建設(shè)工程竣工檔案 （預(yù)）驗(yàn)收申請(qǐng)表 編號(hào) : 建設(shè)工程名稱 : 申請(qǐng) (建設(shè) )單位 : 年 月 日 城建檔案館制 工 程地 點(diǎn) 項(xiàng) 目 性 質(zhì) 施 工 單 位 經(jīng) 辦 人 監(jiān) 理 單 位 聯(lián) 系 電 話 開 工 時(shí) 間 竣 工 時(shí) 間 施 工 單 位 意 見(jiàn) 本工程為（新建、改建 擴(kuò)建）工程，已于 年 月 日經(jīng)總監(jiān)理工程師 組織工程預(yù)驗(yàn)收合格。 共 卷。（其中文字 卷，文字材料 張，圖紙 卷 , 蘭圖 張，共計(jì) 張。） 其它載體的項(xiàng)目檔案：光盤 片，軟盤 盤 , 錄相 盒 以及 照片 張。 自評(píng)意見(jiàn) ： 立卷人 : 技術(shù)負(fù)責(zé)人 : 施工單位 (項(xiàng)目部 章 ) 年 月 日 復(fù)核意見(jiàn) 監(jiān)理單位 復(fù)核人 （現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理） : 總監(jiān) : 監(jiān)理單位 (項(xiàng)目部 章 ) 年 月 日 審核意見(jiàn) 建設(shè)單位 現(xiàn)申請(qǐng)?zhí)峤皇谐墙n案館（預(yù)）驗(yàn)收。 審核人 : 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 : 建設(shè)單位 (公章 ) 年 月 日 檔案（預(yù)）驗(yàn)收情況 城 建 檔 案 館 工 程 準(zhǔn) 備 階 段 文 件 監(jiān) 理 文 件 施 工 文 件 竣 工 驗(yàn) 收 文 件 竣 工 圖 聲 像 檔 案 檔案（預(yù)）驗(yàn)收意見(jiàn) 城 建 檔 案 館 該工程檔案經(jīng)（預(yù)）驗(yàn)收予以認(rèn)可，所缺資料必須在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊并報(bào)送我館。 城建檔案館（蓋章） 驗(yàn)收人： 復(fù)核人： 單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日 填表說(shuō)明： 1、“項(xiàng)目性質(zhì)”是指是否屬于（ 1）國(guó)家、省、市重點(diǎn)工程；（ 2）建筑安裝工程；（ 3）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程； 2、“自評(píng)意見(jiàn)”欄中施工單位應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行相關(guān)規(guī)范要求，對(duì)工程建設(shè)全過(guò)程中形成的需 要永久和長(zhǎng)期保存的依據(jù)性、基礎(chǔ)性以及設(shè)計(jì)、施工和有關(guān)竣工驗(yàn)收文件的收集情況以及案卷質(zhì)量情況做出說(shuō)明； 3、“監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)”欄中監(jiān)理單位應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行相關(guān)規(guī)范要求，對(duì)工程建設(shè)全過(guò)程中形成的建設(shè)工程文件的內(nèi)容是否真實(shí)反映工程竣工時(shí)實(shí)際情況和建設(shè)全過(guò)程，做到圖物相符，技術(shù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠，簽章手續(xù)完備的情況進(jìn)行復(fù)核、說(shuō)明； 4、“建設(shè)單位審核意見(jiàn)”欄中建設(shè)單位