新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科楚海峰 新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn 定義 新生兒窒息是出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥 混合性酸中毒 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一 窒息的本質(zhì)是缺氧 凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息 可出現(xiàn)于妊娠期 但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后 新生兒窒息多為胎兒窒息 宮內(nèi)窘迫 的延續(xù) 1 孕母因素 孕母有慢性或嚴重疾病 妊娠并發(fā)癥 孕婦吸毒 吸煙或被動吸煙 年齡 35歲或 16歲及多胎妊娠等 2 胎盤因素前置胎盤 胎盤早剝和胎盤老化等 病因 3 臍帶因素臍帶脫垂 繞頸 打結 過短或牽拉等 4 胎兒因素 早產(chǎn)兒 巨大兒等 先天性畸形 如食道閉鎖 喉噗 肺發(fā)育不全 先天性心臟病等 宮內(nèi)感染 呼吸道阻塞 羊水 粘液或胎糞吸入 5 分娩因素頭盆不稱 宮縮乏力 臀位等 臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息窒息程度判定并發(fā)癥 早期胎動 胎心率 160次 分晚期胎動 胎心率 100次 分羊水胎糞污染 宮內(nèi)窒息 新生兒窒息 Apgar評分系統(tǒng) 皮膚顏色 appearance 心率 pulse 對刺激反應 grimace 肌張力 activity 呼吸 respiration Apgar評分法 重度0 3分輕度4 7分正常8 10分生后1分鐘 5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇 15 20分鐘仍需評分 傳統(tǒng)窒息分度 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血 呼吸系統(tǒng) 羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征 并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng) 腎功能不全 衰竭腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧 高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖 高血糖低鈣 低鈉血癥 心血管系統(tǒng) 持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病 血液系統(tǒng) DIC血小板減少 消化系統(tǒng) 應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重 持續(xù)時間延長 雖然目前我國新生兒窒息的診斷及程度多沿用Apgar評分 但單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標 尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時 診斷 美國兒科學會 AAP 和婦產(chǎn)科學會 ACOG 1996年共同制訂了以下窒息診斷標準 臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒 pH 7Apgar評分0 3分 并且持續(xù)時間 5分鐘新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 如驚厥 昏迷或肌張力低 出生早期有多器官功能不全的證據(jù) 再次強調(diào)Apgar評分不應作為評估低氧及預測神經(jīng)損傷的維一依據(jù) 復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運 治療 復蘇方案 ABCDE 方案A airway 盡量吸凈呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 維持正常循環(huán)D drug 藥物治療E evaluation 評價A是根本 B是關鍵 E貫穿于整個復蘇過程中 新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic ischemicEncephalopathy 新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重點 定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防 新生兒缺氧缺血性腦病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 是因指各種圍生期窒息而導致腦缺氧缺血性損害 包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變 臨床表現(xiàn)為一系列腦病癥狀 部分可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一 定義 圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血 病因 缺氧是核心 腦血流分布不平衡缺氧缺血加重 腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能不完善腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2 通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā)病機制 缺氧缺血加重 腦血流重新分布 缺氧缺血為部分性或慢性 大腦半球血流 大腦前 中 后動脈的邊緣帶 矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì) 受損 代謝最旺盛部位血流 基底神經(jīng)節(jié) 丘腦 腦干 小腦血流 腦血流改變 發(fā)病機制1 大腦大動脈分布 大腦前動脈 大腦中動脈 大腦后動脈 發(fā)病機制1 腦血流改變 缺氧缺血加重 腦血流重新分布 選擇性易損區(qū) selectivevulnerability 足月兒 早產(chǎn)兒 腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織 腦室周圍的白質(zhì)區(qū) 矢狀旁區(qū)損傷圖解 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 血壓高 血壓低 壓力被動性腦血流 缺氧 高碳酸血癥 腦血流過度灌注 腦血流減少 顱內(nèi)出血 缺血性腦損傷 發(fā)病機制2 腦組織代謝改變 缺氧 腦組織無氧酵解 組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生 能量衰竭 鈉鉀泵功能不足 Ca2 通道開啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā)病機制3 細胞膜上鈉鉀泵功能不足 細胞膜上鈉鉀泵功能不足 Na 水進入細胞內(nèi) 細胞源性腦水腫 Ca2 通道開啟異常 Ca2 通道開啟異常 Ca2 內(nèi)流 腦細胞損傷 受Ca2 調(diào)節(jié)的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 腦細胞完整性及通透性破壞 ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤 黃嘌呤脫氫酶 Ca 蛋白水解酶 O2 次黃嘌呤氧化酶 氧自由基損傷 缺氧缺血 再灌注 氧自由基 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 突觸超微結構 5種基本病理改變選擇性神經(jīng)元壞死 大腦 小腦 腦干 基底節(jié)丘腦損傷大理石樣變大腦矢狀旁區(qū)損傷多見足月兒腦梗死大腦動脈及分支阻塞所致腦室周圍白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒多見 病理學改變 腦水腫腦出血腦室 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔 腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍室管膜下 腦室內(nèi)出血 PVH IVH 病變范圍和分布取決于腦成熟度 嚴重程度及持續(xù)時間 腦室周圍白質(zhì)軟化 PVL 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)意識障礙 興奮或抑制 肌張力 原始反射改變 驚厥和顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 重者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭 驚厥常發(fā)生生后12 24小時 腦水腫36 72小時最明顯 分為輕 中 重三度 臨床上分為輕 中 重三度 見表 輔助檢查 血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描 MRI 核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜 1HMRS 腦電圖 血清肌酸磷酸激酶同工酶 creatinekinase CPK BB 正常值 10U L 腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶 neuron specificenolase NSE 正常值 6U L 神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高 腰穿 無圍生期窒息史 需要排除其他疾病引起的腦病時進行 應行腦脊液常規(guī) 生化及腦特異性肌酸激酶檢測 無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH IVH PVL及囊性病變較高敏感性 頭顱B超 左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強 側腦室消失 頭顱B超 腦水腫 冠狀切面 腦實質(zhì)回聲明顯增強 側腦室變窄幾近消失 腦水腫 頭顱B超 腦水腫 圖1生后24h 圖2生后7d 圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲 基底節(jié)回聲增強更為顯著 側腦室顯示不清 腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復正常 側腦室顯示清晰 腦水腫消失 頭顱B超 頭顱B超 后冠狀切面 枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強 腦室周圍白質(zhì)軟化 腦室周圍白質(zhì)軟化 CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2 5天 輔助檢查 CT掃描 彌漫性腦水腫室管膜下出血 箭頭 左額葉局限性水腫 箭頭 CT掃描 腦室內(nèi)積血 箭頭 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血 箭頭 磁共振成像 MRI 分辯率高 三維成像 顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性 頭顱MRI 腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀 灰白質(zhì)分界清楚 呈高低信號相間的柱狀影 內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號 正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn) 頭顱MRI 輕度HIE 左頂葉局灶性水腫 T2WI信號增高 皮層變薄 灰白質(zhì)分界欠清 而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失 頭顱MRI 重度HIE 生后3d T1WI T2WI 雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號 雙側彌漫性腦水腫 白質(zhì)信號增高 灰質(zhì)變薄 灰白質(zhì)分界消失 丘腦異常高信號 示大理石樣基底節(jié) 箭頭 腦萎縮 硬腦膜下積液 箭頭 重度HIE 生后3月 頭顱MRI 頭顱MRI 重度HIE T2WI DWI 左側頂枕葉大面積腦梗死 箭頭 呈楔形高信號 頭顱MRI 重度HIE T1WI 1d T1WI 14d 雙側彌漫性腦實質(zhì)出血 頂枕葉可見 腦回征 箭頭 額葉 頂 枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶 箭頭 側腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶 箭頭 腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查 表現(xiàn)為腦電活動延遲 異常放電 背景活動異常 以低電壓和爆發(fā)抑制為主 等 氫質(zhì)子磁共振波譜 HMRS 在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 診斷 有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史 以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) 胎心 100次 持續(xù)5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息 指Apgar評分1min 3分 并延續(xù)至5min時仍 5分 或出生時臍動脈血氣pH 7 足月兒HIE診斷標準 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 并持續(xù)24h以上 排除電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐 以及宮內(nèi)感染 遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準 支持療法控制驚厥降低顱內(nèi)壓新生兒后期治療 治療 支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值 4 16 5 55mmol L 75 100mg dl 維持良好的通氣功能 支持療法的中心保持PaO2 60 80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療1 維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺 從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺 支持治療2 維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6 8mg kg min 監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率控制液體入量維持每日液體總量不超過60 80mL kg 支持治療3 控制驚厥苯巴比妥首選負荷量20mg kg 15 30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥 1小時后加10mg kg12 24小時后給維持量 每日3 5mg kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 靜脈滴注水合氯醛50mg kg灌腸 降低顱內(nèi)壓控制液體量每日液體總量不超過60 80mL kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg kg嚴重者用甘露醇每次0 25 0