腦卒中 康復護理 1 腦卒中的康復護理 四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院袁野 腦卒中 康復護理 2 概述 腦卒中是由于各種原因引起的急性起病 迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件 又稱腦血管意外 cerebralvascularaccident CVA 急性腦血管病或中風 發(fā)病有關(guān)因素 年齡 民族 性別和家族史易發(fā)因素 高血壓 心臟病 吸煙 糖尿病 高血脂復發(fā)重要因素 高血壓 糖尿病 劇烈飲酒腦卒中康復治療的最終目的是使患者回歸家庭 回歸社會 腦卒中 康復護理 3 概述 腦卒中分為出血性和缺血性兩大類 出血性腦卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦卒中 腦梗死 腦血栓形成主要功能障礙 意識 運動 知覺 認知 語言 精神情緒等 病后處理不當可致廢用綜合征和誤用綜合征 腦卒中 康復護理 4 康復評定 腦卒中的康復評定包括 軀體功能 日常生活活動能力和工作能力評定及社會參與方面的評定 一 軀體功能評定 認知功能和言語功能評定 知覺 淺感覺和本體感覺平評定 肌張力 運動和關(guān)節(jié)功能主評定 步態(tài)分析和平衡功能評定 心 肺功能評定 吞咽和排泄功能 神經(jīng)心理功能如情緒等評定 腦卒中 康復護理 5 康復評定 二 日常生活功能和工作能力方面 包括 個人日常生活活動 工具性日常生活活動 業(yè)余生活 性功能評定 工作能力評定等 三 社會參與方面 包括生活滿意度或生活質(zhì)量的評定 腦卒中 康復護理 6 康復評定 一 昏迷和腦損傷嚴重程度的評定1 格拉斯哥昏迷量表 Glasgowcomascale GCS GCS用以確定患者有無昏迷及昏迷嚴重程度 GCS分數(shù) 8分為昏迷狀態(tài) 是嚴重腦損傷 9 12分為中度損傷 13 15分為輕度損傷 格拉斯哥昏迷分級 GCS 分 睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1 腦卒中 康復護理 7 康復評定 2 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分內(nèi)容及標準我國第四屆腦血管學術(shù)會議推薦應用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準 MESSS 來評定腦卒中損傷的程度 MESSS的基礎(chǔ)是斯堪的那維亞評分量表 SSS SSS和美國國立健康研究所卒中量表 NIHSS 均具有可靠性和有效性資料 該評分標準簡單實用 是腦卒中最基本的功能評定之一 它的最高分是45分 最低分是0分 輕型是0 15分 中型是16 30分 重型是31 45分 根據(jù)MESSS即可知病情的嚴重程度 腦卒中 康復護理 8 康復評定 中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標準 1995 評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分 意識 最大刺激 最佳反應 1 提問 a 年齡 b 現(xiàn)在3 強烈局部刺激健側(cè)肢體是幾月份 相差2歲或1個月定向退讓6都算正確定向肢體回縮7都正確0肢體伸直8一項正確1無反應9都不正確進行以下檢查 水平凝視功能2 兩項指令 握拳 伸掌 睜眼 正常0閉眼 可示范側(cè)方凝視功能受限2均完成3眼球側(cè)方凝視4完成一項4 面癱均不能完成 進行以下檢查正常0輕癱 可動1全癱2 腦卒中 康復護理 9 康復評定 中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標準 1995 評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分 語言 手肌力正常0 度正常0交談有一定困難 需借助表情 度不能緊握拳1動作表達 或流利但不易聽懂 2 度握空拳 能伸開2錯語多 度能屈指 不能伸3可簡單交流 但復述困難 語5 度能屈指 不能及指4言多迂回 有命名障礙 度指微動5詞不達意606 上肢肌力 度正常0 度不能抵抗外力1 度抬臂高于肩2 度平肩或以下3 度上肢與軀干夾角 45 4 度上肢與軀干夾角 45 506 腦卒中 康復護理 10 康復評定 中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標準 1995 評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分 下肢肌力 步行能力 度正常0正常行走0 度不能抵抗外力1獨立行走5m以上 跛行1 度抬腿45 以上 踝或趾2獨立行走 需拐杖2可動 度抬腿45 左右 踝或趾3他人扶持下可以行走3不能動 度抬腿離床不足45 4他自己站立 不能走4 度水平移動 不能抬高5坐不需支持 但不能站立506臥床6 腦卒中 康復護理 11 康復評定 二 運動功能評定評定的方法有Brunnstrom方法 Bobath方法 上田敏法 Fugl Meyer法 運動評估量表 MAS 和MRC方法等 各有側(cè)重 選用哪種方法可依具體信息而定 也可幾種方法綜合起來對患者進行評定 1 Fugl Meyer和上田敏法Fugl Meyer評定法是將上 下肢 手和手指運動等的功能評價與平衡能力 關(guān)節(jié)活動度 關(guān)節(jié)運動時的痛覺 感覺功能等5項與偏癱后身體運動功能恢復有密切關(guān)系的內(nèi)容綜合的定量的評定方法 評分為0 100分 它能反映偏癱患者功能恢復過程中各種因素的相互作用 也是腦卒中康復評定常用的方法之一 上田敏法是在Brunnstrom方法的基礎(chǔ)上 發(fā)展更為詳細的評價方法 腦卒中 康復護理 12 康復評定 2 Brunnstrom6階段評價法階段特點上肢手下肢 無隨意運動無任何運動無任何運動無任何運動 引出聯(lián)合反應 僅出現(xiàn)協(xié)同運動僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動協(xié)同運動模式 隨意出現(xiàn)的協(xié)同可隨意發(fā)起協(xié)同可有勾狀抓握 但不在坐和站立位上 有運動運動能伸指髖 膝 踝的協(xié)同性屈曲 協(xié)同運動模式打破 出現(xiàn)脫離協(xié)同運動能側(cè)捏及松開拇指 在坐位上 可屈開始出現(xiàn)分離運動的活動 肩0 肘手指有半隨意的小范膝90 以上 足可向屈 90 的條件下 圍的伸展后滑動 在足跟不離前臂旋前 旋后 肘地的情況下踝能背屈伸直的情況下 肩可前屈90 手臂可觸及腰骶部 腦卒中 康復護理 13 康復評定 階段特點上肢手下肢 肌張力逐漸恢復 出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同可作球狀和園柱狀健腿站 病腿可先屈有分離精細運動運動的活動 肘伸直抓握 手指同時伸膝 后伸髖 伸直膝時肩可外展90 肘展 但不能單獨伸的情況下 踝可背屈伸直 肩前屈展30 90 時 前臂可旋前旋后 肘伸直 前臂中立位 上肢可上舉過頭 運動接近正常水運動協(xié)調(diào)近于正常 手所有抓握均能完成 在站立位可使髖外展平指指鼻無明顯辨距不良 但速度和準確性健到抬起該側(cè)骨盆所能但速度比健側(cè)慢側(cè)差達到的范圍 坐位下 5秒 伸直膝可內(nèi)外旋下肢 合并足內(nèi)外翻 腦卒中 康復護理 14 康復評定 3 肌張力的評定肌張力 muscletone 是指肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度 觸摸肌肉的硬度及伸屈肢體時的阻力來判斷 增高痙攣 見于錐體束損害肌張力強直 見于錐體外損害降低 肌肉松軟 ROM范圍擴大 馳緩性麻痹 周圍神經(jīng)病變 小腦病變 腦卒中 康復護理 15 康復評定 3 1痙攣的評定痙攣是由于上運動神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性升高所致 結(jié)果導致骨骼肌張力升高 其特點是肌張力隨牽張速度的增加而升高 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或受損后的常見并發(fā)癥 常見于腦卒中 脊髓損傷 脊髓病 腦癱 多發(fā)性硬化和側(cè)索硬化癥中 手法檢查時一般由檢查者給患者進行有關(guān)關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動范圍 PROM 檢查 根據(jù)檢查的感覺來做出判斷 最好從被檢查者肌肉處于最短的位置開始 且速度要快 腦卒中 康復護理 16 3 1 1手法快速PROM評定法輕度在肌肉最短的位置上開始做PROM活動 在ROM的后1 4 即肌肉位置接近最長時 才出現(xiàn)抵抗和阻力中度同上 但在ROM的中1 2處即出現(xiàn)抵抗和阻力重度同上 但在ROM的開始的1 4處已出現(xiàn)明顯的阻力說明 此方法簡單 實用 易行 但評定級別較粗略3 1 2修訂Ashworth痙攣評定0級無肌張力的增加 級肌張力輕度增加 受累部分被動屈伸時 ROM之末出現(xiàn)突然的卡住 然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力 級肌張力輕度增加 被動屈伸時 在ROM后50 范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住 當繼續(xù)把ROM檢查進行到底時 始終有小的阻力 級肌張力較明顯增加 通過ROM的大部分時 阻力均較明顯地增加 但受累部分仍能較容易地移動 級肌張力嚴重增高 進行PROM檢查有困難 級僵直 受累部分不能屈伸說明 此方法原理與手法快速PROM評定法類同 但分級較細 腦卒中 康復護理 17 康復評定 3 2弛緩性麻痹程度的評定3 2 1輕度肌張力降低 肌力下降 把肢體放在可以下垂的位置并釋放時 肢體只能短暫地抗重力 然后立即落下 仍有一些功能活動3 2 2中到重度肌張力顯著降低或消失 肌力零級或 級 徒手肌力檢查 把肢體放在可以下垂的位置上并釋放時 立即落下 不能進行任何有功能的活動 腦卒中 康復護理 18 腦卒中的功能障礙評定 腦卒中后常有的功能障礙 偏癱 兩側(cè)癱 言語障礙 認知功能障礙與情感障礙等 應選用國際通用量表進行評定 腦卒中后的障礙有三個層次 即殘損 impairement 有生理 解剖結(jié)構(gòu)和運動功能缺失或異常 殘疾 disability 有個體能力受到限制 缺失或不能正常完成某項任務(wù) 殘障 handicap 個體已不能充分參加社交活動 即人的基本權(quán)利活動受到影響 三者關(guān)系 殘疾殘損殘障殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障 腦卒中 康復護理 19 腦卒中 殘損水平評定 意識狀態(tài)評定 格拉斯哥昏迷量表 MMSE量表與Hachinski量表評定肌力評定 Lovett六級肌力評定法肌張力評定 Ashworth或修訂量表評定運動功能評定 Fugl Meyer FMA 量表 運動評估量表 MAS Brunnstrom或Mathew量表 腦卒中 康復護理 20 腦卒中殘疾水平評定 通過對基礎(chǔ)性ADL BADL 來評定 進食 洗澡 修飾 上廁所 轉(zhuǎn)移 平地行走 上下樓梯 大小便控制 用Barthel BI 和MBI 1987 來評定 信度 效度好 工具性ADL IADL 指操作一些小工具的能力 評定病人在家庭和社區(qū)中的獨立ADL 可用功能活動問卷 FAQ 來進行 獨立功能評定表 FIM 1984 包括了運動和認知兩方面的內(nèi)容 可敏感地度量出病人的殘疾狀態(tài) FIM與BI比較 二者高度相關(guān) 較BI更為確切 多了認知功能測定 腦卒中 康復護理 21 腦卒中 殘障水平評定 評定分二類 一類通過觀察 詢問判斷的殘障量表 即格拉斯哥結(jié)局評分表 原用于顱腦外傷病人結(jié)局和Rankin量表 RS 為評定獨立生活水平之用 甚為著名 修訂后命名為牛津殘障量表 OHS 生活質(zhì)量評定也是殘障層次中的重要內(nèi)容 有Frenchay活動指數(shù) FAI 專為腦卒中病人設(shè)計的生活質(zhì)量評定量表 FAQ和IADL量表 用于卒中病人的隨訪研究 另一類由病人自己判斷回答 評定生活質(zhì)量問卷 由于殘障病人文化背景 經(jīng)歷 社會環(huán)境各異 殘障評定很難有一個統(tǒng)一標準 故殘障評定不應作為卒中結(jié)局 腦卒中 康復護理 22 腦卒中的結(jié)局評定 BI與FIM量表常用 BI分 95分 滿分為100分 表明能力良好 功能獨立 可以回歸社會或家庭 BI 60分者與行走有關(guān) 給予幫助 可考慮出院 這個分數(shù)重要 意味著回家后給予幫助 即可發(fā)揮一定功能 其中還包括可行走50米 一般腦卒中病人急性期入院時 其BI分大都為30左右 經(jīng)康復后 每周約可增加BI分7 8分 腦卒中 康復護理 23 腦卒中的結(jié)局評定 Wade等用回歸分析預測腦卒中發(fā)病6個月后BI公式為 6個月后BI 151 4 3 UI 5 9 AM 2 8 SB 20 H 0 5 年齡公式中5個變數(shù)高度與BI相關(guān) 變數(shù)評分如下 代入公式即可 UI 尿失禁 1 不失禁 2 稍微失禁 3 常失禁AM 臂活動 1 無缺失 2 稍缺失 有一些功能 3 一些活動 但無功能 4 無活動SB 坐位平衡 1 正常 2 輕度異常 3 嚴重異常H 偏盲 1 正常 2 視覺失注意 疏忽neglect 3 偏盲年齡照數(shù)代入 上述4個變數(shù)愈大 缺失則愈嚴重 上述5個變數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0 62 腦卒中 康復護理 24 腦卒中的康復原則 一 康復應盡早進行 在缺血性腦卒中時 只要病人神智清楚 生命體征平穩(wěn) 病情不再發(fā)展48小時后即可進行 高血壓 實質(zhì)性腦出血一般宜在10 14天后進行 二 康復實質(zhì)是 學習 鍛煉 再鍛煉 再學習 調(diào)動剩余腦組織的重組和再功能 要求病人理解并積極投入才能取得康復成效 三 除運動康復外尚應注意言語 認知 心理 職業(yè)與社會康復等 腦卒中 康復護理 25 腦卒中的康復原則 四 腦卒中的特點是 障礙與疾病共存 故康復應與治療并進 同時進行全面的監(jiān)護與治療 五 在急性期 康復運動主要是抑制異常的原始反射活動 重建正常運動模式 其次才是加強肌肉力量的訓練 卒中康復是一個改變 質(zhì) 的訓練 旨在建立病人的主動運動 要保護病人 防止并發(fā)癥發(fā)生 腦卒中 康復護理 26 腦卒中的康復原則 六 要嚴密觀察和關(guān)切卒中病人有無抑郁 焦慮 它們會嚴重地影響康復進行和功效 七 約40 腦卒中病人可有復發(fā) 對此應加強相應預防措施 八 業(yè)已證實一些藥物 如苯丙胺 嗅隱亭分別對肢體運動和言語功能的恢復以及巴氯氛對抑制痙攣狀態(tài)有效 可選擇應用 可樂定 哌唑嗪 苯妥英鈉 安定 氟哌啶醇對急性期運動恢復產(chǎn)生不利影響 故應少用或不用 腦卒中 康復護理 27 腦卒中的康復處理 一 創(chuàng)造康復處理的條件腦卒中后及早的 正確的處理 可以避免廢用綜合癥和誤用綜合癥的發(fā)生 并且能并發(fā)癥和并發(fā)癥降低到最低限度 可使患者的神經(jīng)功能缺損得到最程度的恢復 一 控制好并發(fā)癥禁止康復性活動的心臟問題的主要指征 出現(xiàn)新的心肺癥狀 心率較基線減少超過20 心率較基線增加超過50 收縮壓 220mmHg 收縮壓下降 30mmHg或 90mmHg 舒張壓 110mmHg 腦卒中 康復護理 28 腦卒中的康復處理 二 處理好并發(fā)癥腦卒中后 約有60 94 的患者會出現(xiàn)一些系統(tǒng)性并發(fā)癥 常見的有 1 吸入性肺炎40 2 泌尿系感染40 3 抑郁癥30 4 疼痛30 5 跌倒25 6 營養(yǎng)不良16 7 中毒或代謝性腦病10 8 DVT6 9 癲癇發(fā)作4 10 壓瘡3 腦卒中 康復護理 29 腦卒中的康復處理 偏癱是腦卒中患者最常見和最重要的功能障礙 偏癱是指同側(cè)上下肢體的癱瘓 系一側(cè)錐體束損害所致 并常伴有錐體外系的損害 病損部位 大腦皮層 皮層下白質(zhì) 內(nèi)囊 大腦 和腦干 中腦 橋腦和延髓 是腦卒中最常見的癱瘓方式 是典型的上運動神經(jīng)元損傷 二 偏癱異常運動模式分析上運動神經(jīng)元損傷時 脊髓反射弧 即下運動神經(jīng)元為中心 是完整的 但由于來自上運動神經(jīng)元調(diào)控作用的喪失或破壞 致使在運動恢復時導致運動和姿勢反射機制的紊亂 種系發(fā)生上較為原始的異常模式得以釋放 過渡的聯(lián)合反應和共同運動取代了正常的隨意運動和交互神經(jīng)支配 為數(shù)不多的靜態(tài)的 固定的異常姿勢取代了正常的 腦卒中 康復護理 30 腦卒中的康復處理 體位反射 平衡反應和其他保護性反應的協(xié)調(diào)活動 抗重力肌的痙攣取代了正常的肌肉姿勢張力 如不注意這些異常的運動模式 對抗重力肌進行訓練 如訓練患側(cè)上肢的屈曲拉力 手的握力 下肢的臥位直腿抬高 直立后蹲起 讓人架著用力 行走 等 就會以強化錯誤的運動模式 典型的偏癱步態(tài) 患肩壓低 上肢屈肌共同運動模式呈跨籃子狀 患髖抬高 下肢伸肌共同運動模式呈畫圈狀跛行動 則形成了 誤用綜合征 關(guān)鍵是在理論上要深入的理解偏癱的異常運動模式 就能做到正確的進行康復性訓練 腦卒中 康復護理 31 腦卒中的康復處理 三 偏癱恢復的過程大多學者認為腦卒中的最佳恢復時是3個月以內(nèi) 在最初幾周內(nèi)恢復最快 6個月內(nèi)運動功能進一步恢復的可能減小 而語言 認知 家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)還有進一步恢復可能 約有5 的患者會有持續(xù)性恢復 可用Brunnstrom6個階段來描述 功能恢復可停留在任何階段 1 上肢功能的恢復95 患者恢復到平臺期6 10周2 下肢功能的恢復95 患者恢復到平臺期4 11周3 ADL的恢復過程95 患者恢復到平臺期11 2周 腦卒中 康復護理 32 腦卒中的康復流程 臥床期 急性期 早期 體位交換 保持良好體位 進行被動運動 起坐訓練 床上運動訓練和開始ADL訓練 離床期 坐位運動 平衡運動 起坐訓練 言語訓練 認知功能訓練 ADL訓練 開始作業(yè)療法 OT 訓練 步行期 步行訓練 平行杠內(nèi) 跨步與二點步行與拐杖步行訓練等 上下階梯 跨欄等實際步行訓練以至最后的獨立步行訓練 言語 認知 ADL與OT繼續(xù)訓練 腦卒中 康復護理 33 腦卒中的康復治療 目標 防治并發(fā)癥 減少后遺癥 恢復或重建功能 發(fā)揮殘余功能 調(diào)整心理狀態(tài) 學習使用輔助器具 指導家庭生活 爭取生活自理 提高生活質(zhì)量 爭取早日回歸社會 機制 1 腦組織和血管病變的恢復過程 如側(cè)支循環(huán)的建立 病灶周圍水腫的消退 血腫的吸收 血管的再溝通等 2 CNS的可塑性 CNS受損后 通過殘留部分的功能重組以適當保持原有的功能 腦卒中 康復護理 34 腦卒中的康復治療 原則 1 抑制異常的 原始的反射活動 改善運動模式 重建正常的運動模式 2 加強軟弱肌肉的力量訓練 包括患側(cè)的恢復和健側(cè)的代償 腦卒中 康復護理 35 腦卒中的康復治療 偏癱各期的康復治療一 急性期 軟癱期 病情穩(wěn)定后1 2周 相當于Brunnstrom 治療目的是 早期開始康復活動是預防廢用 從床上被動運動盡快過渡到主動運動 預防可能的并發(fā)癥和并發(fā)癥 為主動訓練創(chuàng)造條件 開始床上的生活自理活動 具體的內(nèi)容是 1 正確的體位擺放 2 被動的ROM訓練 3 利用聯(lián)合反應 共同運動等早期誘發(fā)肢體的主動運動 并疊加多種感覺刺激和反饋 腦卒中 康復護理 36 腦卒中的康復治療 4 級坐位平衡訓練 5 開始床上的主動活動訓練 如雙橋 夾腿 擺髖 翻身 起坐等 6 開始初始的床上自理活動 二 恢復早期 痙攣期 病后2周至2 3個月 相當于Brunnstrom 期 此期表現(xiàn)有癱瘓側(cè)肌張力開始增高 出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退 主動性運動開始恢復 因聯(lián)合反應 共同運動的存在和抗重力肌的痙攣而使運動不能很好隨意 協(xié)調(diào)地進行 更完成不了精細 快速的運動 選擇性的分離的隨意運動需要較長時間的訓練才能逐步形成 腦卒中 康復護理 37 腦卒中的康復治療 此期主要治療的目的是 降低肌張力以緩解痙攣 打破共同運動的運動模式 即用各種技術(shù)降低痙攣 進行分離運動訓練 使運動模式趨于正常 需注意的是 肌力和速度訓練不宜進行 過多的用力會使痙攣加重 使分離運動更加困難 此期訓練的主要內(nèi)容是 1 級坐位平衡訓練 應用反射抑制肢位 抗痙攣體位 降低痙攣 2 患腿持重訓練 3 坐 站轉(zhuǎn)換訓練及床 椅轉(zhuǎn)移訓練 4 踝背屈 屈膝運動訓練 腦卒中 康復護理 38 腦卒中的康復治療 5 對軀干肌和臀肌恢復比較差的患者 附加跪位和爬行位的訓練 6 級站立平衡訓練 7 膝穩(wěn)定性訓練 8 步行訓練 9 上下臺階訓練 10 支 裝具的應用和輔助步行器的應用訓練 11 上肢抗重力肌拮抗肌群的運動訓練 提高上肢的控制能力 12 作業(yè)治療以提高ADL的水平 結(jié)合其他方法全面康復 腦卒中 康復護理 39 腦卒中的康復治療 三 恢復中 后期 相對恢復期 在痙攣基本控制后 相當于Brunnstrom 級后 分離運動逐步形成 偏癱肢體的部分功能已開始恢復 不能完成比較精細的 協(xié)調(diào)的隨意運動 主在不能完成比較快速的運動 肌力仍較弱 治療目的 進一步產(chǎn)生精細 協(xié)調(diào) 快速的隨意運動 肌力訓練和糾正步態(tài)姿勢 提高步行速度 進行各種靈活性及技巧性的訓練 提高耐力和肌力的訓練 此期訓練的主要內(nèi)容 1 在繼續(xù)糾正步態(tài)的基礎(chǔ)上 使身體的運動功能進一步接近正常 腦卒中 康復護理 40 腦卒中的康復治療 2 更高水平的平衡功能訓練 3 行走和階梯訓練 4 上肢功能訓練 5 提高ADL 達到生活自理 此期需說明的是 治療處理不當會使痙攣期的一部分問題保留或加重 如膝過伸 踝背屈不充分 關(guān)節(jié)僵硬不靈活 足內(nèi)翻 遺留踮步 畫圈樣偏癱步態(tài)的成分 還可能伴行走時患側(cè)上肢屈肌共同運動 上肢呈跨籃狀 尤以上肢恢復差 坐位訓練上肢需抗重 坐位屈髖加強上肢屈肌痙攣 使運動更加困難 可采用水中運動或上肢懸吊來抗重 腦卒中 康復護理 41 腦卒中的康復治療 四 偏癱后遺癥期的康復主要是針對 廢用綜合征 和 誤用綜合癥 以及認知和言語障礙的康復 五 治療中的體位處理和轉(zhuǎn)移訓練 姿勢 仰臥位 患側(cè)臥位 健側(cè)臥位 注意 保護肩髖關(guān)節(jié) 防止上肢屈肌痙攣 床上訓練 伸肘訓練 雙上肢上舉 患上肢上舉 橋式運動 分單橋和雙橋 為坐和站打基礎(chǔ) 翻身 起坐 擠壓肩關(guān)節(jié) 牽伸軀干肌 伸展手指訓練 肘關(guān)節(jié)旋前旋后 骨盆帶擺動 分夾腿運動 仰臥位屈膝運動 仰臥位床邊屈膝 俯臥位屈膝 起立床訓練 坐位訓練 坐位平衡訓練 站坐訓練 坐位下的上肢 腦卒中 康復護理 42 腦卒中的康復治療 訓練 站立訓練 步行和實用步行訓練 手杖和扶持下的步行 上下樓梯訓練 平衡和共濟訓練 平衡板訓練六 并發(fā)癥的處理 腦卒中 康復護理 43 腦卒中的康復治療 運動功能康復 ICVD月70 80 病人有某種程度運動功能障礙 6個月后52 病人未見明顯殘損 大多數(shù)病人可按照典型的運動形式恢復 運動康復方法 Knott和Voss法 創(chuàng)建了本體神經(jīng)肌肉促通技術(shù) 主要是對肢體和軀干應用螺旋狀和對角線型活動 加大阻力以取得療效 并使肌肉力量增強 Bobath療法 利用人類正常運動發(fā)育的主要階段順序來幫助病人恢復運動功能 關(guān)鍵是促動運動活動 并對痙攣或共同運動進行抑制 腦卒中 康復護理 44 腦卒中的康復治療 Brunnstrom法 措施在于鼓勵協(xié)同性運動活動 與Bobath法的不同的是將協(xié)同性活動視為進一步恢復的中間階段 Carr和shepherd運動再學習法 強調(diào)運動活動實踐與特殊功能技巧的相合 不需要的肌肉活動是被勸阻的 活動應是一種特殊性作業(yè) task specific 強迫使用癱瘓肢體法 減重步行器的治療法 腦卒中 康復護理 45 腦卒中的康復治療 運動再學習方案 1 上肢功能2 口面部功能3 從仰臥到床邊坐起4 坐位平衡5 站起與坐下6 站立平衡7 步行 腦卒中 康復護理 46 腦卒中的康復治療 對上述運動功能康復法的代償性技術(shù)應用能降低卒中病人的致殘率 哪一種方法最為有效 沒有充分證據(jù) 一般 運動再訓練進程應重于功能活動 只要病情穩(wěn)定即可早期開始運動性活動 功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效 由于看法不同 尚未列入常規(guī)康復療法中 應用運動療法的同時最好能配合增進運動功能的藥物治療 如苯丙胺等 腦卒中 康復護理 47 腦卒中的康復治療 助具 拐杖 單一型 兩點 三點和四點杖 高度應達直立臂伸直腕橫紋水平 步行助具 踝 足矯形器 AFO 有保護 糾正 幫助 替代多種功能作用 可阻抗一些活動為其缺點 可替代足背屈力弱 改善腳趾在行走擺動期的障礙 糾正過度的跖屈張力 使腳趾 腳跟正常著地和糾正踝內(nèi)翻 站立時膝易前傾 增加AFO跖屈量 其角度為5 8度 使膝較早伸展防止前傾 如膝呈過伸 可增加AFO背屈度 雖然要較大的股四頭肌力 但能減少膝過伸 輪椅的選用 暫時或永久不能行走的病人用 腦卒中 康復護理 48 腦卒中的康復治療 失語癥的康復 卒中時失語癥在我國約為22 32 應從理解 復述 命名 讀 寫方面予以評定 進行分類定位 它與特殊的腦解剖有一致性 但可有例外 言語恢復具有一定特殊性 一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關(guān) 例如運動性失語 療效最好 感覺性失語療效最差 但完全性失語也可有恢復 特別是在言語的接受能力上 隨著時間的轉(zhuǎn)移多會有進步 可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療 同時服用苯丙胺或嗅隱亭有助于恢復 腦卒中 康復護理 49 腦卒中的康復治療 構(gòu)音障礙的康復當卒中廣泛病變或兩側(cè)性病變時出現(xiàn) 常與失語癥 失用癥并存 理解能力存在 可用代償性技術(shù) 提示病人說話要慢 并輔以呼吸支持療法?？色@效 交流板溝通治療 為嚴重病人而設(shè)計 電子交流盤治療 通過計算機作用 有數(shù)字化語言或在鍵上印就生活上常用的需求語 只要按鍵即可有言語 表達需求 卒中時軟腭麻痹而出現(xiàn)鼻音言語 可通過軟腭修復術(shù)等手術(shù)治療 腦卒中 康復護理 50 腦卒中的康復治療 認知障礙康復 卒中后注意 記憶障礙 重者癡呆 非優(yōu)勢半球的視覺 空間功能異常和疏忽癥均是 應進行功能缺失的定量判定 癡呆在國外 患病率在60歲時為10 80歲時為25 在我國北方似以血管性癡呆多 在卒中前即可有 卒中后認知功能均受到進一步損傷 由于癡呆時注意力下降 學習新事物困難 難以參加完整的康復進程 輕癡呆病人可通過訓練 使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶 對嚴重癡呆者 情緒淡漠 缺乏自知能 康復更為困難 腦卒中 康復護理 51 腦卒中的康復治療 注意障礙康復注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因 有各種注意障礙 康復時應在控制環(huán)境下進行 即在一個分離 單獨屋中進行 才能獲得迅速進展 視疏忽癥 視覺知覺障礙 neglect 非優(yōu)勢半球或丘腦右側(cè)卒中損傷時見之 20 31 卒中病人有之 表現(xiàn)為進食 閱讀時對病變對側(cè)失去注意 穿衣困難 不易認識周圍環(huán)境 當駕駛或驅(qū)動輪椅時常用病側(cè)手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物 危及安全 有時還伴有自知能障礙 腦卒中 康復護理 52 腦卒中的康復治療 注意障礙康復康復法視覺 言辭上使疏忽側(cè)受到注意 視覺掃描和軀體感覺意識到的訓練 電視反饋 計算機掃描與注意訓練等 在個別方法獲及一些療效 眼罩與嗅隱亭療法也在使用中 視疏忽癥常與偏盲同時存在 一般在3個月內(nèi)消失 腦卒中 康復護理 53 腦卒中的康復治療 ADL康復為康復的重要內(nèi)容 與回歸家庭間存在重要相關(guān)關(guān)系 ADLs自立是卒中后生活質(zhì)量全面美滿的標志 能增加病人自信與自立感 康復 可將ADLs的內(nèi)容每一項巧妙地分解成若干組成成分 當每一成分準備好后 再進行整合和實踐 如穿衣 脫褲 如整個自立不可能 可鼓勵病人在別人幫助下盡量發(fā)揮其剩余活動能力 可選用一些ADLs助具 進食特殊器皿 衣著鉤 一只手刷 長拔鞋助具 腦卒中 康復護理 54 腦卒中并發(fā)癥康復 下肢深靜脈血栓形成 DVT DVT多見于癱瘓側(cè)下肢的臥床病人 ?？蓪е路嗡ㄈE死 后者發(fā)病率為1 3 肺栓塞癥狀不典型 可有臉色改變 胸或背疼痛 在體位改變時加重 對卒中病人應注意檢查 預防和康復 膝部抬高 穿彈力襪增進偏癱側(cè)摑窩部和大腿的血流 小腿空氣加壓可試用 低劑量肝素注射或低分子肝素皮下注射應用 已證實有預防作用 早期開展被動活動也是需要的 腦卒中 康復護理 55 腦卒中并發(fā)癥康復 吞咽與營養(yǎng)大多數(shù)急性卒中住院病人營養(yǎng)狀況欠佳 國外轉(zhuǎn)至康復單位病人約16 有營養(yǎng)低下 這與年齡和內(nèi)科并發(fā)癥有關(guān) 卒中病人常有吞咽障礙和誤吸 在偏癱神清病人 以10ml水吞咽試驗中30 病人有吞咽障礙 床旁電視吞咽障礙檢查確定42 80 病人有誤吸現(xiàn)象 約1 3的卒中病人可發(fā)生吸入性肺炎 且為吸入性致因的主因 臨床上 無 silent 誤吸 癥狀的腦干或兩側(cè)半球卒中病人具有更高的誤吸 對意識不清或臨床上有明顯誤吸可能病人 應嚴禁經(jīng)口進食 腦卒中 康復護理 56 腦卒中并發(fā)癥康復 吞咽障礙康復卒中病人吞咽障礙?；謴偷煤芸?對輕 中度吞咽障礙可用輸液 營養(yǎng)物質(zhì)或暫時性胃造瘺或鼻飼作為過度 對重度吞咽障礙可用胃造瘺 暫時或永久性 或鼻飼 以保證病人營養(yǎng) 病人進食時要坐起 食物要軟 凍狀或糊狀 做成 中藥丸 大小置舌根部吞入 聲門上 supraglottic 吞咽或Mendelsohn操作吞咽 可以冰凍無刺激咽鄂弓部 促使吞咽恢復 一日數(shù)次 腦卒中 康復護理 57 腦卒中并發(fā)癥康復 泌尿功能障礙康復常見的為尿失禁38 60 與卒中大小 神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失程度 失語或癡呆 低BI有關(guān) 但似與卒中部位無關(guān) 尿失禁與逼尿肌高反射有關(guān) 卒中后膀胱功能不同 病人均應測殘余尿量 卒中早期病人36 53 殘余尿量增加 殘余尿50ml 正?；虮颇蚣「叻瓷?定時小便程序 監(jiān)測殘余尿量 殘余尿 50ml 逼尿肌低反射性 間歇性導尿 殘余尿 50ml 尿出口阻塞 泌尿科處理 如無尿出口阻塞可行保守治療 除非例外一般不用留置尿管或藥物處理 可用間歇導尿 腦卒中 康復護理 58 腦卒中后疼痛綜合征 丘腦性疼痛梗死或出血涉