神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及定位,湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃清,1,2,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,研究范圍：神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌疾病診斷的特點(diǎn)：定位診斷加定性診斷定位診斷：體征是重點(diǎn)+結(jié)合神經(jīng)解剖知識定性診斷：病史+輔助檢查等,3,檢查順序,病房：臥位-坐位-立位門診：坐位-立位-臥位右邊上下；左右。,檢查內(nèi)容,一般檢查，意識及精神狀態(tài)、腦膜刺激征、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、腱反射、感覺系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng),4,二、一般檢查,生命體征精神狀態(tài)、意識水平頭頸部四肢和脊柱（視、觸、叩、聽）,5,二、意識及精神狀態(tài),1、觀察有無認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常:如情感淡漠、沉默、欣快、興奮躁動(dòng)、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、錯(cuò)覺、幻覺、妄想等。,6,2、檢查有無智能衰退:,通過記憶力（及時(shí)、近期、中期、遠(yuǎn)期記憶）定向力（時(shí)間及空間定向）理解力計(jì)算力判斷力及普通常識等檢查進(jìn)行綜合分以判斷是否有智能障礙。,7,二、意識水平及精神狀態(tài),一、意識水平下降的意識障礙嗜睡昏睡昏迷(淺、中、深)二、伴有意識內(nèi)容改變的意識障礙模糊狀態(tài)譫妄狀態(tài)三、特殊類型的意識障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷）去皮層綜合癥植物狀態(tài),8,昏迷（coma）的程度,9,Glasgow昏迷量表,睜眼（4-1）自動(dòng)4、呼喚、疼痛、不睜眼1言語（5-1）正常5、不當(dāng)、錯(cuò)亂、不辨、不語1運(yùn)動(dòng)（6-1）完成指令6、痛定位、痛躲避、痛屈曲、痛過伸、無反應(yīng)1大于8分輕型預(yù)后較好；5-7分中型；5分以下重型,10,昏迷患者的檢查,昏迷程度眼部體征瞳孔、眼位、角膜反射生理反射運(yùn)動(dòng)功能肢體癱瘓（墜落、外旋、痛刺激、肌張力）呼吸形式重視生命體征,11,二、一般檢查腦膜刺激征是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時(shí),相應(yīng)肌群發(fā)生的反射性痙攣所致。主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。,頸抗（屈頸試驗(yàn)）布魯津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征,12,言語障礙（一）,構(gòu)音障礙定義：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉病變導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱不同部位損害導(dǎo)致的構(gòu)音障礙：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、基底節(jié)病變、小腦病變、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、肌肉病變,13,言語障礙（二）,失語定義：意識清楚、精神正常，發(fā)音構(gòu)音器官正常的情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語言中樞病變導(dǎo)致語言的聽說讀寫功能障礙失語癥的分類及定位檢查方法：聽、說、讀、寫,14,三、腦神經(jīng)（）,嗅神經(jīng)檢查方法：用揮發(fā)性但無刺激性氣味的液體或牙膏、香皂等兩側(cè)分別檢查。損害：嗅覺喪失、嗅覺減退、幻嗅。鼻腔-顱底-額葉底部-中樞（顳葉溝回海馬回杏仁核）,15,三、腦神經(jīng)（）,視神經(jīng)檢查內(nèi)容：視力，視野，眼底,光感,突、急、緩慢？單眼、雙眼？,16,三、腦神經(jīng)（）,視神經(jīng)損害：視力下降（甚至完全失明）、視野缺損、眼底改變,高血壓,糖尿病,17,視野缺損與定位,視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損害表現(xiàn)：具有定位意義。,18,三、腦神經(jīng)（、）,動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動(dòng)，同時(shí)檢查檢查內(nèi)容：眼裂、眼瞼瞳孔眼球位置眼球活動(dòng)情況、對光反射、調(diào)節(jié)反射,19,霍那綜合征（Horner),Hornersign的臨床表現(xiàn)：患側(cè)瞳孔縮?。和组_大肌眼球內(nèi)限眼裂變小瞼板肌麻痹眼眶肌麻痹患側(cè)面部無汗汗腺,20,三、腦神經(jīng)（、）,瞳孔大小改變：正常3.04.0mm。5mm稱散(擴(kuò))大，0.5mm先分清是大的有問題還是小的有問題。大的有問題，常見于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦疝形成。小的有問題，見于Horner征。,21,三、腦神經(jīng)（、）,動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)損害：復(fù)視瞳孔改變眼肌麻痹復(fù)視,22,三、腦神經(jīng)（、）,損害：眼肌麻痹：核上性（側(cè)方凝視麻痹、垂直凝視麻痹）、核間性、核性（腦干病變眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核）、周圍性（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、滑車神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹）,23,三、腦神經(jīng)（）,三叉神經(jīng)檢查內(nèi)容：感覺（皮膚覺、粘膜覺）周圍性與核性感覺障礙的分布（痛溫-脊束核，觸-感覺主核）運(yùn)動(dòng)（咀嚼肌、鼓膜張?。┓瓷洌ń悄し瓷洹⑾骂M反射）損害：,24,三、腦神經(jīng)（）,三叉神經(jīng)檢查內(nèi)容：感覺運(yùn)動(dòng)反射損害：咀嚼無力，張口偏斜（第3支）,眼支腦橋（感覺主核）面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌,25,三、腦神經(jīng)（）,面神經(jīng)檢查內(nèi)容：感覺：舌前2/3味覺（孤束核）,腺體（上泌延核）運(yùn)動(dòng)：面部表情肌的運(yùn)動(dòng)損害：味覺障礙、唾液腺分泌障礙、面部表情肌癱瘓不同部位面神經(jīng)損害表現(xiàn)：中樞性面癱周圍性面癱,26,中央前回下部皮質(zhì)腦干束,面神經(jīng)核周圍神經(jīng),27,面神經(jīng)各段損害的癥狀,面神經(jīng)核膝狀神經(jīng)節(jié)鐙骨肌支以上鼓索支以上莖乳孔以下錐體束征其他顱神經(jīng)征周圍性面癱舌前2/3味覺障礙唾液分泌障礙聽覺過敏淚液分泌障礙hunt綜合征,28,三、腦神經(jīng)（）,前庭蝸神經(jīng)檢查內(nèi)容：聽力平衡Rinne陽性；感音（氣骨），陰性；傳導(dǎo)（骨氣）Weber感音（健側(cè)），傳導(dǎo)（患側(cè)）損害：聽力障礙（內(nèi)耳、蝸神經(jīng)病變感音性耳聾，外耳、中耳病變傳導(dǎo)性耳聾）、耳鳴；眩暈、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障礙（步態(tài)不穩(wěn)、站立行走時(shí)偏患側(cè)、指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)）,29,三、腦神經(jīng)（、）,舌咽神經(jīng)感覺：皮膚覺、味覺、粘膜覺運(yùn)動(dòng)：軟腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感）迷走神經(jīng)感覺：皮膚覺、內(nèi)臟感覺運(yùn)動(dòng)：咽喉肌、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟腺體檢查內(nèi)容：發(fā)音、構(gòu)音障礙、聲嘶、舌咽困難、飲水返嗆、雙腭提升、懸雍垂有否偏歪、咽反射、舌后1/3味覺、脈搏呼吸、心跳情況反射咽反射、眼心反射、頸動(dòng)脈竇反射,30,真性球麻痹與假性球麻痹鑒別,鑒別點(diǎn)真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元損害下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變部位疑核、舌下神經(jīng)核雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束舌咽、迷走、舌下神經(jīng)，多為一側(cè)損害病史多為首次發(fā)病2次或多次發(fā)病強(qiáng)苦強(qiáng)笑舌肌纖顫或萎縮，舌肌攣縮欠靈吸允、掌頜反射下頜反射無變化亢進(jìn)錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異常可由彌漫性異常,31,三、腦神經(jīng)（）,副神經(jīng)檢查內(nèi)容：頭位置、胸鎖乳突肌斜方肌(喉返神經(jīng)聲帶運(yùn)動(dòng))肌力、轉(zhuǎn)頸、聳肩運(yùn)動(dòng)損害：轉(zhuǎn)頸、聳肩無力副神經(jīng)損害多見于肌萎縮側(cè)索硬化,32,三、腦神經(jīng)（）,舌下神經(jīng)檢查內(nèi)容：能否伸舌、伸舌有無偏斜、有否舌肌萎縮、肌束顫動(dòng)損害：舌肌萎縮無力，伸舌偏斜核上癱核下癱,33,四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)：隨意運(yùn)動(dòng)、不隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng),34,檢查內(nèi)容,肌營養(yǎng)：萎縮、假性肥大肌力肌力分級：05級6級肌力記錄法輕癱試驗(yàn)肌張力：肌肉緊張度增高：折刀樣、鉛管樣、齒輪樣降低：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻、誤指、輪替、跟膝脛、反跳不自主運(yùn)動(dòng)姿勢步態(tài),35,皮質(zhì)錐體束解剖通路：起自大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)輻射冠內(nèi)囊后肢-中腦-橋腦錐體交叉-對側(cè)脊髓側(cè)索下行-脊髓前角大部分纖維交叉下行終止于對側(cè)前角細(xì)胞少數(shù)纖維不交叉終止于同側(cè)前角細(xì)胞,36,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的定位診斷,皮質(zhì)內(nèi)囊（internalcapsule）腦干：weber綜合征Millard-GublerFoville綜合征脊髓：半切性損害、橫貫性損害,37,脊髓前角C：節(jié)段型馳緩性癱瘓，伴肌束顫動(dòng)，肌纖維性顫動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、小兒麻痹癥。,前根：節(jié)段型，與前角類似，腫瘤、椎間盤突出。,神經(jīng)叢：一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓伴感覺障礙。臂叢神經(jīng)炎。,周圍神經(jīng)：該神經(jīng)支配肌肉癱瘓，伴周圍型感覺障礙。,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位,各方面的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)-脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突-前根、周圍神經(jīng)傳至運(yùn)動(dòng)終板-肌肉收縮C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO,38,上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷,體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓的分布整個(gè)肢體為主，（單癱、肌群為主偏癱、截癱）肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)減弱或消失，病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動(dòng)無可有神經(jīng)傳導(dǎo)正常異常失神經(jīng)電位無有,39,錐體外系,錐體束以外所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束，稱錐體外系統(tǒng)廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核基底節(jié)功能：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)肌張力變化；不自主運(yùn)動(dòng),40,小腦損傷的臨床表現(xiàn),急性較慢性明顯1.共濟(jì)失調(diào)2.肌張力減退:腱反射降低,鐘擺樣運(yùn)動(dòng)3.其他癥狀:姿勢和步態(tài)異常中線損害-軀干及兩下肢共濟(jì)失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震半球損害-位置覺差、跟膝徑不準(zhǔn)、辯距不良、精細(xì)動(dòng)作不能,41,檢查內(nèi)容,不自主運(yùn)動(dòng)：震顫(靜止性、意向性)、肌束顫動(dòng)、抽動(dòng)、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣等。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、誤指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、昂伯(Romberg)征步態(tài)：幾種特殊步態(tài)（痙攣性截癱步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)、慌張步態(tài)、搖擺步態(tài)）,42,五、感覺系統(tǒng),強(qiáng)調(diào)對比左右對比上下對比遠(yuǎn)近對比,43,檢查內(nèi)容,淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺（皮膚、粘膜）深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺（肌肉、肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)）復(fù)合感覺：定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、圖形覺,44,感覺傳導(dǎo)徑路,痛溫覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后角（前聯(lián)合交叉，上升1-2節(jié)段）-對側(cè)脊髓丘腦側(cè)束-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉中央后回精細(xì)觸覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（內(nèi)側(cè)丘系）-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉中央后回深感覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（內(nèi)側(cè)丘系）-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉中央后回,45,脊髓內(nèi)感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的排列,46,感覺的節(jié)段性支配,每個(gè)脊神經(jīng)后根支配一定的皮膚區(qū)域胸骨角乳頭劍突肋緣腹股溝,47,六、反射系統(tǒng),淺反射，刺激皮膚、粘膜腹壁反射：左、右、上、中、下上腹壁反射(胸7胸8)中腹壁反射(胸9胸10)下腹壁反射(胸11胸12)一側(cè)腹壁反射喪失則提示該神經(jīng)節(jié)段有病理性改變,48,六、反射系統(tǒng),淺反射提睪反射（L1-2）肛門反射（S4-5反射喪失提示馬尾神經(jīng)損害或兩側(cè)錐體束損害）跖反射（S1-2）記錄：正常+，消失-,49,檢查內(nèi)容,深反射:刺激肌腱、骨膜肌肉收縮肌肉牽張反射肱二頭肌腱反射（C5-6）肱三頭肌腱反射（C6-7）橈骨膜反射（C5-8）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）陣攣：髕陣攣、踝陣攣,反射?。簜魅胫虚g傳出周圍神經(jīng)纖維,50,檢查內(nèi)容,深反射陣攣記錄：消失（-）、減弱（+）、正常（+）、活躍（+）、亢進(jìn)（+）深反