圍手術(shù)期心肌梗死,引言,隨著人口老齡化加劇，與冠心病有關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加，挑戰(zhàn)越發(fā)激烈。圍術(shù)期冠心病急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性特征，是圍術(shù)期意外事件和醫(yī)療糾紛的最大起源點。,一.急性心肌梗死二.圍手術(shù)期急性心肌梗死三.心肌梗死的并發(fā)癥四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,一、急性心肌梗死,急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,危險因素：1、遺傳因素：雖然遺傳因素是不可控制的，但在許多情況下是受生活環(huán)境、習(xí)慣、傳統(tǒng)等影響，例如飲食、吸煙等。2、年齡：通常到45歲以后，粥樣硬化的過程進行性加快，尤其在60歲以后。3、高血壓：患高血壓的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病則死亡率提高25倍。5、高血脂：高膽固醇比非高膽固醇的發(fā)病率高7倍。攝取大量的糖、酒精可造成血內(nèi)甘油三脂升高。6、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%的人10年內(nèi)發(fā)生冠心病是正常體重的28倍。7、吸煙：重度吸煙者患心梗是不吸煙的兩倍，應(yīng)記?。阂呀?jīng)發(fā)現(xiàn)吸煙是40歲以下的人群發(fā)生心肌梗死的唯一主要原因。,一、急性心肌梗死,危險因素：8、緊張狀態(tài)：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高。9、活動少：有規(guī)律的鍛煉，有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，增加心臟供血的儲備，一旦大血管阻塞，這些儲備的血管可起到一定的代償作用。10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。11、飽食：飲食過飽可引起體內(nèi)血液重分布，造成血液向胃腸分布多，心肌相對缺血。12、劇烈運動：心肌耗氧增加，而血液過多向骨骼分布，心肌相對供血不足。,一、急性心肌梗死,誘發(fā)因素：體力活動、飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、腹瀉、寒冷等氣候變化，以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。,一、急性心肌梗死,一、急性心肌梗死,臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛（部分患者疼痛位于上腹部，可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診）2.神志障礙可見于高齡患者。3.全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。6.胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7.心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8.心力衰竭主要是急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9.低血壓、休克心電圖特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。心肌酶學(xué)急性心肌梗塞時心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高,診斷：,心電圖,2007年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”推薦的標(biāo)準(zhǔn)（強調(diào)動態(tài)觀察）：,心肌酶學(xué),CK-MB:發(fā)病4-6h升高，16-24h達高峰，升高幅度大，3-4天恢復(fù)正常。cTNI:發(fā)病3-4h升高，12-24h達高峰，7-10天恢復(fù)正常。cTNT:發(fā)病3-4h升高，24-48h達高峰，10-14天恢復(fù)正常。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死定義圍手術(shù)期急性心肌梗死是指：在有/無冠狀動脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)相關(guān)的各種因素所誘發(fā)導(dǎo)致的急性心肌梗死的一系列表現(xiàn)。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死流行病學(xué)圍術(shù)期急性心肌缺血總體發(fā)生率8-37%。術(shù)前近期有輕度心絞痛者圍術(shù)期發(fā)生急性心臟事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。近期有重度、不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)生圍術(shù)期急性心臟事件比例10-15，心源性死亡5%。6個月以上發(fā)生過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為3到6個月之間有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為16%.3個月內(nèi)有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例達64.1%圍術(shù)期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（危重病醫(yī)學(xué)教材上為36-70%）,容易漏診無癥狀者多癥狀不典型多麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)易被其它相關(guān)癥狀掩蓋監(jiān)護心電圖不敏感麻醉師的專業(yè)缺陷,容易誤診某些臟器部位手術(shù)也有類AMI的心肌酶改變?nèi)菀讓⒎胃腥镜攘_音誤為心衰進而診為AMI容易將鎮(zhèn)靜麻醉的低血壓誤認(rèn)為合并了AMI顱腦、膽囊手術(shù)刺激可以出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖,圍術(shù)期急性心肌梗死發(fā)病特點,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死圍手術(shù)期急性心肌梗死原因即氧供與氧需失衡.氧供決定因素:冠狀動脈管腔/灌注壓/冠狀動脈血氧含量氧需決定因素:心肌做功(心率/心室肌張力/收縮力),二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧供下降、冠狀動脈血流量下降狹窄加重：（）交感亢進血壓上升粥樣斑塊承受沖擊力增加容易破潰與血栓；（）血凝亢進、血小板活化、斑塊破裂容易局部血栓；（）交感亢進容易痙攣；（）粥樣硬化擴張受限；（）急性發(fā)病側(cè)枝不足。灌注壓下降圍術(shù)期常見的各種原因低血壓、心率增快灌注量下降。、冠狀動脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。,心率加快-交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥。心肌收縮力增強-交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥。負(fù)荷增加：交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥血壓升高后負(fù)荷增加；液體輸入增加前負(fù)荷增加。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧需增加,三、心肌梗死的并發(fā)癥,1.心臟破裂常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。3.附壁血栓形成多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常多發(fā)生在發(fā)病早期，也可在發(fā)病12周內(nèi)發(fā)生，以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。5.心力衰竭和心源性休克可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。6.心肌梗死后綜合征一般在急性心肌梗死后23周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應(yīng)。,冠心病病人術(shù)前評估與處理1.急診且非手術(shù)不可:任何類型和程度的冠心病經(jīng)必要檢查和準(zhǔn)備后-進行手術(shù),但風(fēng)險隨冠心病危險度而增大,必須交代病情到位且履行必要手續(xù).2.以下是一般擇期手術(shù)的理想狀態(tài):雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動而無缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進一步改變，但在高危手術(shù)（心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、長時間（3小時)手術(shù)、大失血失液手術(shù)等時）心臟事件和死亡率也有增加。,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,冠心病病人術(shù)前評估與處理3.以下情況都須延遲手術(shù)并作檢查與進一步治療：不穩(wěn)定性心絞痛6個月之內(nèi)AMI合并失代償心衰合并嚴(yán)重而未控制的心律失常以上情況即使得到糾正和穩(wěn)定也只是適宜非高危險手術(shù)，須高危險手術(shù)時應(yīng)當(dāng)進行冠脈再通手術(shù)（介入或CABG）,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,一、手術(shù)前用藥術(shù)日的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；冠心病患者繼續(xù)應(yīng)用-受體阻滯劑、硝酸脂類、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類調(diào)脂藥物、應(yīng)用鈣離子拮抗劑（有冠脈痙攣時）,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,二、合適的麻醉藥及麻醉方法1.麻醉藥的選擇：維庫溴銨、泮庫溴銨泮庫溴銨阿曲庫銨；2.麻醉方法選擇：原則：手術(shù)范圍小、精神不易緊張者局麻、神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、精神緊張者全麻。,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,（1）全麻（麻醉中處理）：監(jiān)測項目心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量；麻醉誘導(dǎo)與維持：效能較弱的靜脈麻醉藥使喪失意識、強效麻醉鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛、肌松藥使肌肉松弛、必要時加用強效吸入麻醉藥；麻醉深度的掌控。（2）區(qū)域麻醉（針對不同手術(shù)部位的區(qū)域麻醉方式選擇）四肢手術(shù)持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；腹腔胸腔手術(shù)硬膜外與全身淺麻醉聯(lián)合應(yīng)用,四.圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,三、調(diào)控術(shù)中及術(shù)后影響氧供需不平衡相關(guān)因素1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再尋找麻醉深度的掌握、麻醉藥的選擇等相關(guān)因素并去除之；70bpm為理想狀態(tài)。2.血壓：美國權(quán)威結(jié)構(gòu)（AHC、ACC、ADH）聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者血壓控制原則”：血壓應(yīng)不超過140/90mmHg,MAP保持在60-90mmHg為宜,總結(jié),1.術(shù)前：特別是既往無冠心病病史者，準(zhǔn)確評估感染性手術(shù)病人的冠脈危險因素，詳細(xì)與患者及家屬溝通，在感染、手術(shù)、麻醉等誘發(fā)因素下急性心血管意外發(fā)病概率大大增加，告知并簽字。有冠心病病史者，繼續(xù)口服相藥物（與手術(shù)無干擾）。,總結(jié),2.術(shù)中：解除緊張與焦慮鎮(zhèn)靜止痛選擇適當(dāng)麻醉方法全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優(yōu)缺點，但技術(shù)最重要充分止痛和調(diào)整好麻醉深度避免使用對心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免血壓波動、容量過度與不足減輕插管及手術(shù)刺激嚴(yán)密監(jiān)測、及時檢查,總結(jié),3.術(shù)后：合