檢驗科危急值管理 1 目錄 危急值的定義危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀如何制定危急值報告制度危急值報告的臨床意義 2 危急值的定義 危急值 criticalvalue panicvalue 某項或某類檢驗極度異常的結(jié)果 說明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài) 如果不給予及時有效的治療 病人將處于危險的狀態(tài) 或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后 和疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的 國家重大傳染病 如H7N9 3 危急值概念的發(fā)展歷程 危急值概念首次提出 危急值臨界表 1990年 危急值的實踐參數(shù) 1997年 1972年 危急值需根據(jù)臨床需要調(diào)整 危急值的比較研究 近幾年 1998年 4 最常見危急值項目 包括pH pCO2 pO2 Glu K Na Ca PT APTT WBC PLT等 其它危急值項目 肌酐 尿素氮 細菌培養(yǎng)陽性標本 HIV陽性 心肌損傷標志物 藥物濃度及特別異常其它檢驗結(jié)果 其它部門的危急值報告 如B超室 放射科 病理科 心電圖 5 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 國內(nèi)學者對危急值的概念 危急值項目的設(shè)置 作用和意義等有所認識 中國醫(yī)院協(xié)會 2007年患者安全目標 第4點明確要求建立危急值報告制度 6 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 管理體系要求ISO15189 美國病理家學會 CAP JCAHO等管理體系都有明確要求 危急值應(yīng)用的復(fù)雜性危急值報告涉及實驗室 護理部 臨床醫(yī)生 直接關(guān)系到患者的安全問題 越來越受到社會關(guān)注 7 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 快速 準確是危急值報告的基本原則 但由于檢測系統(tǒng) 方法學 臨床認知及臨床能力的差異 危急值報告程序及步驟一直未能實現(xiàn)標準化 8 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序 一 工作人員發(fā)現(xiàn) 危急值 時 要確認儀器設(shè)備是否正常 室內(nèi)質(zhì)控是否在控 檢驗的操作過程是否規(guī)范 標本的信息是否相符等 在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下復(fù)查檢查結(jié)果 如結(jié)果無誤 立即電話通知臨床醫(yī)護人員 9 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序 二 檢驗科工作人員在向臨床相關(guān)醫(yī)護人員報告危急值時 應(yīng)向其了解患者病情 標本采集 患者準備等情況 如果結(jié)果與病情不符或者標本采集有問題 應(yīng)立即通知病人重新采集標本再次送檢 如檢驗結(jié)果與上次一致或誤差在允許范圍內(nèi) 應(yīng)注明 已復(fù)查 并保留標本備查 10 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序 三 一般通過電話報告 要求接聽者把結(jié)果重復(fù)一篇 并對 危急值 處理的過程和相關(guān)信息做詳細的記錄 包括日期 病人姓名 科室 住院號 危急值項目結(jié)果 臨床反饋的意見 接聽電話人員姓名或工號 報告者姓名或工號 備注等 11 12 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 通過信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到終端計算機報警提示以及短信發(fā)送到醫(yī)務(wù)人員并需要確認回復(fù)的方式 危急值網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的使用 不僅縮短信息傳遞時間 也有效避免了錯報 錯記 提高了報告的準確性 13 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值主要來自住院患者 約占80 住院患者的危急值報告一般通知醫(yī)生 門診患者的危急值報告是個難點 因為門診患者流動性強 通常等實驗室結(jié)果出來 報告給醫(yī)生或護士時 往往很難找到患者 也可能會遇到門診已經(jīng)關(guān)閉等情況 14 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式 通知患者及時復(fù)診 以保證患者的安全 過多的危急值報告會影響到實驗室和臨床的工作效率 增加成本 危急值的界限設(shè)置過窄又會耽誤病人的治療 15 如何制定危急值報告制度 如何設(shè)置危急值 如何評估危急值 如何調(diào)整危急值 16 如何設(shè)置危急值 標準指南CAP關(guān)于危急值項目及危急值范圍標準指南和調(diào)查報告 ASCP發(fā)布 危急值實用參數(shù) 列出了常用危急值報告項目 可作為臨床實驗室設(shè)置和調(diào)整危急值項目的參考依據(jù) 17 危急值項目的選擇 凡是滿足 結(jié)果的異常偏離可提示患者生命處于危險狀態(tài) 這一條件的檢驗項目均可選擇為危急值報告項目 以衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ) 建立危急值項目 18 危急值項目的選擇 公開發(fā)表的文獻 資料等中推薦的危急值項目 患者安全目標要求開展的危急值項目 根據(jù)具體醫(yī)院臨床科室的特點建立危急值項目 由醫(yī)院行政管理部門組織相關(guān)科室協(xié)商確定 19 危急值界限的確定 1 根據(jù)年齡 種族 性別等人口統(tǒng)計學特點來設(shè)置不同亞組的界限值 2 基于醫(yī)學決定水平 提出可能危急值界限 3 基于醫(yī)療機構(gòu) 不同專業(yè)科室的臨床救治能力提出可能危急值界限 4 危急值界限確認時應(yīng)考慮基于本單位檢測系統(tǒng)的生物參考區(qū)間 20 危急值界限的確定 5 以原衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ) 建立危急值界限數(shù)據(jù)庫 并按照統(tǒng)計結(jié)果制定界限值 6 可參考公開發(fā)表的文獻及循證醫(yī)學的依據(jù) 7 由醫(yī)院行政管理部門組織相關(guān)科室協(xié)商確定 并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門簽字認可并發(fā)布 8 周期性地評估危急值界限 根據(jù)危急值發(fā)生頻率及臨床救治效果來調(diào)整界限值 21 檢驗科危急值項目表 22 如何評估危急值報告制度 危急值發(fā)生率 危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度部門分布 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 危急值記錄率及完整性 23 危急值發(fā)生率 危急值的構(gòu)成比 D 二聚體 白細胞 血小板 血糖 血鉀 降鈣素原 血紅蛋白 肌酐 APTT 尿素氮 24 危急值發(fā)生率 我院2015年數(shù)據(jù)顯示 危急值數(shù)平均約占該項目的1 5 危急值數(shù)量尚可接受 D 二聚體是危急值數(shù)量最多的項目 血糖也是占了很大的比例 其中大部分血糖低的標本是與采血后放置時間過長有關(guān) 25 危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布 26 危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布 危急值數(shù) 日 二 一 三 四 五 六 星期 27 危急值分布特點分析 天內(nèi)分布特點主要集中在上午和中午 以急診 病房為主 這些和醫(yī)院的工作習慣 臨床醫(yī)療特色等有關(guān) 周內(nèi)分布特點危急值數(shù)在周二出現(xiàn)高峰 與醫(yī)院周末?？崎T診關(guān)閉 多個科室在周一組織主任大查房 較多病人集中在周二做檢驗 28 危急值分布特點分析 部門分布特點分析主要與不同科室負責不同的病種有相關(guān) 比如 消化內(nèi)科的危急值絕大部分是病人血紅蛋白低 心內(nèi)科的危急值大部分是心肌酶過高 呼吸內(nèi)科的危急值是血氣分析的PCO2過高 PCT高占了較高的比例 29 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 周轉(zhuǎn)時間 30 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 標本周轉(zhuǎn)時間縮短周轉(zhuǎn)時間是一項復(fù)雜工作 涉及教育培訓 儀器設(shè)備 工作流程等 從項目申請到發(fā)布報告每一個步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時間 危急值項目周轉(zhuǎn)時間急診標本 白天或晚上 絕大部分危急值項目的實驗室周轉(zhuǎn)時間在1小時以內(nèi) 是否符合臨床和患者的需要 31 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 血糖周轉(zhuǎn)時間血糖的周轉(zhuǎn)時間較長 需4h左右 主要是因為住院部實驗室的血糖檢測經(jīng)常是按平診來處理 急診血糖基本上是用床邊快速檢測 實驗室外周轉(zhuǎn)時間危急值標本的實驗室外周轉(zhuǎn)時間可能會比較長 要縮短周轉(zhuǎn)時間 可采取不同的策略來進行 如通過完善的質(zhì)量保證體系 來改進限速的步驟或流程 32 如何調(diào)整危急值 三大依據(jù) 危急值項目的高低值結(jié)果分布圖 結(jié)合文獻報道 咨詢臨床專家 為什么要調(diào)整 太少不安全 太多不當回事 在不影響患者安全的前提下 保證實驗室 臨床工作效率 減少電話報告數(shù)量 33 如何調(diào)整危急值 危急值調(diào)整的原則 慎重 每一次危急值范圍的調(diào)整均應(yīng)慎重 是實驗室與臨床協(xié)作的一個嚴謹 持續(xù)不斷的過程 危急 目的是讓真正的危急值危急起來 并盡可能地減少不必要的危急值 觀察 調(diào)整后在一定期限內(nèi)進行臨床隨訪 以提高工作效率 促進患者安全 34 如何調(diào)整危急值 調(diào)整的程序 發(fā)現(xiàn)危急值報告制度在實施中存在問題 臨床及醫(yī)技科室提出更改意見及理由 提交醫(yī)院行政管理部門審批 35 危急值范圍調(diào)整范例 血鉀危急值范圍的結(jié)果分布圖 36 37 血鉀危急值低限的調(diào)整 血鉀的危急值主要集中在2 9 3 0mmol L 咨詢各相關(guān)科室專家后 認為此時患者可能會有一些臨床癥狀 但極少引起生命危險 多篇文獻報道鉀的危急值低限是2 8mmol L 包括全國臨床檢驗操作規(guī)程 第三版 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件 嘗試將鉀的危急值低限從3 0mmol L調(diào)整為2 8mmol L 38 血鉀危急值的調(diào)整過程 在正式調(diào)整之前二個月 K在2 8 3 0mmol L報告給臨床時 詢問患者情況 觀察患者的臨床癥狀 探討其安全性 癥狀評估 重點回顧了近500份低鉀患者的病歷資料 結(jié)果顯示患者是安全的 正式調(diào)整 以后資料表明 可以把K的危急值低限正式調(diào)整為2 8mmol L 39 危急值項目危急值范圍調(diào)整范例 我院腎內(nèi)科反映肌酐 1000mmol L對其科室病人來說并不算危急值 標本都是血透前抽的 病人經(jīng)過血透后肌酐都會降下來 我科報告給其科室的 危急值 并不危急 只會增加雙方的工作量 降低工作效率 統(tǒng)計了過去一年肌酐結(jié)果 1000mmol L的病例一共288個 其中260個是血透病人 占了90 3 的比例 而且病人也確實沒有如這 危急值 提示出現(xiàn)危險狀況 經(jīng)過評估最后將腎內(nèi)科病人的肌酐危急值定為2000mmol L 40 危急值報告的臨床意義 危急值報告制度的制定和實施 能有效增強醫(yī)技科室工作人員的主動性和責任心 提高工作人員的理論水平 增強工作人員主動參與臨床診斷的意