臨床路徑與病歷書寫首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院張志忠一、臨床路徑的概念1、臨床路徑歷史臨床路徑的名詞最早是Karen Zander and Kathleen Bower 1985發(fā)表在New England Medical Center (Boston, USA). 臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理quality management和標準操作流程the Standard Operating Procedures (SOPs) 的結(jié)果, 工業(yè)目標是:提高資源利用率. 在預(yù)定的時間內(nèi)完成工作. 2、臨床路徑相關(guān)名稱 Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrated care pathways Care maps Clinical paths Practice guidelines / parameters Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking 3、臨床路徑定義臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即： 臨床路徑是針對一病種制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵守的診療模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)，從2010年中國50家醫(yī)院推行仿照工業(yè)流程設(shè)計的“臨床路徑管理”。4、醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一準入體系控制體系評價體系檢查監(jiān)督體系醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測體系風險管理體系5、臨床路徑的內(nèi)容：住院流程病歷資料+表單+制度+質(zhì)量6、一種質(zhì)量管理工具標準化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果。全面質(zhì)量管理( total quality management )各案管理( case management )以病人為中心的照護單元( patient-centered care units )成果管理 ( outcomes management )7、某一疾病的某種治療措施臨床路徑是某種疾病的指醫(yī)療指南。例如：闌尾炎保守治療開腹切除內(nèi)鏡下切除闌尾炎有三個路徑，三個路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南。8.臨床路徑的好處提高臨床效率提高醫(yī)療質(zhì)量，支持風險管理和臨床審查（質(zhì)控）支持不同學科、不同部門的持續(xù)性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療改善或減少醫(yī)療記錄支持培訓(xùn)優(yōu)化資源管理 獲得患者授權(quán)通過縮短住院天數(shù)減低費用二、臨床路徑組織和制度建設(shè) 1、臨床路徑管理委員會 由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。 2、管理委員會職責： 制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度； 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； 確定實施臨床路徑的病種； 審核臨床路徑文本； 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施 3、指導(dǎo)評價小組 由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。 4、指導(dǎo)評價小組職責： 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)； 制訂臨床路徑的評價指標和評價程序； 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； 根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。 5、實施小組 由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。 6、臨床路徑實施小組職責： 負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。 7、設(shè)立個案管理員實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。 8、個案管理員履行以下職責： 負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。 9、臨床路徑的開發(fā)與制訂 醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種： 常見病、多發(fā)??； 治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； 結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 10、臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目） 醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫(yī)學的運用應(yīng)當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 11、 臨床路徑文本 醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。 參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表 患者版臨床路徑告知單。 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況。 參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。12、臨床路徑的實施條件 具備以病人為中心的服務(wù)標準； 臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障； 相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； 具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； 臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。13、 臨床路徑按照以下流程實施（流程圖見附件3）：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診后與個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。進入臨床路徑的患者應(yīng)當診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。 14、患者出現(xiàn)變異退出臨床路徑：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況；設(shè)立緊急情況警告值管理制度。 警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療 15、變異的處理應(yīng)當遵循的步驟：記錄-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。分析-經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告-經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論-對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。三、臨床路徑對醫(yī)院的影響 應(yīng)該重視以下問題 1、認識不足，導(dǎo)致內(nèi)動力不足（1）增加管理成本成立管理團隊院長、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、信息管理人員、病案人員等。經(jīng)常性地討論、學習定時審核路徑方案信息流程再造（2）降低醫(yī)療費 臨床路徑是尋找一條科學的、經(jīng)濟的治療途徑，減少不必要的檢查和治療措施。對于每個病例，總費用 一般都會減少。 （3）增加醫(yī)療投訴風險 患者對醫(yī)療有較高的期望值，臨床路徑對于檢查及治療有一定的限制，缺乏個性治療，容易引起不滿和投訴。上述三個主要原因，造成醫(yī)院內(nèi)動力不足。 2、缺乏科學執(zhí)行標準入組、出組標準變異標準統(tǒng)計上報標準3、缺乏科學的研究 臨床路徑的實施可以提高 社會效益 經(jīng)濟效益。四、臨床路徑病歷書及質(zhì)控1、病歷書寫和病歷質(zhì)控依據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范的通知2010-2-27衛(wèi)生部頒布 2010-4-1日生效電子病歷書寫規(guī)范國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）2、病歷書寫基本規(guī)范中最基本要求： “客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”； “藍黑墨水、碳素墨水”，“需復(fù)寫用藍或黑色油水的圓珠筆”?！按蛴〉牟v符合病歷保存要求”； “中文”書寫病歷，“通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱”使用中外文對照； 符合“醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確”； 第七條“出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條“按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名”。 “實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后寫病歷”。 第九條 “病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下， 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 3、門急診病歷資料 符合 第十一條 第十二條 第十三條 門急診病歷書寫基本“規(guī)范” 資料 門診病歷 門診檢查 門診治療 4、新版病案首頁基本要求 首頁各項填寫齊全、清楚、準確、規(guī)范 成年人和年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫。 新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。精確到10克。 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 主診醫(yī)師負責制:由科室或病區(qū)年資最高、職稱最高、業(yè)務(wù)技術(shù)最具權(quán)威的醫(yī)師擔任，對所有出院的病例 入院病情： 指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。 1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病. 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 手術(shù)級別： 指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字： 1.一級手術(shù)（代碼為1）： 指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級手術(shù)（代碼為2）： 指有一定風險、過程復(fù)雜程度一 般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.三級手術(shù)（代碼為3）： 指風險較高、過程較復(fù)雜、難度大的手術(shù)； 4.四級手術(shù)（代碼為4）： 指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 切口愈合等級，按以下要求填寫 1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 切口分組 切開等級/切開類別 內(nèi)涵說明 0類切開 腔道手術(shù)體表無切開或臍眼單孔腔鏡手術(shù)類切開 /甲 無菌切口/切口愈合良好 /乙 無菌切口/切口愈合欠佳 /丙 無菌切口/切口化膿 /丁 （其他 ） 無菌切口/出院時切口愈合情況不確定 類切開 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化膿 /?。ㄆ渌?） 沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切開 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化膿 /?。ㄆ渌?） 感染切口/出院時切口愈合情況不確定 離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入 離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 5、臨床路徑病歷內(nèi)容資料 入院標準 藥物治療 入院記錄 重點醫(yī)囑 首次病程記錄 重要護理 病程記錄 變異情況 三級查房記錄 變異及原因分析 檢查結(jié)果 無變異出院 入院后診斷 有變異出院 治療方案 手術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論（術(shù)前評估） 手術(shù)記錄 麻醉記錄 病歷討論記錄 知情告知書 出院記錄（或死亡） 出院標準 出院復(fù)診病歷 6、臨床路徑資料書寫要求按照病歷書寫基本規(guī)范書寫 按照“臨床路徑表”要求書寫 四、臨床路徑質(zhì)量評價與改進 1、定期評價經(jīng)常性改進：實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。 指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。 臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。 2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開