麻醉安全之墨菲定律和海恩法則 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科 王亞平 1 重大安全事件回顧 -動(dòng)車出軌 2011年 7月 23日晚 8時(shí) 38分，浙江溫州動(dòng)車出軌，死 40余人。 重大安全事件回顧 -客車失火 2011年 7月 22日，山東威海 -長(zhǎng)沙客車失火致死 41人（車限載 35人，超載 47人，僅 6人生還） 麻醉安全 -偶然性、必然性 事前 警示 墨菲定律 美國(guó)人墨菲提出的一條安全規(guī)則，認(rèn)為：只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會(huì)發(fā)生。而且不管其可能性多么小，但總會(huì)發(fā)生，并造成最大可能的損失。 基本觀點(diǎn)： 在數(shù)理統(tǒng)計(jì)中，有一條重要的統(tǒng)計(jì)規(guī)律：假設(shè)某意外事件在一次實(shí)驗(yàn)活動(dòng)中發(fā)生的概率為 p0，則在 n次實(shí)驗(yàn)活動(dòng)中至少有一次發(fā)生的概率為（壞事件發(fā)生的概率） pn=1-(1-pn)，無(wú)論概率 p多么小即小概率事件，當(dāng) n越來(lái)越大時(shí)， pn越來(lái)越接近 1。這一結(jié)論被墨菲應(yīng)用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客觀上存在著一種錯(cuò)誤的做法，或者存在著發(fā)生某種事故的可能性，不管發(fā)生的可能性有多小，當(dāng)重復(fù)去做這件事時(shí)，一定會(huì)有某人按照錯(cuò)誤的做法去做，事故總會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生。也就是說(shuō)，只要發(fā)生事故的可能性存在，不管可能性多么小，這個(gè)事故遲早會(huì)發(fā)生的。人們把這個(gè)結(jié)論稱為“墨菲定律”。 二十世紀(jì)西方文化的三大發(fā)現(xiàn)之一。（帕金森定律和彼得原理） 解讀： 一塊面包片掉地毯上的三種可能。面包掉地毯上，總是涂奶油的那一面著地 。 在倒霉者的后面，一直站著一個(gè)名叫“墨菲定律”的魔鬼。 不可思議的事 石臘油誤注頸內(nèi)靜脈 膽汁誤注頸內(nèi)靜脈 腎上素誤注入靜脈 手術(shù)臺(tái)上要水，接自來(lái)水。 CO2氣腹用的是氮?dú)?院內(nèi)跳樓 院內(nèi)跳樓并咂死樓下一人 臨床麻醉中可能出現(xiàn)的壞事件 1. 未簽字就麻醉 2. 麻醉手術(shù)病人弄錯(cuò) 3. 病情不了解就麻醉 4. 麻醉方法選擇錯(cuò)誤 5. 判斷失誤 6. 硬膜外穿刺損傷脊髓 7. 局麻藥?kù)o注射 8. 全麻醉注入硬膜外 9. 全麻藥未注入（注的是水） 10.藥物注入動(dòng)脈 11.藥物過(guò)敏致死 12.輸血錯(cuò)誤 13.反復(fù)氣管插管至損傷 1. 手術(shù)部位做錯(cuò) 2. 麻醉機(jī)斷電沒(méi)發(fā)現(xiàn) 3. 全麻后呼吸機(jī)未開(kāi) 4. 鈉石灰失效 5. 氣管插入食道未發(fā)現(xiàn) 6. 氣管脫出未發(fā)現(xiàn) 7. 螺紋管破導(dǎo)致漏氣致呼吸無(wú)效 8. 術(shù)中知曉 9. 困難氣道估計(jì)不足 10.心律失常低血壓沒(méi)發(fā)現(xiàn) 11.術(shù)后呼吸抑制至缺氧 12.老師不在就打藥？ 13.脫崗 事后 警醒 -海恩法則 德國(guó)人海恩：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次 輕微事故 和 300起 未遂先兆 以及更更多的1000起 事故隱患 。 稱為海恩法則。 海恩法則的精髓：事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任。 啟示：六要六不要 1. 要充分準(zhǔn)備，不要倉(cāng)促上陣。 2. 要有應(yīng)變措施，不要進(jìn)退失據(jù)。 3. 要見(jiàn)微知著，不要掉以輕心。 4. 要鑒以前車，不要孤行己見(jiàn)。 5. 要舉一反三，不要固步自封。 6. 要亡羊補(bǔ)牢，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。 事前無(wú)警示、事后不警醒 重大麻醉事故 -福建三明麻醉死亡案 馮光樂(lè) ， 26歲，男性， 9月 3日入院，診斷為急性闌尾炎。 9月 3日在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救 23天無(wú)效，患者于 9月 26日凌晨 0時(shí) 44分死亡。 章春梅 ， 44歲，女性， 9月 10日入院，診斷為子宮肌瘤。 9月 18日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救 8天無(wú)效，患者于 9月 26日 18時(shí) 32分死亡。 鄒鄭濤 ， 3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。 9月 13日入院， 9月24日 進(jìn)行手術(shù)，靜脈全麻 +腰麻在手術(shù)過(guò)程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救 7小時(shí)無(wú)效，患者于手術(shù)當(dāng)日下午死亡。 姜陳鋒 ， 29歲，男性， 7月 4日入院，診斷為重型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開(kāi)術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。 10月 10日 在全麻下進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救 19個(gè)小時(shí)無(wú)效，患者于 10月 11日凌晨 4時(shí) 45分死亡。 細(xì)節(jié)決定成敗 成敗關(guān)乎安全 安全維系生命 重大醫(yī)療事故 -濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院“錯(cuò)換手術(shù)” 患兒劉大龍（ 5歲），因扁桃體肥大擬行摘除術(shù)，患兒徐沖（ 4歲），因患先心病 F4擬行開(kāi)心手術(shù)，結(jié)果：徐沖摘了扁桃體，劉大龍開(kāi)了心，且還輸錯(cuò)了血。 斷了一只鐵釘 ,壞了一塊蹄鐵 ;壞了一塊蹄鐵 ,傷了一匹戰(zhàn)馬 ;傷了一匹戰(zhàn)馬 ,折了一個(gè)戰(zhàn)士 ;折了一個(gè)戰(zhàn)士 ,輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) ;輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) ,亡了一個(gè)帝國(guó)。 一個(gè)壞事件會(huì)對(duì)一個(gè)人、一個(gè)科室、一個(gè)單位產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響！ 蝴蝶效應(yīng) ：是氣象學(xué)家洛倫茲1963年提出來(lái)的。其大意為：一只南美洲亞馬孫河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，兩周后可能在美國(guó)德克薩斯引起一場(chǎng)龍卷風(fēng)。其原因在于：蝴蝶翅膀的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會(huì)引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，由此引起連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。此效應(yīng)說(shuō)明，事物發(fā)展的結(jié)果，對(duì)初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會(huì)引起結(jié)果的極大差異。 看似微不足道的細(xì)小變化，卻能以某種方式對(duì)社會(huì)產(chǎn)生微妙的影響，甚至影響整個(gè)社會(huì)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。細(xì)節(jié)決定成敗 海恩法則 -克