被膽堿酯酶水解而失效，故無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值。目前僅用作藥理學(xué)及有關(guān)學(xué)科研究的工具藥。,24,藥理作用ACh可直接激動(dòng)M受體和N受體，產(chǎn)生M樣作用和N樣作用。1M樣作用：心臟抑制：心率減慢，心肌收縮力減弱；血管擴(kuò)張：血壓降低；內(nèi)臟平滑肌收縮：支氣管、胃腸道、泌尿道、子宮等平滑肌收縮；瞳孔縮?。和桌s肌收縮；腺體分泌增加：汗腺、支氣管腺、消化腺等的分泌增加。,25,毛果蕓香堿,2019/12/17,26,案例導(dǎo)入,王某，男，67歲。因左眼反復(fù)脹痛伴同側(cè)頭痛、視力下降2月，加重一天來(lái)診。經(jīng)診斷為急性閉角型青光眼，同時(shí)使用多種藥物治療：2%毛果蕓香堿液；乙酰唑胺；20%甘露醇，待炎癥反應(yīng)退后準(zhǔn)備擇期手術(shù)。請(qǐng)問該病人為什么使用毛果蕓香堿？,2019/12/17,27,第二節(jié)膽堿體激動(dòng)藥,學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握毛果蕓香堿藥理作用掌握毛果蕓香堿臨床應(yīng)用理解毛果蕓香堿不良反應(yīng)了解毛果蕓香堿的用藥指導(dǎo),2019/12/17,28,毛果蕓香堿簡(jiǎn)介,毛果蕓香堿又稱“匹魯卡品”。是從毛果蕓香屬植物葉中提出的生物堿。毛果蕓香堿屬于膽堿受體激動(dòng)藥中的直接激動(dòng)膽堿受體藥。,2019/12/17,29,毛果蕓香堿:膽堿受體激動(dòng)藥,概念：又稱擬膽堿藥，能與膽堿受體相結(jié)合并激動(dòng)該受體，產(chǎn)生與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)ACh作用相似的藥物。,分類：按其作用機(jī)制不同分為直接激動(dòng)膽堿受體藥和間接激動(dòng)膽堿受體藥（膽堿酯酶抑制藥）。,2019/12/17,30,毛果蕓香堿-藥理作用,一、對(duì)眼的作用（1）縮瞳（激動(dòng)瞳孔括約肌上的M受體)（2）降低眼內(nèi)壓（3）調(diào)節(jié)痙攣(睫狀肌收縮),2019/12/17,31,32,33,房水循環(huán)與眼內(nèi)壓房水是由睫狀肌上皮細(xì)胞分泌和虹膜后房血管滲出產(chǎn)生的，經(jīng)瞳孔流入前房，到達(dá)前房角間隙，經(jīng)濾簾流入鞏膜靜脈竇而進(jìn)入血液循環(huán)，房水使眼球具有一定壓力。,2019/12/17,34,角膜,睫狀體松弛,懸韌帶拉緊,晶狀體扁平,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,調(diào)節(jié)：視遠(yuǎn)物清楚,調(diào)節(jié)：視近物清楚,藥物對(duì)眼的調(diào)節(jié),左：M膽堿受體阻斷藥阿托品的作用（調(diào)節(jié)麻痹）右：M膽堿受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿的作用（調(diào)節(jié)痙攣）,睫狀體收縮,虹膜,2019/12/17,35,二、增加腺體分泌汗腺和唾液腺分泌增加最為明顯,毛果蕓香堿-藥理作用,2019/12/17,36,毛果蕓香堿-藥理作用,1、對(duì)眼的作用,2、腺體（分泌增加）,縮瞳,降低眼內(nèi)壓,調(diào)節(jié)痙攣,2019/12/17,37,毛果蕓香堿-臨床應(yīng)用,1.治療青光眼:對(duì)閉角型青光眼療效較佳,2019/12/17,38,青光眼,青光眼是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種常見疑難眼病。該病發(fā)病迅速、危害性大、隨時(shí)可導(dǎo)致失明。持續(xù)的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來(lái)?yè)p害導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退，甚至失明。又分為先天性青光眼，原發(fā)性青光眼，繼發(fā)性青光眼，混合型青光眼。,2019/12/17,39,原發(fā)性青光眼,開角型青光眼表現(xiàn)為病理性眼高壓和視野損害，房角不關(guān)閉，仍然是開放狀態(tài)，是小梁組織和靜脈壓異常的原因。閉角型青光眼是常見的青光眼類型，是由于患者的前房角關(guān)閉，眼內(nèi)的房水排出受阻所致。,2019/12/17,40,眼壓升高,癥狀：視野變窄，視力減退，頭痛眼脹，惡心嘔吐，虹視（看燈光時(shí)出現(xiàn)彩環(huán)現(xiàn)象）,2019/12/17,41,毛果蕓香堿-臨床應(yīng)用,2.治療虹膜炎:與擴(kuò)瞳藥交替使用,虹膜炎的初期癥狀是眼睛發(fā)紅、覺得不適或疼痛，伴隨而來(lái)的癥狀是視力略微減退。,2019/12/17,42,毛果蕓香堿-臨床應(yīng)用,3.解救M受體阻斷藥中毒:如阿托品中毒的解救,2019/12/17,43,不良反應(yīng)吸收過(guò)量可出現(xiàn)M受體過(guò)度興奮癥狀，如腹痛、腹瀉、多汗、流涎、支氣管痙攣等，可用阿托品對(duì)癥處理。,2019/12/17,44,用藥指導(dǎo),本藥藥液濃度不宜過(guò)高，用滴眼液滴眼時(shí)應(yīng)將下眼瞼拉成杯狀，同時(shí)用食指壓迫內(nèi)眥，以免藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔而吸收中毒，必要時(shí)可用阿托品對(duì)抗之。治療虹膜炎時(shí)須與擴(kuò)瞳藥交替使用，以防虹膜與晶狀體粘連。用于阿托品類藥物中毒解救時(shí)，可采用皮下注射，一次2mg.,2019/12/17,45,毛果蕓香堿,藥理作用,臨床用途,不良反應(yīng),用藥指導(dǎo),眼,腺體（分泌增加）,縮瞳,降低眼內(nèi)壓,調(diào)節(jié)痙攣,青光眼,虹膜炎,解救阿托品類藥物的中毒,2019/12/17,46,課堂練習(xí),一.選擇題1毛果蕓香堿滴眼引起（）A縮瞳、眼內(nèi)壓升高、調(diào)節(jié)痙攣B縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣C縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)麻痹D擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高、調(diào)節(jié)麻痹E擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高、調(diào)節(jié)痙攣,B,2019/12/17,47,2毛果蕓香堿臨床用于（）A腹氣脹B尿潴留C重癥肌無(wú)力D青光眼E心動(dòng)過(guò)速,D,2019/12/17,48,3.毛果蕓香堿對(duì)眼睛的作用包括（）A.縮小瞳孔B.降低眼內(nèi)壓C.調(diào)節(jié)麻痹D.視近物清楚，視遠(yuǎn)物模糊E.視遠(yuǎn)物清楚，視近物模糊,ABD,2019/12/17,49,4毛果蕓香堿臨床用于（）A白內(nèi)障B虹膜炎C尿潴留D中藥麻醉催醒E腹氣脹5毛果蕓香堿降低眼內(nèi)壓是由于（）A睫狀肌收縮B瞳孔括約肌收縮C房水產(chǎn)生減少D后房血管收縮,B,B,2019/12/17,50,6毛果蕓香堿的縮瞳機(jī)制是（）A阻斷虹膜受體，開大肌松弛B阻斷虹膜M膽堿受體，括約肌松弛C激動(dòng)虹膜受體，開大肌收縮D激動(dòng)虹膜M膽堿受體，括約肌收縮E抑制膽堿酯酶，使乙酰膽堿增多,D,2019/12/17,51,7.毛果蕓香堿主要用于（）A.重癥肌無(wú)力B.與擴(kuò)瞳藥交替用于虹膜炎C.青光眼D.術(shù)后腹氣脹和尿潴留E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速8.毛果蕓香堿不具備的藥理作用是（）A.興奮腺體B.抑制心臟C.降低眼壓D.興奮骨骼肌,BC,D,2019/12/17,52,9毛果蕓香堿的作用是（）A激動(dòng)M、N膽堿受體B阻斷M、N膽堿受體C選擇性激動(dòng)M膽堿受體DN膽堿受體激動(dòng)劑E抑制膽堿酯酶,C,2019/12/17,53,作業(yè)布置,A:練習(xí)冊(cè)P35一：2、3B:練習(xí)冊(cè)P35一：5、7,共同作業(yè)：簡(jiǎn)述毛果蕓香堿降低眼內(nèi)壓的作用機(jī)制？,晨讀晚誦：毛果蕓香堿的藥理作用、臨床用途。,2019/12/17,54,請(qǐng)指導(dǎo)！,謝謝！,2019/12/17,55,M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿（pilocarpine）是從毛果蕓香屬植物中提出的生物堿，為叔胺類化合物，其水溶液穩(wěn)定?，F(xiàn)已能人工合成。藥理作用能直接激動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用。對(duì)眼和腺體的作用最為明顯。,56,二、抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥能抑制AChE，使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的ACh免遭水解而大量堆積，表現(xiàn)出M和N樣作用。根據(jù)抗膽堿酯酶藥與AChE結(jié)合后水解速度的快慢，可將其分為兩類：可逆性抗膽堿酯酶藥，如新斯的明和毒扁豆堿；難逆性抗膽堿酯酶藥，如有機(jī)磷酸酯類。,57,可逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明(neostigmine)又稱普洛斯的明(prostigmine)，是人工合成的季銨類化合物。本品脂溶性低，口服吸收少而不規(guī)則。不易透過(guò)血腦屏障，故無(wú)明顯中樞作用。溶液滴眼時(shí)，不易透過(guò)角膜進(jìn)入前房，故其對(duì)眼的作用較弱。,58,新斯的明(neostigmine)藥理作用新斯的明可與ACh競(jìng)爭(zhēng)與AChE的結(jié)合，從而抑制了AChE的活性，使ACh破壞減少，突觸間隙中ACh積聚，表現(xiàn)出M樣和N樣作用。,59,1興奮骨骼肌(1)抑制AChE的活性，使ACh破壞減少；(2)對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2受體有直接興奮作用；(3)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach。2興奮平滑肌對(duì)胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強(qiáng)。對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌的作用較弱。,60,臨床應(yīng)用1重癥肌無(wú)力：是一種自身免疫性神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙的慢性疾病，其主要癥狀是骨骼肌出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，表現(xiàn)為眼瞼下垂，肢體無(wú)力，咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者可致呼吸困難。皮下或肌內(nèi)注射新斯的明后，約經(jīng)1030分鐘即可出現(xiàn)顯著療效，可維持24小時(shí)左右。除嚴(yán)重和緊急情況需注射給藥外，一般多采用口服給藥?？诜髄一2小時(shí)作用達(dá)高峰，可維持36小時(shí)。,61,2手術(shù)后腹氣脹和尿渚留：此藥能興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進(jìn)排氣和排尿。3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速通過(guò)其擬膽堿作用減慢心率。4肌松藥過(guò)量中毒：可用于非去極化型骨骼肌松弛藥如筒箭毒堿過(guò)量時(shí)的解毒。5阿托品中毒：可對(duì)抗阿托品中毒引起的外周癥狀。由于本品不能透過(guò)血腦屏障，對(duì)中毒所致中樞癥狀無(wú)效。,62,不良反應(yīng)過(guò)量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過(guò)速、肌肉顫動(dòng)和“膽堿能危象”等，其中M樣作用可用阿托品對(duì)抗。禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘息者。,63,二、抗膽堿藥,一、M膽堿受體阻斷藥,64,（一）阿托品類生物堿阿托品類生物堿包括：阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿等，均系從茄科植物中提取的生物堿。阿托品(atropjne)天然存在于植物中的是不穩(wěn)定的左旋莨菪堿，經(jīng)提取處理后，獲得比較穩(wěn)定的消旋莨菪堿，即阿托品.作用機(jī)制阿托品可競(jìng)爭(zhēng)性地拮抗ACh或其他M膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M受體的激動(dòng)作用。,65,藥理作用阿托品的作用廣泛，不同效應(yīng)器官上的M受體對(duì)阿托品的敏感性不同，故阿托品對(duì)其作用各異?，F(xiàn)分述如下：1、抑制腺體分泌唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，小劑量(0.30.5mg)就呈現(xiàn)顯著抑制作用，引起口干和皮膚干燥。支氣管腺體也較敏感，用后呼吸道分泌明顯減少。較大劑量雖可抑制胃液分泌，但對(duì)胃酸分泌的影響較小，因胃酸分泌尚受組胺、胃泌素等體液因素的影響。,66,2、對(duì)眼的作用(1)擴(kuò)瞳阿托品能阻斷瞳孔括約肌上的M受體，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能占優(yōu)勢(shì)，致瞳孔擴(kuò)大。(2)升高眼壓因瞳孔擴(kuò)大，使虹膜退向周邊，前房角間隙變窄，房水回流受阻而升高眼壓。(3)調(diào)節(jié)麻痹因睫狀肌松弛而退向外緣，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度降低，不能將近距離的物體清晰地成像于視網(wǎng)膜上，故視近物模糊不清，只適于看遠(yuǎn)物。這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。,67,3松弛內(nèi)臟平滑肌阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，但強(qiáng)弱不一：當(dāng)平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)，其松弛作用顯著。對(duì)胃腸道、膀胱和輸尿管平滑肌的解痙作用很強(qiáng)，亦可緩解支氣管平滑肌痙攣，對(duì)膽囊、膽管的解痙作用較弱，對(duì)子宮平滑肌的影響較小。,68,4解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制阿托品能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加速、房室傳導(dǎo)加快、。,69,5擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)大劑量的阿托品能引起皮膚血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為皮膚潮紅、溫?zé)帷Ｔ诓±砬闆r下，當(dāng)微循環(huán)的小血管痙孿時(shí)，大劑量的阿托品有明顯的擴(kuò)管作用，可改善微循環(huán)，恢復(fù)重要器官的血流供應(yīng)，在補(bǔ)足血容量下，可使血壓升高。阿托品的擴(kuò)張血管作用與其阻斷M受體作用無(wú)關(guān)，可能是其直接擴(kuò)張血管的結(jié)果。,70,6中樞興奮作用阿托品可興奮延腦和高位的大腦中樞:臨床常用劑量(0.51.0mg)可輕度地興奮迷走神經(jīng)中樞；劑量增加至25mg時(shí)，興奮作用增強(qiáng)，可見煩躁不安、多言、譫妄；中毒劑量(10mg以上)常產(chǎn)生幻覺、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和驚厥等。嚴(yán)重中毒時(shí)，可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹致死。,71,體內(nèi)過(guò)程口服后迅速經(jīng)胃腸道吸收，生物利用度約80，l小時(shí)后作用達(dá)高峰。吸收后分布于全身組織，可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，也能經(jīng)乳汁分泌。t12約為25小時(shí)。經(jīng)尿排泄，其中13為原形藥物，其余的為游離托品堿基和葡萄糖醛酸代謝物。因此藥通過(guò)房水循環(huán)排出較慢，故滴眼后，其作用可持續(xù)數(shù)天至1周。,72,臨床應(yīng)用1解除平滑肌痙攣可用于各種內(nèi)臟絞痛。（1）對(duì)胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等，療效較好。（2）松弛膀胱逼尿肌，可治療小兒遺尿癥。（3）對(duì)膽絞痛及腎絞痛的療效較差，故常與鎮(zhèn)痛藥派替啶合用，以增強(qiáng)療效。,73,臨床應(yīng)用2抑制腺體分泌（1）用于麻醉前給藥，如乙醚麻醉前皮下注射阿托品0.5mg，可減少呼吸道及唾液分泌，防止分泌物阻塞呼吸道。（2）也可用于嚴(yán)重盜汗和流涎癥。（3）作為潰瘍病的輔助用藥。常用量對(duì)胃酸分泌影響較小，但有解痙作用，有助于緩解潰瘍病的癥狀。,74,3眼科應(yīng)用（1）治療虹膜睫狀體炎可用05一1阿托品溶液滴眼，使虹膜括約肌和睫狀肌松弛，有利消炎和止痛，與毛果芳香堿交替使用還可預(yù)防虹膜與晶狀體粘連。（2）驗(yàn)光配眼鏡阿托品滴眼，使睫狀肌的調(diào)節(jié)功能充分麻痹，能準(zhǔn)確地檢驗(yàn)出晶狀體的屈光度。（3）檢查眼底阿托品能擴(kuò)瞳，以利檢查眼底。此藥的擴(kuò)瞳作用可持續(xù)12周，調(diào)節(jié)麻痹也可持續(xù)23天，視力恢復(fù)較慢，目前常用作用較短的后馬托品取代之。,75,4抗心律失常治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常。大劑量阿托品還可用于搶救銻劑中毒引起的嚴(yán)重室性心律失常及阿斯二氏綜合征(心源性腦缺血綜合征)。,76,5抗休克可用于多種感染中毒性休克如中毒性菌痢、爆發(fā)型流膜、中毒性肺炎所致的感染中毒性休克。因大劑量阿托品能解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)，增加重要器官組織的血流灌注量，并增加回心血量，使血壓回升，從而使休克好轉(zhuǎn)。由于阿托品副作用較多，目前多用山莨菪堿取代之。6解救有機(jī)磷酸酯類中毒。,77,不良反應(yīng)及防治阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時(shí)，其他作用便可成為副作用。一般治療量(051mg)時(shí)，常見的副作用：口鼻咽喉干燥，出汗減少、視力模糊、心悸、皮膚干燥潮紅、眩暈、排尿困難、便秘等。通常于停藥后均可逐漸消失，無(wú)需特殊處理。,78,過(guò)量中毒時(shí)，除上述癥狀加重外，還可出現(xiàn)高熱、呼吸加快、煩躁不安、詣妄、幻覺、驚厥等。嚴(yán)重中毒時(shí)，可由中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。中毒解救：除洗胃等排出胃內(nèi)藥物的措施外，可注射擬膽堿藥如新斯的明、毛果蕓香堿等。,79,禁忌癥青光眼、前列腺肥大患者禁用，后者是因?yàn)榘⑼衅纺芗又嘏拍蚶щy。心肌梗塞、心動(dòng)過(guò)速患者、嬰幼兒及老年人慎用。,80,山莨菪堿(anisodamine)山莨菪堿是從茄科植物唐古特莨菪中提出的生物堿，其人工合成品為6542。其外周抗膽堿作用比阿托品相似弱。大劑量時(shí)也能解除小血管痙攣，增加組織血流灌注量，改善微循環(huán)。解痙作用的選擇性相對(duì)較高，不良反應(yīng)較阿托品少，故已廣泛代替阿托品用于胃腸絞痛及感染中毒性休克。,81,東莨菪堿(scopolamine)東莨菪堿是從茄科植物洋金花、莨菪和東莨菪等提得的一種左旋生物堿。外周抗膽堿作用與阿托品相似，但其抑制腺體分泌作用較阿托品強(qiáng)，散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品迅速，但作用消失快。對(duì)心血管系統(tǒng)及胃腸、支氣管平滑肌的作用較弱中樞抑制作用較強(qiáng)，一般治療量即有明顯的鎮(zhèn)靜作用，較大劑量可產(chǎn)生催眠作用。,82,東莨菪堿主要用于（1）麻醉前給藥除具有鎮(zhèn)靜作用外，還可興奮呼吸及減少唾液和支氣管分泌。（2）用于中藥麻醉。（3）防治暈動(dòng)病、震顫麻痹以及妊娠和放射病嘔吐。其防暈作用可能與抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能有關(guān)，也可能與其中樞性抗膽堿作用及抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)有關(guān)。對(duì)震顫麻痹癥能緩解流涎，震顫，肌強(qiáng)直等。,83,三、擬腎上腺素藥,84,分類：,（1）、受體激動(dòng)藥：腎上腺素，多巴胺，麻黃堿。（2）受體激動(dòng)藥：去甲腎上腺素，間羥胺。（3）受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素，多巴酚丁胺,85,腎上腺素受體:型：皮膚、黏膜血管：收縮：突觸前膜：抑制遞質(zhì)釋放型：心臟：興奮：冠脈骨骼肌血管、支氣管：舒張：脂肪細(xì)胞：脂肪分解,86,一、受體激動(dòng)藥腎上腺素(adrenaline，AD，Adr)Adr為腎上腺髓質(zhì)分泌的主要激素，藥用制劑由家畜腎上腺提取或人工合成。體內(nèi)過(guò)程Adr的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光易分解。不宜口服給藥，因口服后部分藥物在堿性消化液中破壞，部分在腸粘膜和肝中迅速氧化結(jié)合而滅活，不能達(dá)到有效血藥濃度。皮下注射能收縮局部血管，而影響吸收速度，起效較慢，作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，約1小時(shí)左右。藥物對(duì)肌肉血管不產(chǎn)生收縮作用；肌肉注射Adr后，其吸收遠(yuǎn)較皮下注射為快，作用約可維持1030分鐘。,87,藥理作用Adr對(duì)、受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用：1興奮心臟Adr激動(dòng)心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的1受體，使心肌收縮力顯著增強(qiáng)，增加心輸出量，心率加快和傳導(dǎo)加速。起效迅速而強(qiáng)烈。Adr劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快均可引起不同程度的心律失常，如早搏、心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫。,88,2舒縮血管：激動(dòng)1受體，使皮膚、粘膜及內(nèi)臟血管強(qiáng)烈地收縮，使血流減少；激動(dòng)2受體：骨骼肌血管和冠狀血管以2受體為主，Adr引起這些血管舒張，血流量增加。,89,3影響血壓：小劑量和治療量：使收縮力增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加使收縮壓升高；它同時(shí)能舒張骨骼肌血管，抵消了對(duì)皮膚粘膜血管的收縮作用，而使舒張壓不變或下降。大劑量除強(qiáng)烈興奮心臟外，還可使血管平滑肌的1受體興奮占優(yōu)勢(shì)，特別是皮膚、粘膜、腎臟和腸系膜血管強(qiáng)烈收縮，超過(guò)了骨骼肌血管的擴(kuò)張，使外周阻力顯著增高，收縮壓和舒張壓均升高。,90,Adr對(duì)血壓的翻轉(zhuǎn)作用：如先給予受體阻斷藥，取消了Adr縮血管作用，再用原來(lái)升壓劑量Adr，反而呈現(xiàn)明顯的降壓反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱Adr對(duì)血壓的翻轉(zhuǎn)作用。,91,92,4.松弛平滑肌激動(dòng)2受體，使支氣管平滑肌舒張，尤處痙攣狀態(tài)作用更明顯。,5.促進(jìn)代謝明顯增強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝。促進(jìn)糖元分解和降低外周組織攝取葡萄糖，使肝糖元和肌糖元減少，血糖升高和血中乳酸增加。,93,臨床應(yīng)用1心臟驟停因溺水、中樞抑制藥物中毒、麻醉和手術(shù)意外、急性傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等引起的心臟驟停，在進(jìn)行心臟按摩、人工呼吸和糾正酸中毒等措施的同時(shí)，可應(yīng)用Adr作心室內(nèi)注射，具有起搏作用。,94,2過(guò)敏性休克Adr能激動(dòng)1受體，明顯地收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前血管，使毛細(xì)血管通透性降低，血壓升高，并減輕支氣管粘膜充血水腫；激動(dòng)1受體，改善心臟功能；激動(dòng)2受體，解除支氣管平滑肌痙攣。應(yīng)迅速皮下注射或肌內(nèi)注射Adr，危急病例用生理鹽水稀釋10倍后緩慢靜脈注射。,95,3支氣管哮喘急性發(fā)作4與局麻藥配伍將Adr加入局麻藥中，使注射部位周圍血管收縮，適緩局麻藥的吸收，增強(qiáng)局麻效應(yīng)，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，并減少局麻藥吸收中毒的發(fā)生。5局部應(yīng)用將浸有Adr的紗布用于鼻粘膜和齒齦出血處，使微血管收縮而止血。,96,不良反應(yīng)及禁忌癥一般表現(xiàn)為煩燥、焦慮、恐懼感、震顫、心悸、出汗和皮膚蒼白，停藥后上述癥狀可自行消失。劑量過(guò)大則產(chǎn)生劇烈的搏動(dòng)性頭痛，血壓劇烈上升，引起心律失常，甚至發(fā)展為心室纖顫，故用時(shí)必須嚴(yán)格控制藥物劑量。高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)和糖尿病患者禁用。老年人慎用。,97,麻黃堿(ephedrine)系從中藥麻黃中提得的生物堿。藥用者為人工合成品。藥理作用直接激動(dòng)、受體；促進(jìn)NA能神經(jīng)末梢釋放NA，間接地產(chǎn)生擬腎上腺素作用。故反復(fù)使用可因遞質(zhì)排空產(chǎn)生快速耐受性。特點(diǎn)：1化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效；2擬腎上腺素作用慢，弱，持久；3中樞興奮作用明顯。,98,臨床應(yīng)用1防治硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的低血壓。2各種原因引起的充血性鼻塞麻黃堿具有較強(qiáng)的粘膜血管收縮作用，可使鼻粘膜水腫滲出減輕，改善鼻塞癥狀。3用于輕癥支氣管哮喘及預(yù)防其發(fā)作，但近年由于2受體激動(dòng)劑的發(fā)展，目前已很少應(yīng)用。,99,不良反應(yīng)和禁忌癥1中樞興奮作用，可引起病人焦慮、失眠和精神不安。晚間服用可加服鎮(zhèn)靜催眠藥預(yù)防之。2短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用麻黃堿，藥理作用漸減，引起快速耐受性。3高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及冠心病病人均應(yīng)慎用或禁用。,100,二、受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline、norepinephrine、NA)來(lái)源及化學(xué)NA是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要神經(jīng)遞質(zhì)。藥用NA為人工合成品，常用其重酒石酸鹽。NA的化學(xué)性質(zhì)和體內(nèi)過(guò)程與Adr相似，不宜口服。由于其對(duì)皮膚粘膜血管的強(qiáng)大收縮作用，皮下注射易引起局部組織缺血壞死，故臨床上NA僅作靜脈滴注給藥。,101,藥理作用NA對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用，對(duì)1受體亦有一定的激動(dòng)作用，而對(duì)2受體作用甚弱。1收縮血管激動(dòng)1受體，引起強(qiáng)大的血管收縮作用，其中皮膚粘膜血管收縮最為顯著，其次為腎、腸系膜、腦和肝臟血管，使外周阻力明顯增高。,102,2興奮心臟NA亦可激動(dòng)心臟1受體,使心收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，心率加快，傳導(dǎo)加速，自律性增高和心肌耗氧量增加，但作用強(qiáng)度均較Adr弱。在整體條件下，由于藥物強(qiáng)烈的血管收縮作用，總外周阻力明顯增高，反射性地引起心率變慢。,103,3升高血壓小劑量NA的收縮血管作用不明顯，由于藥物興奮心臟，使收縮壓明顯增高，舒張壓略升，脈壓增大。大劑量時(shí)NA幾乎使所有血管強(qiáng)烈收縮，外周阻力明顯增高，收縮壓和舒張壓均增高，脈壓變小。,104,臨床應(yīng)用1藥物中毒性低血壓受體阻斷劑致血壓過(guò)低時(shí)，宜選用NA。2神經(jīng)性休克的早期短時(shí)應(yīng)用小劑量NA靜滴，使收縮壓維持在90mmHg左右，以保證心、腦和腎等重要器官的血流灌注。但大劑量長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注給藥，由于強(qiáng)烈的血管收縮作用，會(huì)加劇休克的微循環(huán)障礙，對(duì)休克治療極為不利。3上消化道出血NA稀釋后口服，使食道和胃血管收縮，產(chǎn)生局部止血作用。,105,不良反應(yīng)和禁忌癥1急性腎衰：用藥量過(guò)大，可引起腎血管劇烈收縮，產(chǎn)生少尿、尿閉和急性腎功衰竭。2NA長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注，濃度過(guò)高或藥液外漏時(shí)，可使注射部位局部血管劇烈收縮，缺血壞死?？删植繜岱螅⒂闷蒸斂ㄒ蚧蚴荏w阻斷藥酚妥拉明作局部浸潤(rùn)注射，使血管擴(kuò)張，止痛，預(yù)防組織壞死。3高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、冠心病、少尿或無(wú)尿及微循環(huán)嚴(yán)重障礙的休克病人禁用或慎用。,106,三、受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素(isoprenaline）異丙腎上腺素系人工合成品，藥用其鹽酸鹽。口服無(wú)效，一般作靜脈注射或靜脈滴注，亦可作舌下或噴霧吸人給藥。藥理作用對(duì)1和2受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用，而對(duì)受體幾無(wú)作用。1心臟對(duì)心臟1受體具有強(qiáng)大的興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速。,107,2舒張血管主要激動(dòng)血管的2受體，表現(xiàn)為骨骼肌血管明顯舒張，腎、腸蟆血管和冠脈不同程度的舒張，血管總外周阻力降低。3血壓由于它對(duì)心臟和血管作用的結(jié)果，使收縮壓升高，舒張壓下降。大劑量靜脈注射時(shí)，可引起血壓明顯降低。,108,4支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使平滑肌松弛，當(dāng)支氣管平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)，其解痙作用更為明顯。5促進(jìn)代謝促進(jìn)糖元和脂肪的分解，使血糖升高，血中游離脂肪酸含量增高和組織耗氧量增加。,109,臨床應(yīng)用1心臟驟停和房室傳導(dǎo)阻滯治療各種原因如溺水、電擊、手術(shù)意外或藥物中毒等造成的心臟驟停。舌下或靜脈滴注給藥可使房室傳導(dǎo)阻滯明顯改善。2治療支氣管哮喘急性發(fā)作舌下或噴霧給藥。3休克在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，異丙腎上腺素對(duì)心輸出量低下的休克患者具有一定的療效。,110,不良反應(yīng)及禁忌癥常見的有心悸、頭痛、頭暈，對(duì)缺氧病人易引起心律失常和誘發(fā)或加劇心絞痛。哮喘病人長(zhǎng)期濫用異丙腎上腺素可能引起猝死。冠心病、心肌炎和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者禁用。,111,四、抗腎上腺素藥,112,一、a受體阻斷藥酚妥拉明(phentolamine，利其?。┧幚碜饔?血管阻斷血管平滑肌的1受體，使血管明顯擴(kuò)張，外周血管阻力降低，血壓下降。2心臟因血壓降低，反射性興奮交感神經(jīng)，使心臟興奮，收縮力增強(qiáng)，心率加快和心輸出量增加；阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，促進(jìn)末梢釋放NA。,113,臨床應(yīng)用1治療外周血管痙攣性疾?。喝缋字Z氏綜合征、血栓閉塞性脈管炎等。2靜脈滴注NA外漏時(shí)。3治療休克：在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，能擴(kuò)張血管，降低外周阻力，增加心輸出量。4治療頑固性充血性心力衰竭解除心功能不全時(shí)小動(dòng)脈和小靜脈收縮，降低外周血管阻力，降低心臟前