腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用ClinicalApplicationofGlucocorticosteroid,前言,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應(yīng)用的關(guān)鍵取決于兩點：適應(yīng)癥的準(zhǔn)確掌握和治療方案的合理制定。,藥理作用,生理作用：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝的調(diào)控所必需，并且調(diào)節(jié)鈉、鉀、水的代謝。藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調(diào)節(jié)血細(xì)胞，即“四抗一調(diào)整”。作用時間：短效半天可的松中效1天強的松強的松龍甲強龍長效2天地塞米松,一、治療性應(yīng)用的基本原則,1.嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)癥尤其是相對適應(yīng)癥較廣的藥物，致其在臨床應(yīng)用上隨意性很大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況很普遍。一個典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。雖然糖皮質(zhì)激素是作用最強大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應(yīng)癥。,2.合理制定治療方案A.品種選擇強的松/潑尼松Prednisone強的松龍/氫化潑尼松Prednisolone甲強龍/甲潑尼松Methylprednisone氟美松/地塞米松dexamethasone等效劑量強的松強的松龍甲強龍地米mg5540.75,B.給藥劑量（pred.)長期維持量2.5mg-15mg/d小劑量0.5mg/kg/d中劑量上述二者之間大劑量1mg/kg/d沖擊劑量7.5-30mg/kg/d,C.療程沖擊療程3-5d爆發(fā)性感染、過敏性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進性腎炎、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫短療程3mSLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病終身替代原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,D.給藥途徑全身給藥po、im、iv、ivdrip局部給藥吸入、局注、局滴、涂抹,3.重視綜合治療加強抗感染治療、有效地支持治療。給力4.監(jiān)測不良反應(yīng)感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖,5.停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象,A.停藥反應(yīng)中長期或大劑量減量過快或突然停藥輕：精神萎靡、乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓腎上腺皮質(zhì)危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、譫妄昏迷B.反跳現(xiàn)象,二、特殊性應(yīng)用的基本原則,1.兒童生長發(fā)育根據(jù)年齡體重體表面積2.妊娠大劑量：不宜妊娠。孕婦慎用3.哺乳中大劑量中長療程：不應(yīng)哺乳,臨床應(yīng)用管理,1.若無明確的適應(yīng)癥，則嚴(yán)格限制其使用。2.沖擊療法，需主治醫(yī)師以上決定。3.長療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。4.緊急情況時，酌情放寬，但3d。,適應(yīng)范圍與注意事項,一、適應(yīng)范圍1、內(nèi)分泌A、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性B、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥C、腎上腺皮質(zhì)危象D、Graves眼病E、診斷性應(yīng)用地塞米松抑制試驗,2、風(fēng)濕免疫A、彌漫性結(jié)締組織病a、系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLEb、系統(tǒng)性硬化癥c、多發(fā)性肌炎和皮肌炎d、原發(fā)性干燥綜合征e、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎f、系統(tǒng)性血管炎B、自身免疫性肝炎C、脊柱關(guān)節(jié)病a、強直性脊柱炎b、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎c、銀屑病關(guān)節(jié)炎,3、呼吸A、成人哮喘B、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎C、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病D、結(jié)節(jié)病E、慢性阻塞性肺病COPDF、變應(yīng)性鼻炎G、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,4、血液A、自身免疫性溶血性貧血AIHAB、特發(fā)性血小板減少性紫癜ITPC、急性淋巴細(xì)胞白血病ALLD、淋巴瘤MLE、多發(fā)性骨髓瘤MMF、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病及高嗜酸粒細(xì)胞綜合征G、移植物抗宿主病GVHD,5、腎臟A、腎小球疾病a、腎病綜合癥b、新月體腎炎c、狼瘡性腎炎B、間質(zhì)性腎炎6、感染A、結(jié)核TB漿膜炎減少滲出預(yù)防粘連B、成人呼吸窘迫綜合征ARDSC、人禽流感D、手足口病E、肺孢子菌肺炎常見于AIDS患者,7、消化A、炎癥性腸病B、重癥急性胰腺炎C、嗜酸細(xì)胞性胃炎8、神經(jīng)A、多發(fā)性硬化B、重癥肌無力C、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病9、眼A、眼表急性炎癥和干眼B、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎C、葡萄膜炎D、視網(wǎng)膜疾病a、白塞綜合癥b、視網(wǎng)膜血管炎E、視神經(jīng)炎F、眼科術(shù)后角膜移植青光眼白內(nèi)障玻璃體術(shù)后,10、皮膚A、天皰瘡和大皰性類天皰瘡B、藥物性皮炎和銀屑病C、紅皮病濕疹皮炎11、ICUA、休克感染性過敏性創(chuàng)傷性B、急性肺損傷C、急性腦水腫12、器官移植排斥反應(yīng)A、腎移植B、肝移植13、骨科A、運動系統(tǒng)慢性損傷B、急性脊髓損傷,二、不良反應(yīng),1.醫(yī)源性庫欣（柯興Cushing）綜合征：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、無菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)不孕、男性陽痿。2.誘發(fā)或加重感染細(xì)菌病毒真菌3.誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4.高血壓、充血性心衰和動脈粥樣硬化血栓形成5.高脂血癥6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障8.精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育10.長期外用吸入,三、注意事項,1.禁用A.激素過敏屬絕對禁忌癥以下均為相對禁忌癥B.嚴(yán)重精神病史和癲癇C.活動性消化性潰瘍D.活動性肺TB和未能控制的感染（水痘、真菌）E.嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重高血壓F.骨折和較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松G.新近胃腸吻合術(shù)后和創(chuàng)傷修復(fù)期H.妊娠初期及產(chǎn)褥期I.單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍J.尋常型銀屑病。相對禁忌證若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重,2.慎用A.Cushing綜合征B.動脈粥樣硬化急性心力衰竭高脂蛋白血癥C.慢性營養(yǎng)不良重癥肌無力D.近期手術(shù)后青光眼E.糖尿病精神病傾向高血壓消化性潰瘍F.妊娠哺乳兒童G.病毒感染感染性疾病必須與有效抗生素合用。,3.其他注意事項A.激素的交叉過敏B.積極措施a.低鈉高鉀高蛋白飲食b.補鈣和維生素Dc.加服預(yù)防消化性潰瘍和出血的藥物