急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理 昭通市第二人民醫(yī)院湯巧會(huì) 一 有機(jī)磷農(nóng)藥的概念 有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物 對(duì)人蓄均有毒性 多程油狀或結(jié)晶狀 色澤由蛋黃至棕色 大蒜樣臭味 稍有揮發(fā)性 二 分類 1 劇毒類 對(duì)硫磷 1605 內(nèi)吸磷 1059 甲拌磷 氧化樂果 2 高毒類 敵敵畏 3 中毒類 樂果 敵百蟲 4 低毒類 馬拉硫磷 1 有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑 除草劑 殺菌劑 大部分為有機(jī)磷殺蟲劑 2 按其毒性程序分類 三 病因 1 生產(chǎn)及使用過程不當(dāng) 密封不嚴(yán) 噴灑2 生活性中毒 自服 誤服 攝入被污染的水源 食物 水果 1 吸收 經(jīng)消化道 呼吸道 皮膚黏膜2 分布 全身各臟器 以肝臟濃度最高 其次腎 肺 脾 肌肉和腦最少 3 代謝 主要經(jīng)分解和氧化過程 大部分由腎臟排出 小部分由糞便排出 24小時(shí)經(jīng)腎臟排出 48小時(shí)完全排出體外 體內(nèi)無(wú)累積作用 四 吸收與代謝 六 臨床表現(xiàn) 1 毒蕈堿 M 樣癥狀 腺體分泌增加 平滑肌收縮 括約肌松弛 表現(xiàn) a 多汗 流涎 流淚 流涕 多痰 肺部濕啰音 b 胸悶 氣短 呼吸困難 瞳孔縮小 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 c 視力模糊 大小便失禁 臨床表現(xiàn) 2 煙堿 N 樣癥狀 交感神經(jīng)興奮 腎上腺髓質(zhì)分泌 表現(xiàn) 皮膚蒼白 心率加快 血壓高 骨骼肌神經(jīng) 肌肉接頭阻斷 表現(xiàn)為肌顫 肌無(wú)力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 導(dǎo)致呼吸衰竭 臨床表現(xiàn) 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕者頭暈 頭痛 情緒不穩(wěn) 重者抽搐昏迷 嚴(yán)重者呼吸 循環(huán)中樞抑制而死亡3 實(shí)驗(yàn)室檢查 可以檢查肝功 生化 血 尿常規(guī)等 急性膽堿能危象的程度分級(jí) 1 輕度中毒 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 出汗 胸悶 視力模糊 無(wú)力等 瞳孔可能縮小 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70 50 2 中度中毒 除上述以外 肌束震顫 瞳孔縮小 輕度的呼吸困難 大汗 流涏 腹痛 腹瀉 步態(tài)蹣跚 神志清楚或模糊 血壓可以升高 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50 30 3 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔針尖大小 肺水腫 全身肌束震顫 大小便失禁 呼吸衰竭 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30 以下 其他表現(xiàn) 中間綜合征 發(fā)生于中毒后24 96h或2 7d 在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間 故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出 涉及頸肌 肢體近端肌 顱神經(jīng) 和X所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表現(xiàn)為 抬頭困難 眼瞼下垂 睜眼困難 復(fù)視 顏面肌咀嚼肌無(wú)力 聲音嘶啞 吞咽困難 呼吸肌麻痹 進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙 昏迷以致死亡 其他表現(xiàn) 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1 2w開始發(fā)病 首先累及感覺神經(jīng) 逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 趾端發(fā)麻 疼痛導(dǎo)致腳不能著地 手不能觸物 2周后 出現(xiàn)延緩性麻痹足 腕下垂 其他表現(xiàn) 中毒后反跳 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如 樂果和馬拉硫磷口服中毒 經(jīng)急救臨床癥狀好轉(zhuǎn) 可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化 重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀 甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡 與殘留在皮膚 毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致 七 診斷 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史 典型的臨床表現(xiàn) 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肌束震顫為特異性 四肢內(nèi)側(cè) 頸部和胸部較易觀察 陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 八 中毒救治 清洗 a 脫去污染衣物 以肥皂水或清水沖洗體表 甲床縫隙 毛發(fā) b 經(jīng)口中毒清醒者給予2 硫酸銅溶液催吐洗胃 昏迷者用胃管反復(fù)洗胃 持續(xù)引流 由于有機(jī)磷中毒存在胃 血 胃及肝腸循環(huán) 應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃 洗至洗出液澄清 無(wú)味為止 洗胃后 可持續(xù)胃腸減壓 通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物 減少毒物吸收 c 洗胃液選用1 溫鹽水 1 5000高錳酸鉀溶液 對(duì)硫磷 馬拉硫磷禁用氧化劑 敵百蟲禁用堿性溶液 則原 首先處理危極生命的情況 維持呼吸 保證呼吸道通暢 給予氣管插管 人工呼吸機(jī)輔助通氣 維持血壓 中毒救治 解毒治療抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體 拮抗乙酰膽堿的作用 對(duì)抗呼吸中樞抑制 支氣管痙攣 肺水腫 循環(huán)衰竭 1 常用藥為阿托品 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定 同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑 重復(fù)給藥 直至毒蕈堿癥狀消失 達(dá)到阿托品化 阿托品化 口干 皮膚干燥 心率在100次 分左右 體溫略高37 3 37 5 瞳孔擴(kuò)大 顏面潮紅 肺部啰音消失 須維持阿托品化1 3d 2 解磷注射液的應(yīng)用 3 對(duì)癥治療 中毒救治 膽堿酯酶復(fù)能劑 對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性 對(duì)抗肌顫 肌無(wú)力 肌麻痹有效 應(yīng)早期應(yīng)用 在形成 老化酶 之前使用 常用的氯解磷定 解毒藥使用原則 合并 盡早 足量 重復(fù) 中毒治療 綜合對(duì)癥治療 中間型綜合征的治療 以機(jī)械通氣為主 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療 以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主 九 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 1 病情觀察 根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察病人的心率 血壓 血氧的變化 及早的發(fā)現(xiàn)病情變化 2 保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物 予吸氧 必要時(shí)建立人工氣管 氣管插管 人工呼吸機(jī)輔助通氣 3 觀察神志及瞳孔的變化 瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一 4 注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒 阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄 躁動(dòng) 幻覺 抽搐 皮膚顏面潮紅 干燥紫紅 干燥瞳孔由小大極度散大體溫37 3 37 5 高熱 40 心率 120次 分脈搏快而有力心動(dòng)過速 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 5 密切觀察防止 反跳 與猝死發(fā)生 反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2 7天 注意觀察反跳的先兆癥狀如 胸悶 流涏 出汗 言語(yǔ)不清 吞咽困難等 應(yīng)立即通知醫(yī)生 立即補(bǔ)充阿托品 迅速達(dá)到阿托品化 6 留置導(dǎo)尿 排尿困難 予留置導(dǎo)尿 加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理 每日膀胱沖洗 定期夾閉尿管 7 一般護(hù)理 1 做好護(hù)理記錄 2 口腔護(hù)理 3 飲食護(hù)理8