呼吸機(jī)波形分析,容量控制通氣壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線容積時(shí)間曲線,壓力控制通氣壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線容積時(shí)間曲線,【原理】流速時(shí)間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變化，流速的單位為升/分（縱軸），而時(shí)間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流速曲線下面積。,流速時(shí)間曲線波形,容積時(shí)間曲線,【原理】壓力-時(shí)間曲線中，A至B點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。C點(diǎn)為峰壓代表充氣壓力，對抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。D至E點(diǎn)平臺壓力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺期無氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。E點(diǎn)呼氣開始，F(xiàn)點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平,吸氣控制參數(shù),a.時(shí)間控制:通過預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間使吸氣終止,如PCV的設(shè)置Ti或I:E.b.壓力控制:上呼吸道達(dá)到設(shè)置壓力時(shí)使吸氣終止,現(xiàn)巳少用,如PCV的設(shè)置高壓報(bào)警值.c.流速控制:當(dāng)吸氣流速降至預(yù)設(shè)的峰流速%以下(即Esens),吸氣終止.d.容量控制:吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí),吸氣終止.,呼氣控制參數(shù),a.時(shí)間控制:通過設(shè)置時(shí)間長短引起呼氣終止(控制通氣)。b.病人觸發(fā):呼吸機(jī)撿測到吸氣流速到吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即切換呼氣(Esens)。,吸氣流量波形,吸氣流量波形,方波:是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均按設(shè)置值恒定不變,故吸氣開始即達(dá)到峰流速,且恒定不變持續(xù)到吸氣結(jié)束才降為0.故形態(tài)呈方形遞減波:是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi),起始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速(設(shè)置值),然后逐漸遞減至0(吸氣結(jié)束),以壓力為目標(biāo)的如定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波.,呼氣流速波形,1:代表呼氣開始.2:為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點(diǎn).3:代表呼氣的結(jié)束時(shí)間(即流速回復(fù)到0),4:即13的呼氣時(shí)間5:包含有效呼氣時(shí)間4,至下一次吸氣流速的開始即為整個(gè)呼氣時(shí)間,結(jié)合吸氣時(shí)間可算出I:E.TCT:代表一個(gè)呼吸周期=吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間,呼氣流速波形和臨床意義,呼氣流速波形其形態(tài)基本是相似的,其差別在呼氣波形的振幅和呼氣流速持續(xù)時(shí)間時(shí)的長短,它取決于肺順應(yīng)性,氣道阻力(由病變情況而定)和病人是主動或被動地呼氣。,呼氣流速波形,初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣,左側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動呼氣,而實(shí)線反映了是患者主動用力呼氣,單純從本圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì).右側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常,呼氣峰流速大,呼氣時(shí)間稍短,實(shí)線反映呼氣阻力增加,呼氣峰流速稍小,呼氣時(shí)延長.,呼氣流速波形,判斷有無內(nèi)源性呼氣末正壓(Auto-PEEP/PEEPi)的存在,圖中吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣流速突然回到0,這是由于小氣道在呼氣時(shí)過早地關(guān)閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓而引起Auto-PEEP(PEEPi).注意圖中的A,B和C,其突然降至0時(shí)呼氣流速高低不一,B最高,依次為A,C.實(shí)測Auto-PEEP壓力大小也與波形相符合.Auto-PEEP在新生兒,幼嬰兒和45歲以上正常人平臥位時(shí)為3.0cmH2O.呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng),反比通氣，肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.臨床上醫(yī)源性PEEP=所測PEEPi0.7or0.8.如此即打開過早關(guān)閉的小氣道而又不增加肺容積.,呼氣流速波形,評估支氣管擴(kuò)張劑的療效,圖中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化,A:呼出氣的峰流速,B:從峰流速逐漸降至0的時(shí)間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加,B有效呼出時(shí)間縮短,說明用藥后支氣管情況改善.另尚可監(jiān)測Auto-PEEP有無改善作為佐證.,壓力-時(shí)間曲線,VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve),圖為VCV,流速恒定(方波)時(shí)氣道壓力-時(shí)間曲線,氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和,并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響.當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí),壓力-時(shí)間曲線卻反映了肺部情況的變化.,壓力-時(shí)間曲線,A至B點(diǎn)反映了吸氣起始時(shí)所需克服通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng)的所有阻力,A至B的壓力差(P)等于氣道粘性阻力和流速之乘積(P=RF),阻力越高或選擇的流速越大,則從A上升至B點(diǎn)的壓力也越大,反之亦然.B點(diǎn)后呈直線狀增加至C點(diǎn)為氣道峰壓(PIP),是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)通氣機(jī)輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣道峰壓.A至C點(diǎn)的吸氣時(shí)間(Ti)是有流速期,D至E點(diǎn)為吸氣相內(nèi)”吸氣后摒氣”為無流速期.與B至C點(diǎn)壓力曲線的平行的斜率線(即A-D),其P=VtErs(肺彈性阻力),Ers=1/C即靜態(tài)順應(yīng)性的倒數(shù),Ers=VT/Cstat).,壓力-時(shí)間曲線,C點(diǎn)后壓力快速下降至D點(diǎn),其下降速度與從A上升至B點(diǎn)速度相等.C至D點(diǎn)的壓力差主要是由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小C-D壓差越大.D至E點(diǎn)即平臺壓是肺泡擴(kuò)張進(jìn)行氣體交換時(shí)的壓力,取決于順應(yīng)性和潮氣量的大小.D-E的壓力若輕微下降可能是吸入氣體在不同時(shí)間常數(shù)的肺泡區(qū)再分佈過程,或整個(gè)系統(tǒng)(指通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng))有泄漏.通過靜態(tài)平臺壓測定,即可計(jì)算出氣道阻力(R)和順應(yīng)性(C),PCV時(shí)只能計(jì)算順應(yīng)性而無阻力計(jì)算.E點(diǎn)開始是呼氣開始,依靠胸廓、肺彈性回縮力使肺內(nèi)氣體排出體外(被動呼氣),呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平(0或PEEP).PEEP是呼氣結(jié)束維持肺泡開放避免萎陷的壓力.,壓力-時(shí)間曲線,平均氣道壓(meanPaw或Pmean),平均氣道壓(MAP)在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換),在一定的時(shí)間間隔內(nèi)計(jì)算N個(gè)壓力曲線下的區(qū)域面積而得,直接受吸氣時(shí)間影響.氣道峰壓,PEEP,吸/呼比和肺含水量均影響它的升降.圖中A-B為吸氣時(shí)間,B-C為呼氣時(shí)間,PIP=吸氣峰壓,呼吸基線=0或PEEP.一般平均氣道壓=10-15cmH2O,不大于30cmH2O.,壓力-時(shí)間曲線,在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),VCV通氣時(shí),調(diào)節(jié)吸氣峰流速即調(diào)正吸氣時(shí)間(Ti)或I/E比.圖中A處因吸氣流速設(shè)置太低,吸氣時(shí)間稍長,故吸氣峰壓也稍低.在B處設(shè)置的吸氣流速較大,吸氣時(shí)間也短,以致壓力也稍高,故在VCV時(shí)調(diào)節(jié)峰流速既要考慮Ti,I/E比和Vt,也要考慮壓力上限.結(jié)合流速,壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速即可達(dá)到預(yù)置的目的.,壓力-時(shí)間曲線,PCV的壓力-時(shí)間曲線,虛線為VCV,實(shí)線為PCV的壓力曲線.與VCV壓力-時(shí)間曲線不同,PCV的氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP)增至預(yù)設(shè)水平呈平臺樣並保持恒定,是受預(yù)設(shè)壓力上升時(shí)間控制.PCV的氣體流量在預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)均呈遞減形.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖提示了在相同頻率、吸氣時(shí)間、和潮氣量情況下PCV的平臺樣壓力比VCV吸氣末平臺壓稍低.呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓將無法達(dá)到預(yù)置水平.,壓力-時(shí)間曲線,壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度),圖為PCV或PSV(ASB)壓力上升時(shí)間在壓力,流速曲線上的表現(xiàn).a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,導(dǎo)致壓力上升時(shí)間快慢也不一.吸氣流速越大,壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖)，相應(yīng)的潮氣量亦增加.反之亦然.流速圖a有短小的呼氣流速波是由于達(dá)到目標(biāo)壓有壓力過沖,主動呼氣閥釋放壓力過沖所致,壓力上升時(shí)間的名稱和所用單位各廠設(shè)置不一.如Evita設(shè)定的是時(shí)間0.05-2.0s(4),而Servo-i為占吸氣時(shí)間的%.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,評估平臺壓,在PCV或PSV時(shí),若壓力曲線顯示無平臺樣壓力,如圖A所示,PCV的吸氣時(shí)間巳消逝,但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺樣壓力.應(yīng)先排除壓力上升時(shí)間是否設(shè)置太長,呼吸回路有無漏氣.如為VCV時(shí),設(shè)置的吸氣流速是否符合病人需要或未設(shè)置吸氣后摒氣(需同時(shí)檢查流速曲線和呼出潮氣量是否達(dá)標(biāo)以查明原因).此外有的呼吸機(jī)因吸氣流速不穩(wěn)定,也會出現(xiàn)這種情況。,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,識別通氣模式,自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時(shí)間曲線圖中均為自主呼吸使用了PEEP,左側(cè)圖在A處曲線在基線處向下折返代表吸氣,而B處曲線向上折返代表呼氣,此即是自主呼吸,若基線壓力大于0的自主呼吸稱之為CPAP.右側(cè)圖吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升,第一個(gè)為PCV-AMV,第二個(gè)為自主呼吸+PSV,PS一般無平臺樣波形出現(xiàn)(除非呼吸頻率較慢且壓力上升較快),注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持,而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變,因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況同時(shí)需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,控制機(jī)械通氣(CMV)和輔助機(jī)械通氣(AMV)的壓力-時(shí)間曲線,CMV(左側(cè))和AMV(右側(cè))的壓力-時(shí)間曲線圖中基線壓力未回復(fù)到0,是由于使用了PEEP.且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā)左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A),呼吸機(jī)完全控制患者呼吸,為CMV模式.右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波,這是患者吸氣努力達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣,為AMV模式.若使用了流速觸發(fā),則不論是CMV或AMV,在基線壓力可能無向下折返小波,這需視設(shè)置的流量觸發(fā)值而定.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV在一個(gè)呼吸周期有強(qiáng)制通氣期和自主呼吸期.觸發(fā)窗有在自主呼吸末端(呼吸周期末端),也有觸發(fā)窗位于強(qiáng)制通氣起始端(呼吸周期起始端).若病人的呼吸努力在觸發(fā)窗達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)即同步強(qiáng)制通氣.在隨后的自主呼吸的吸氣用力即使達(dá)到觸發(fā)閾也僅給于PS(需預(yù)設(shè)).觸發(fā)窗在強(qiáng)制通氣期或在自主呼吸期末,各廠設(shè)計(jì)不一,觸發(fā)窗時(shí)限也不一.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,雙水平正壓通氣(BIPAP),