.,急性冠脈綜合征病因病生臨床表現(xiàn),呂學(xué)祥,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),.,急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome),定義：急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死,.,發(fā)病機(jī)制,粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的失平衡主要是不穩(wěn)定斑塊破裂（90%）、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、繼發(fā)因素,.,不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制,炎癥反應(yīng)脂質(zhì)氧化細(xì)胞凋亡血管重構(gòu)斑塊所受外力,.,不穩(wěn)定斑塊檢測(cè),CAGIVUS脂核1mm2;脂核/斑塊20%;纖維帽厚度AST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷；CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)樣本超過(guò)正常兩倍。肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CKMB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。生化標(biāo)志物增高的程度與臨床危險(xiǎn)程度程度呈正比,.,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察ECG和心肌壞死生化標(biāo)志物，需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,.,目的預(yù)防更多的血栓形成緩解癥狀減少心肌和血管應(yīng)激修復(fù)血管壁預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防阻塞改善冠脈血流,策略抗栓和抗血小板藥物抗缺血治療血管重建溶栓治療：弊利抗栓和抗血小板藥物糾正危險(xiǎn)因素經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG),UAP/NSTEMI:治療,急性期,長(zhǎng)期,如何制定治療方案？,.,治療,1.一般治療：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛積極處理心肌耗氧增加的疾病2.藥物治療抗缺血：硝酸酯類制劑，R，鈣通道阻滯劑，其它抗血小板治療：ASA，ADP受體拮抗劑，GPR拮抗劑抗凝治療：普通肝素，肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定調(diào)脂治療：ACEI/ARB：,.,3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,急診2h頑固性心絞痛，心衰，VT，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定早期24hGRACE140分，肌鈣蛋白升高，ST-T動(dòng)態(tài)變化72h內(nèi),.,3冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù),病變嚴(yán)重Syntax評(píng)分23分多支病變左心功能不全,.,預(yù)后,急性期2月NSTEMI遠(yuǎn)期預(yù)后與STEMI一樣,.,急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)STEMI,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,.,心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制,病因:不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊潰破出血和管腔內(nèi)血栓形成管腔持續(xù)/完全閉塞誘因:交感活性，飽餐，重體力活動(dòng)，休克、脫水、嚴(yán)重的心律失常等,.,臨床表現(xiàn),先兆癥狀疼痛全身癥狀發(fā)熱ESRWBC胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭體征收縮期雜音,.,心肌梗死的病理生理,泵衰竭（Lillip分級(jí)）級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音50%肺野級(jí)：有心源性休克,.,Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級(jí),根據(jù)有無(wú)肺淤血PCWP(18)和心排血指數(shù)CI(2.2)正常與否分為4級(jí),.,心電圖,特征性改變動(dòng)態(tài)性改變超急性期急性期亞急性期慢性期,.,心肌梗死的病理冠脈分布,LADV1-5LCXV5-6IavLavFRCAavFV7-9LMavR,.,其他檢查,放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查,.,復(fù)習(xí)思考題,1、不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制？2、GR