肺部感染經(jīng)驗性抗生素治療,怎樣估計病原體？,病原體的估計,流行病學宿主情況臨床表現(xiàn)血常規(guī)檢查肺部影像改變,一、流行病學,起病環(huán)境：社區(qū)獲得感染：革蘭氏陽性菌和不典型致病菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉桿菌，支原體，衣原體和病毒醫(yī)院獲得感染：革蘭氏陰性菌，真菌，條件致病菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌，金葡菌等。根據(jù)當?shù)夭≡w監(jiān)測資料：某些病原體如真菌，寄生蟲常呈地域分布上的差異。,二、宿主情況,年齡：成人：細菌，支原體和病毒；兒童：病毒職業(yè)：木工曲菌；考古、養(yǎng)禽工真菌；接觸鳥糞者隱球菌；養(yǎng)殖業(yè)禽流感；醫(yī)務人員SARS個人生活習慣：生食魚蝦肺吸蟲；喜燒烤肺囊蟲；吸毒金葡菌；嗜酒厭氧菌生活環(huán)境：擁擠潮濕結核；野外淋雨肺炎鏈球菌；堆放谷物或潮濕霉菌；中央空調軍團菌；牧區(qū)肺包蟲；境外旅游當?shù)亓餍兄虏【?二、宿主情況,肺部基礎疾?。褐夤軘U張癥G桿菌，綠膿更常見；COPD反復發(fā)作混合性細菌感染；肺間質病變念珠菌；肺結核空洞曲菌肺外基礎疾病：DM結核或金葡菌；腦血管病變或腦外傷手術后厭氧菌；牙齦炎或鼻竇炎厭氧菌；全身免疫機制受損卡氏肺孢子蟲、真菌、病毒、結核或非結核分枝桿菌；手術、化療、放療、人工氣道、機械通氣、應用廣譜抗生素或糖皮質激素條件致病菌或合并真菌混合感染,三、臨床表現(xiàn),起病緩急：結核-細菌-病毒痰的顏色、性狀和氣味：綠膿桿菌，克雷伯桿菌，肺炎鏈球菌，厭氧菌，白色念珠菌體征伴隨癥狀,四、血常規(guī)檢查,細菌感染病毒感染真菌感染,五、肺部影像學,肺炎鏈球菌：大葉實變影、支氣管充氣征，可合并胸腔積液革蘭氏陰性桿菌：小葉性班片影、支氣管周圍分布克雷伯桿菌：肺上葉，葉尖裂影下垂病毒：肺間質改變金葡菌：大片多個病灶融合，肺囊腫樣，可有液氣胸結核：多樣性真菌：多樣。曲球菌（空洞內(nèi)可見球型影）寄生蟲：囊泡影內(nèi)幼蟲陰影,怎樣確定病原體？,病原體的確定,病原體的檢測：病原體分離和鑒定標本（痰、胸水、血、BAL和組織活檢）血清學檢查：抗體的檢測皮膚試驗：結核，肺包蟲，肺吸蟲PCR組織病理學檢查診斷性治療,抗生素無效的原因,影響療效的因素是什么？,疾病因素病人因素治療因素社會因素,影響療效的疾病因素是什么？,病原體估計錯誤檢測誤差病原體耐藥性重癥肺炎和合并癥誤診,病原體估計錯誤,未重視或未掌握流行病學資料臨床資料收集不全面、不完整、不準確臨床思維和臨床判斷不當病情不典型病原體遷延,檢測誤差,痰標本質量不高痰標本處理不妥：未立即送檢；取材部位不當；未進行質控檢測；未作定量培養(yǎng)；未選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)時間；技術人員水平痰培養(yǎng)結果分析錯誤抗體和皮膚試驗假陰性或假陽性標本太小或表現(xiàn)不典型,病原體耐藥性,耐藥性估計錯誤耐藥性測定誤差混合感染耐藥性的誘導和變遷,重癥肺炎和合并癥,胸片病變廣泛或進展迅速出現(xiàn)多個器官功能損害膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染,誤診,臨床資料收集不全、不完整、不準確設備條件經(jīng)費病人依從性臨床思維和判斷不全,影響療效的病人因素是什么？,易患因素全身免疫力降低慢性肺部疾病以往或合并治療措施用藥受限,易患因素,老齡：氣道凈化清除能力下降臥床、制動咳嗽無力痰引流差會厭功能障礙上呼吸道和口腔感染胃返流誤吸氣道阻塞營養(yǎng)不良心力衰竭,全身免疫力降低,DM腫瘤SLE肝腎功能不全艾滋病血液?。喊准毎麥p少或缺乏癥、再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病,慢性肺部疾病,病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴、肺囊性纖維化、肺間質纖維化、慢性纖維空洞肺結核支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣道分泌物引流不暢氣道免疫防御功能受損,以往或合并治療措施,化療放療糖皮質激素免疫抑制劑氣管插管和氣管切開,用藥受限,妊娠哺乳嬰幼兒兒童老人肝腎功能不全粒細胞減少藥物過敏經(jīng)濟條件,影響療效的治療因素是什么？,抗生素選擇不當治療方案缺陷執(zhí)行方案存在問題嚴重不良反應,抗生素選擇不當,抗菌譜不合的抗生素細菌耐藥的抗生素肺組織親和力低的抗生素副反應大的抗生素該聯(lián)合用藥時未聯(lián)合用藥該重拳猛擊時未重拳猛擊,治療方案缺陷,劑量不足中重癥肺炎未靜脈用藥沒有按藥物半衰期和藥效學特點正確安排給藥時間頻繁換藥總療程不足聯(lián)合用藥藥效減小,執(zhí)行方案存在問題,病人未按