我國乙肝疫苗現(xiàn)狀及存在的問題 梁爭論 中國藥品生物制品檢定所 2005年 9月 10日 內(nèi) 容 一、國內(nèi)乙肝疫苗生產(chǎn)和質(zhì)量管理概況 二、不同種類 乙肝疫苗免疫原性和效果比較 三、 影響乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 四、影響乙肝疫苗實際免疫效果的主要因素 五、乙肝疫苗與不良反應(yīng) 六、目前乙肝疫苗存在的問題 一、國內(nèi)乙肝疫苗生產(chǎn)和質(zhì)量管理概況 1 預(yù)防性疫苗種類和劑量 釀酒酵母 5g/劑 / 10g/劑 /遜酵母 10g/劑 /10g/劑 /20g/劑 /口疫苗 : 0g/劑 /20g/劑 /合疫苗： 京科興 問題：種類多；但缺乏應(yīng)用于特殊人群的劑型和加免程序（如腎透析病人的劑量等） 2、國內(nèi)上市前疫苗 預(yù)防性疫苗： 臨床前 完成臨床 韓國綠十字公司漢遜酵母疫苗 臨床前 治療性疫苗： 免疫復(fù)合物疫苗 60 g/劑 / 多肽疫苗 高劑量疫苗 60g/劑 / 表 我國乙肝疫苗生產(chǎn)廠家一覽表 名稱 地址 種類 北京天壇生物制品股份有限公司 釀酒酵母疫苗 北京市朝陽區(qū) 3間房 深圳康泰生物制品股份有限公司 釀酒酵母疫苗 深圳市南頭科技工業(yè)園區(qū) 大連高新生物制藥有限公司 漢遜酵母疫苗 大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)鐵山西路 17號 長春生物制品研究所 長春市人民大街 1485號 蘭州生物制品研究所 蘭州市鹽場路 118號 武漢生物制品研究所 武漢市臨江路 11號 成都生物制品研究所 成都外東包江橋 華爾盾生物技術(shù)有限公司 北京市海淀區(qū)上地開拓路 5號 華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司 石家莊國家高新技術(shù)開發(fā)區(qū)天山大街 106號 問題：廠家多、規(guī)模小、競爭降價、不利于質(zhì)量保證 3、生產(chǎn)廠家和品種 4、乙肝疫苗生產(chǎn)和質(zhì)量管理 生產(chǎn) : 2004年度共生產(chǎn)乙肝疫苗 186批，其中酵母疫苗 147 批， 1億 568萬支； 39批 1344萬支。該年度我國生產(chǎn)的疫苗 酵母乙肝疫苗。 質(zhì)量管理：國家一級管理 疫苗批簽發(fā)： 起始時間 : 2002年 1月 范圍 : 國內(nèi)及進(jìn)口注冊的每一批乙肝疫苗 (用于上市銷售 ) 內(nèi)容 : 資料審核 +部分檢驗 監(jiān)督檢驗：成品全檢 二、不同種類 乙肝疫苗免疫原性和效果比較 疫苗種類 抗體反應(yīng) 母嬰阻斷 動物 人體 酵母 + + + + + + 血源 + + + ? ? ? 表 抗原 g 稀釋度 酵母 源 動物抗體應(yīng)答 圖 . 兒童免后抗體陽轉(zhuǎn)率隨訪比較 0204060801001207 24 48 72 g 酵母疫苗 0501001502002503003504004505007 24 48 72 圖 抗體 人體抗體應(yīng)答 不同種類疫苗母嬰傳播效果比較 8 7 . 2 9 %7 4 . 6 4 %9 0 . 4 0 %5 4 . 4 1 %產(chǎn)酵母 國產(chǎn)C H O 國產(chǎn)血源 進(jìn)口酵母母嬰阻斷效果 三、 影響乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 1 抗原特性 單克隆抗體表位不同 糖基化程度不同 2 誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)不同 作為第一及唯一成功的基因工程疫苗 ,對乙肝疫苗結(jié)構(gòu)與免疫原性進(jìn)行比較 ,對其他種類疫苗的研制具有一定意義 (一 ). 抗原表位 單抗表位分析方法的建立 株單克隆抗體： 13，其中 13與 6， 24單體結(jié)合，其中 A%= （ 不同種類抗原表位密度的比較 表 . 血源抗原表位密度分析 表面抗原 單抗 稀釋度 1 2 3 4 值（ %） 同稀釋度結(jié)果穩(wěn)定，證明方法的可靠性 表 . 表面抗原 單抗 稀釋度 1 2 3 4 值 （ %） 同種類抗原表位密度的比較 表 . 酵母抗原（菲力普公司）表位密度分析 表面抗原 單抗 稀釋度 1 2 3 4 值（ %） 同種類抗原表位密度的比較 表 . 酵母抗原（阿姆因公司）表位密度分析 表面抗原 單抗 稀釋度 1 2 3 4 值（ %） 同種類抗原表位密度的比較 表 表面 單抗 抗原 源 母（ P） 母（ A） 1、 母抗原與 源抗原顯著不同。酵母抗原與 不同種類抗原表位密度的比較 05101520253035表位密度6 12 ）酵母（A）圖 不同種類乙肝抗原表位密度分析 不同來源抗原的表位密度有差異 ， 影響疫苗的免疫原性 ， 來源于相同基因的乙肝抗原 ， 因表達(dá)系統(tǒng)和后處理工藝不同 ， 免疫原性和效果有所不同 。 不同種類抗原表位密度的比較 (二 ). 糖基化程度 表 電泳 不同電泳帶型百分率 (%) 帶型 血源 酵母 24 100 原去糖基化研究 1). 去糖基化 通過基因點突變方法 ， 將編碼 148位蘇氨酸的密碼子轉(zhuǎn)化為編碼甘氨酸的密碼 ， 將改造后的基因轉(zhuǎn)染到 篩選出表達(dá)乙肝抗原的細(xì)胞株 ， 得到 2)表 . 原與 5株單克隆抗體結(jié)合率比較 單抗 800 400 200 50 ） 均值 原去糖基化研究 2)表 . 去糖基化 原與 5株單克隆抗體結(jié)合率比較 單抗 800 400 200 50 ） 均值 12 原去糖基化研究 表 . 酵母 抗原與 5株單克隆抗體結(jié)合率比較 單抗 800 400 200 50 ） 均值 原去糖基化研究 2)圖 . 051015202530354045糖基化 酵母） 表位密度發(fā)生改變 ,與 酵母抗原類似。 原去糖基化研究 2)圖 糖基化 無糖基化刺激指數(shù)去糖基化后細(xì)胞免疫增強(qiáng) 3). 細(xì)胞免疫改變 原去糖基化研究 圖 釋度）比較 0123456789高糖基化 低糖基化 無糖基化E D 5 0 ( 稀釋度)去糖基化后體液免疫下降 4). 體液免疫改變 原去糖基化研究 02468101214167天 14天 21天 28天024681012147天 14天 21天 28天高糖基化低糖基化無糖基化圖 25 37 去糖基化影響抗原表位、細(xì)胞免疫和體液免疫，增強(qiáng)細(xì)胞免疫活性 ,但降低疫苗的抗體水平和穩(wěn)定性。 5)原去糖基化研究 圖 不同來源的乙肝表面抗原免疫小鼠后不同時間脾細(xì)胞誘生 母乙肝抗原誘導(dǎo) 0501001502002503003504005 10 15 20 25pg/ ) 圖 多種抗原 、 多時間點細(xì)胞免疫研究表明 :不同來源的乙肝抗原所誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫類型不同 ，酵母疫苗誘導(dǎo)細(xì)胞免疫尤其 可解釋該類疫苗母嬰傳播阻斷保護(hù)率高的特點 。 01002003004005006005 10 15 20 25pg/ ) X 5 10 15 20 25 （ 天 ） 對照 源 遜 克 三 )表 . 表 . 不同種類乙肝疫苗應(yīng)用 疫苗 免后天數(shù) 1 3 5 注 :對照為 1所得比值 (三 ) 特點 酵母疫苗（ 血源疫苗 漢遜疫苗 糖基化程度 無 高 低 無 動物抗體反應(yīng) 低 中 高 中 抗體持久性 差 中 好 胞免疫 以 晚 晚 以 母嬰傳播阻斷 90% 74% 54% 95% 不同種類乙肝疫苗的特點總結(jié) 早期誘導(dǎo)特異性細(xì)胞免疫 苗穩(wěn)定性好 糖基化程度高 可能與人體的耐受有關(guān) 四、 影響乙肝疫苗實際免疫效果的主要因素 1. 影響因素 : 技術(shù)層面 : 變異 /細(xì)胞免疫 /劑量 /加免和再免 /無、低應(yīng)答 管理層面 :領(lǐng)導(dǎo) /政策 /資金 /宣傳 /首針及時率和覆蓋率 2. 問題 : 疫苗實際應(yīng)用中抗體陽轉(zhuǎn)率低、病毒感染和攜帶率（除大、中城市外）未見明顯下降。 3. 對策： 1) 疫苗專項檢查 ,全國抽檢 31批疫苗 (2) 分析及時接種率、全程接種率 城市： 80平原農(nóng)村： 50%；山區(qū)：低于 30% 乙肝疫苗效力與效果的區(qū)別 疫苗效力： 阻斷雙陽性 90% 其他人群 95%以上 疫苗效果： 疫苗效果 =疫苗效力 乙肝疫苗特點：首針及時率 疫苗效果與覆蓋率的關(guān)系 疫苗覆蓋率 城市 : 疫苗效果 =95%鄉(xiāng)鎮(zhèn) : 疫苗效果 =95%農(nóng)村 : 疫苗效果 =95%平原 =95% 丘陵 =95%山區(qū) =95%疫苗效果與覆蓋率的關(guān)系 020406080100120武漢 杭州 浙江黑龍江四川 廣西 陜西張家港北京 上海 山東 陜西 海南覆蓋率 首針及時率E f f e c t i v e n e s s E F F E C T I V E N E S 疫苗有關(guān)的不良反應(yīng) (術(shù)語定義 ) 不良反應(yīng)： 在按規(guī)定劑量和程序接種疫苗過程中，產(chǎn)生非預(yù)期或有害的反應(yīng) ，通常與疫苗接種有關(guān)。 不良事件（ 是指臨床試驗中受試者產(chǎn)生的非預(yù)期醫(yī)療事件，它與疫苗 /接種疫苗不一定有因果聯(lián)系。 嚴(yán)重不良事件（ 是指與死亡、入院治療、住院期延長、持續(xù)性殘疾 或無自理能力等與臨床試驗有關(guān)的有生命危險的事件。 衛(wèi)生部： 預(yù)防接種一般反應(yīng)：是指在免疫接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引 起的，對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要由發(fā)熱和局部紅腫 ，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。 預(yù)防接種異常反應(yīng)：是指使用合格疫苗在實施規(guī)范接種過程中，或?qū)嵤┮?guī)范 接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯誤的藥品不 良反應(yīng)。 類型 分類及舉例 疫苗反應(yīng) 接種疫苗時引起或誘發(fā) 。 由疫苗固有性質(zhì)引起 的反應(yīng) 實施差錯 由疫苗準(zhǔn)備 、 處理或接種差錯引起的反應(yīng) 偶合癥 預(yù)防接種后發(fā)生 、 但并非由疫苗本質(zhì)引起的疾病 或癥狀 注射反應(yīng) 由注射本身或注射疫苗焦慮引起 ， 而非疫苗本 質(zhì)引起的反應(yīng) 原因不明 反應(yīng)原因不能確定 中國計劃免疫， 2004； 10（ 5）： 315 與疫苗有關(guān)的不良反應(yīng) 1. 乙肝疫苗接種后常見不良反應(yīng)包括： 注射部位紅腫 、 疼痛 以及乏力 、 發(fā)熱等系統(tǒng)癥 狀 ， 罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)有過敏性休克 、 脫髓鞘 等 ， 嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率約為 1/600， 000。 2. 我國乙肝疫苗評價缺乏上市后評價系統(tǒng)和病列對照研究疫苗的系統(tǒng)資料 。 不良反應(yīng)事件 報道百分率 （ %） 過敏性休克 16/39） 過敏性皮疹 9/39） 血小板減少性紫癜 6/39） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 3/39） 急性腎小球腎炎 1/39） 肝腎疾病 1/39） 國內(nèi) 199439篇報道均為罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；個案報告資料不夠全面、詳細(xì)（約 1/3的報道未說明疫苗生產(chǎn)廠家、種類和免疫針次），且所有報道均未表明不良反應(yīng)是否得到相關(guān)機(jī)構(gòu)的鑒別、反饋等。 與疫苗有關(guān)的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)管理制度亟待完善 種單位，人員 預(yù)防接種異常反應(yīng)報告卡 縣級衛(wèi)生 行政部門 縣級藥管局 市級衛(wèi)生 行政部門 市級藥管局 省級衛(wèi)生 行政部門 衛(wèi)生部 省級藥管局 實 /處理 核實 /處理 突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事 件 應(yīng) 急 條 例 藥 品 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測 報 告 制 度 預(yù)防接種異常反應(yīng)報告、鑒別、反饋管理圖 重大事件調(diào)查 /處理 監(jiān)測 /評價 六、現(xiàn)有乙肝疫苗存在的問題 (一 ). 現(xiàn)有疫苗劑量和免疫策略函待改進(jìn) (二 ). 臨床試驗不規(guī)范 (三 ). 首針及時率和全程覆蓋率急待提高 (四 ). 疫苗企業(yè)注冊標(biāo)準(zhǔn)和說明書存在的問題 (五 ). 不良反應(yīng) (有效的報告、 鑒別、處理以及反饋制 度； (網(wǎng)絡(luò) ) (六 ). 加強(qiáng)科研 （一） 包括母嬰阻斷、新生兒、成人等 4 缺少國家層面的成本效益分析 圖 g/劑國產(chǎn)酵母疫苗免疫效果 (檢定所 ) 0204060801001201401603 7 12 2 4 ( 月)抗體陽轉(zhuǎn)率抗體滴度應(yīng)增加生產(chǎn)高劑量酵母乙肝疫苗以滿足成人需要 成人乙肝疫苗免疫效果 成人與兒童乙肝疫苗免疫持久性比較 乙肝疫苗免疫后抗 免后 兒童 成人 時間 陽轉(zhuǎn)率（ %） 陽轉(zhuǎn)率（ %） 7 2 4 6 8 0 華計劃免疫雜志， 2003； 9（ 6） 中國公共衛(wèi)生雜志 , 2003; 19 (12) 成人乙肝疫苗免疫效果 乙肝疫苗免疫后抗 免疫后 35歲 35歲 時間（月）人數(shù) 陽轉(zhuǎn)數(shù)（ %） 人數(shù) 陽轉(zhuǎn)數(shù)（ %） 3 63 23 57 19 61 54 53 41 2 62 52 54 28 24 54 21 53 14 6 50 14 46 6 華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2002； 36（ 6） （二） 統(tǒng)計分析方法不規(guī)范 解決方法： 疫苗臨床試驗指導(dǎo)原則 2004年 10月執(zhí)行 （三） 管理、宣傳、組織 新型減少針刺、緩釋、控釋疫苗及聯(lián)合疫苗的研發(fā)和推廣 （四） .