血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,ICU趙豐瑩,什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的意義,定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗了解疾病的嚴(yán)重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療必須綜合評價(jià),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的分類,1、無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)特點(diǎn)：使用安全方便無創(chuàng)，患者易于接受,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測分類,2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（invasivehemodynamicmonitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法。特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測全面，適用于危重癥患者的診治，但是對機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)容易引起并發(fā)癥。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容,動(dòng)脈血壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測心排出量的監(jiān)測經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖周圍循環(huán)監(jiān)測循環(huán)功能的判斷,一、動(dòng)脈壓的監(jiān)測,動(dòng)脈壓（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負(fù)荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而不同。,（一）無創(chuàng)性測量法,1)手動(dòng)測壓法：使用方便。1、擺動(dòng)顯示法（oscillatorymethod）：收縮壓大致為最大擺動(dòng)點(diǎn)，舒張壓在擺動(dòng)不明顯處。2、聽診法（auscultatorymethod）：放氣時(shí)首次聽到響亮的柯氏音（Korotkoffsound）時(shí)的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時(shí)的壓力為舒張壓。3、觸診法（palpatemethod）：放氣時(shí)脈搏出現(xiàn)時(shí)的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時(shí)的壓力為舒張壓。,2）自動(dòng)間斷測壓法主要采用振蕩原理（oscillometry），可定時(shí)測定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。,（二）有創(chuàng)性測量法,經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化。,適應(yīng)癥與途徑,適應(yīng)癥：1危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)；2體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；3需低溫或控制性降壓的手術(shù)；4嚴(yán)重低血壓或休克病人的手術(shù)；5需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣的病人；6需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人；7呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。途徑：橈動(dòng)脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen試驗(yàn)：手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常7s為試驗(yàn)陽性，不宜選用該橈動(dòng)脈。可選其它動(dòng)脈如：尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,測定方法,器材與儀器：套管針，測壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測儀。動(dòng)脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進(jìn)行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動(dòng)脈向心方向進(jìn)針，見血后略進(jìn)少許，退針芯同時(shí)將套管推進(jìn)，如有血涌出，表明已進(jìn)入動(dòng)脈，連接測壓系統(tǒng)并固定套管。注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。,測定方法,注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成；感染等。,二、中心靜脈壓測定,中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。由四部分組成：1右室充盈壓；2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量；3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；4靜脈毛細(xì)血管壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：510cmH2O。CVP監(jiān)測是有創(chuàng)的。,適應(yīng)癥與途徑,適應(yīng)癥：1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人；4需大量、快速輸血、補(bǔ)液的病人。途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。,（三）方法,器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測裝置或儀器。穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。注意：1、確定導(dǎo)管位置正確；2、正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)；3、確保管道暢通、無空氣；4、嚴(yán)格無菌操作；5、注意體位與局部解剖的關(guān)系。,（四）并發(fā)癥的防治,感染出血或血腫氣胸、氣栓靜脈撕裂心包填塞神經(jīng)損傷等,三、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測,利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進(jìn)行各種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。其中，在肺動(dòng)脈主干測得的壓力為肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動(dòng)脈嵌入部位所測壓力為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛細(xì)血管嵌入壓（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）。這些都是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。PAP的正常值為：1520/612（917）mmHg，PCWP為：512mmHg。,適應(yīng)癥,1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷；2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測；3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；4、指導(dǎo)和評價(jià)血管活性藥治療的效果；5、AMI時(shí)的監(jiān)測；6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。,（二）監(jiān)測方法,器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測、CO監(jiān)測等）。穿刺與置管：1）途徑：與CVP相同。2）置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。,并發(fā)癥的防治,1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動(dòng)脈撕裂和出血；4、感染；5、肺栓塞；6、導(dǎo)管打結(jié)等。,四、持續(xù)心排出量監(jiān)測,PICCO（pulseindicatorcontinouscardiacoutput）其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)采用熱稀釋方法測量單次的CO,通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量同時(shí)可計(jì)算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、脈壓變異(PPV)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心臟功能指數(shù)(CI)、外周血管阻力(SVR)等。,PICCO,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),中心靜脈注射,右心,肺,左心,PICCO導(dǎo)管插在股動(dòng)脈內(nèi),PICCO,經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（55%）數(shù)值越大，表明心肌收縮性越好。,心肌養(yǎng)供需的判斷,心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。臨床上常采用間接性指標(biāo)來判斷。1心律與收縮壓的乘積（RPP）=HRSBP；正常時(shí)12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。2三重指數(shù)（TI）=RPPPCWP，正常值：1，如1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。4冠狀動(dòng)脈灌注壓(CCP)=DBPPCWP，反映心肌氧供情況,6左室每搏功指數(shù)（leftventricularstrokeworkindex）、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100；正常值：4560gm/m27右室每搏功指數(shù)（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI=1.36(MAPCVP)S