.,荊州三醫(yī)腎內(nèi)科劉東東日期：2019-1-16,2018膿毒血癥指南解讀,.,定義,A,診斷,B,治療,C,總結(jié),D,膿毒血癥sepsis,.,膿毒血癥定義演變,.,膿毒血癥新定義（sepsis3.0）膿毒血癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)產(chǎn)生危及生命的器官功能損害,舊定義SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣从常皇鞘д{(diào)反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng),新定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更復(fù)雜,.,診斷,.,診斷,對(duì)于可疑膿毒血癥或者膿毒性休克患者只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的微生物培養(yǎng),.,SOFA評(píng)分,.,膿毒血癥篩查,快速SOFA（qSOFA）,.,膿毒癥休克？,頑固性低血壓,持續(xù)使用血管升壓藥維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上,血乳酸升高,是膿毒血癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，顯著增加病死率,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床死亡率超過(guò)40%,三個(gè)變量,.,治療,EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）SSC推薦的集束化治療意見(jiàn),何為EGDT（earlygoal-directedtherapy）？何為集束化治療？,.,E,要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)血容量，保證組織灌注，對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管容量,G,1.MAP65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量0.5ml/kg/h4.ScvO20.70或0.65,D,在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下指導(dǎo)液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè),T,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜帶能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液體恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白,.,集束化治療,.,如何液體復(fù)蘇？,何時(shí)補(bǔ)？,1,補(bǔ)多少？,2,如何補(bǔ)液？,3,補(bǔ)液終點(diǎn)？,4,對(duì)于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵,.,液體復(fù)蘇,何時(shí)補(bǔ)？,1.膿毒血癥和膿毒癥休克是臨床急癥，推薦立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇2.對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3h內(nèi)灌注至少30ml/kg的晶體液,補(bǔ)多少？,3.在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步液體使用4.如果臨床檢查無(wú)法得出明確診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能評(píng)價(jià)）以判斷休克的類(lèi)型5.建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性,補(bǔ)液終點(diǎn)？,6.對(duì)需要使用血管活性藥物的膿毒血癥患者，推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓65mmHg7.乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對(duì)策類(lèi)患者建議使用乳酸來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平,.,如何判斷補(bǔ)液不多不少？,及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷,1,主訴（胸悶+氣促）查體（濕羅音）,2,3,4,被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)PLR,床邊胸片/彩超,.,液體復(fù)蘇是一種理念，而不是強(qiáng)制目標(biāo)！EGDT讓我們關(guān)心什么？,CVP8-12cmH20,MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%,氧供/氧耗,組織灌溉,泵功能,前負(fù)荷,.,液體復(fù)蘇液體如何選擇？,晶體液,葡萄糖電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液,膠體液,人工白蛋白人工膠體：明膠、低右,血/成分血,全血紅細(xì)胞血漿,.,液體復(fù)蘇液體如何選擇？,1.推薦進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則繼續(xù)輸注液體2.對(duì)于膿毒血癥及休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí)，推薦選擇晶體液,3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒癥休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇4.在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量晶體液時(shí)，建議可以加用白蛋白,5.對(duì)于膿毒血癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充6.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠,.,血制品如何應(yīng)用？,建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70g/l時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70-90g/l,1,對(duì)于膿毒血癥相關(guān)的貧血，不推薦使用催促紅細(xì)胞生成素,2,3,4,在沒(méi)有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常,對(duì)于血小板計(jì)數(shù)10u/l而無(wú)明顯出血征象，或者20u/l而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性輸注血小板，對(duì)于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要50u/l,.,縮血管藥物如何應(yīng)用？,推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP65mmHg,1,可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或者腎上腺素以達(dá)到MAP,2,3,對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓,.,正興肌力藥物如何應(yīng)用？,在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注建議使用多巴酚丁胺,.,糖皮質(zhì)激素如何應(yīng)用？,對(duì)于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松如果無(wú)法到達(dá)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d,.,碳酸氫鈉如何應(yīng)用？,對(duì)于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果pH7.15不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量,.,免疫球蛋白是否能用？,對(duì)于膿毒血癥或膿毒癥休克患者不建議靜脈使用免疫球蛋白,.,機(jī)械通氣,合并ARDS需機(jī)械通氣,.,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物？,對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo),.,如何抗感染治療？,在識(shí)別膿毒癥或者膿毒癥休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素,1,對(duì)于膿毒癥或膿毒癥休克，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或病毒,2,3,4,推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療范圍,對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素,.,臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)？,WBC,內(nèi)毒素,IL-6、IL-10,TNF,其中2014年指南，將PCT提至重要高度,建議PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷，2B建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)，2C,PCT,CRP,.,PCT與感染的為重程度正相關(guān),0.05ng/ml,0.05-0.5ng/ml,0.5-2ng/ml,2-10ng/ml,可能為膿毒血癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平4天，需換治療方案,中度SIRS，可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT,無(wú)或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT升高原因,正常,10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療？,在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下，反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1,如果在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反對(duì)早期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2,3,4,如果可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈滴注葡萄糖,建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果早期啟動(dòng)，則應(yīng)根據(jù)患者耐受性，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療？,如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動(dòng)力藥物,5,如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管,6,7,反對(duì)進(jìn)行靜脈補(bǔ)硒治療；反對(duì)應(yīng)用谷氨酰胺治療；不建議使用精氨酸、肉毒堿治療,.,深靜脈血栓的預(yù)防,建議在無(wú)禁忌的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防,1,如果沒(méi)有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素,2,3,4,建議盡可能采用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE,當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防策略,.,如何血糖管理？,伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)該控制血糖10mmol/l，并建議采用規(guī)范化血糖管理方案,建議膿毒癥/休克或者每1-2h監(jiān)測(cè)血糖一次，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)一次,.,應(yīng)激性潰瘍？,如果存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1,當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指證時(shí)，建議使用PPI或者H2受體拮抗劑,2,3,對(duì)于無(wú)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，反對(duì)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,.,腎臟替代治療？,對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，或者間斷腎臟替代治療均可使用,1,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用CRRT，有助于液體平衡的管理,2,3,如果僅有肌酐升高或者少尿，而無(wú)其