.,1,教學(xué)查房1例乳腺癌化療+靶向治療護(hù)理查房,.,2,病例介紹,患者，女，44歲，住院號：218603，患者于2011年9月初無意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊，約4x3cm大小，在外院行經(jīng)皮穿刺，病理提示“惡性腫瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中見腫塊直徑2厘米，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌級；癌周浸潤級，左腋下（68）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌；周圍脂肪組織脈管內(nèi)見癌栓。,.,3,病例介紹,術(shù)后免疫組化：ER(雌激素受體）+80%，PR（孕激素受體）+80%，c-erbB2+，P53+40%，KI-67+40%,TOP2+-10%，MDR+80%,GST-P局灶+,.,4,病例介紹,化療藥物敏感性相關(guān)基因檢測BRCA1高表達(dá)，表示對抗微管類藥物敏感（紫杉醇）TUBB3低表達(dá)，表示對抗微管類藥物敏感TOP2A低表達(dá)，表示對依托泊苷敏感性低ERCC1低表達(dá)，表示對鉑類敏感TYMS高表達(dá)，表示對抗代謝類不敏感（對5-FU不敏感)RRM1高表達(dá)，表示對吉西他濱不敏感STMN高表達(dá)，表示對抗微管類藥物不敏感？,.,5,病例介紹,患者術(shù)后于2011-10-11日經(jīng)右臂貴要靜脈置入PICC一根，同日經(jīng)PICC導(dǎo)管行EC方案（艾達(dá)生+環(huán)磷酰胺）化療，共4周期。本次入住我科時間2012-01-31，擬序貫TH方案化療。入院體格檢查：T36.6，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺無明顯異常，左乳缺如，右乳未及明顯異常。入院診斷為左乳癌改良根治術(shù)后化療后，T1N2M0，a期，kps:80分,.,6,病例介紹,患者經(jīng)檢查示各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，無明顯化療禁忌癥，于2012-02-03起序貫赫賽汀治療+多西他賽化療。輸注赫賽汀時全程心電監(jiān)護(hù)，在輸注結(jié)束時，患者出現(xiàn)心慌、面色潮紅、鞏膜充血癥狀，時心電監(jiān)護(hù)顯示心率118次分，血壓12080mmHg，呼吸20分。醫(yī)師查看后初未予特殊處理，安慰患者，囑臥床休息，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。患者心慌癥狀持續(xù)6小時未見明顯緩解，值班醫(yī)生醫(yī)囑予安定10mg肌注，患者2小時后心慌癥狀消失，心率恢復(fù)至80次分。次日如期行多西他賽化療，未見明顯化療反應(yīng)?；颊哂?012-02-06順利出院。,.,7,該病例相關(guān)的知識要點(diǎn),手術(shù)方式：左乳癌改良根治術(shù)式病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌級免疫組化：ER+80%，PR+80%，c-erbB2+，KI-67+40%,臨床分期：T1N2M0，a期治療方案：ACx4-序貫TH方案,.,8,護(hù)理問題,舒適的改變與化療反應(yīng)有關(guān)潛在感染可能與PICC有關(guān)自我形象紊亂與脫發(fā)有關(guān)生命體征改變與用赫賽汀有關(guān),.,9,護(hù)理診斷舒適的改變,護(hù)理措施：1、環(huán)境安靜、整齊2、做好飲食指導(dǎo)3、注意休息4、按醫(yī)囑予止吐處理5、心理支持評價：患者本次治療未出現(xiàn)明顯化療反應(yīng)。,.,10,護(hù)理診斷潛在感染,護(hù)理措施：1、注意個人衛(wèi)生2、多休息，防受涼感冒3、PICC導(dǎo)管的正確維護(hù)4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作5、及時復(fù)查血象評價：患者住院期間未出現(xiàn)任何感染癥狀。,.,11,護(hù)理診斷自我形象紊亂（與脫發(fā)有關(guān)）,護(hù)理措施：1、告知脫發(fā)的原因，化療后頭發(fā)會再生2、多吃富含維生素B的食品，如胡蘿卜、黑芝麻3、洗發(fā)水性質(zhì)宜溫和，可用嬰兒用洗發(fā)水4、不要用尖齒發(fā)梳，可用指腹替代5、枕頭宜柔軟，避免陽光曝曬6、化療時可根據(jù)體質(zhì)選戴冰帽評價：病人無明顯脫發(fā)。,.,12,生命體征改變（心率增快與用赫賽汀有關(guān)）,護(hù)理措施：1、囑臥床休息2、予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征3、遵醫(yī)囑用藥4、心理支持評價：患者用赫賽汀后出現(xiàn)心率增快，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。,.,13,查房目標(biāo),了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的常見臨床表現(xiàn)了解乳房癌的輔助檢查熟悉乳癌臨床分期、治療原則熟悉常見護(hù)理診斷、護(hù)理措施掌握赫賽汀治療護(hù)理常規(guī),.,14,下面圍繞病例相關(guān)知識點(diǎn)講起：,.,15,一、乳房的解剖,.,16,乳腺的淋巴分布,.,17,二、乳癌病因,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)年齡晚（50）不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂飲食環(huán)境因素和生活方式,.,18,三、病理分型,以組織來源命名：如小葉腺癌、導(dǎo)管腺癌等以病變組織特點(diǎn)命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌以癌細(xì)胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,.,19,臨床常用分型,1非浸潤性癌2、早期浸潤性癌3、浸潤性癌4、其他罕見癌,.,20,浸潤性癌,浸潤性癌：浸潤性非特殊癌浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，是乳腺癌中最常見的類型，占80%，,.,21,浸潤性非特殊癌組織學(xué)分級,組織學(xué)分級依據(jù)：1腺管形成數(shù)量2細(xì)胞核的異形性3核分裂計(jì)數(shù),該病例為浸潤性導(dǎo)管癌級,.,22,四、轉(zhuǎn)移途徑,1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移（1）經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴管鎖骨上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）向內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3血液轉(zhuǎn)移,腋窩前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),.,23,五、臨床表現(xiàn),乳房腫塊多發(fā)生于外上象限，其次內(nèi)上象限。早期：無痛性腫塊，多無意中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)硬，邊緣不清,.,24,五、臨床表現(xiàn),晚期：腫塊固定、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸、皮膚潰破,酒窩征,橘皮樣改變,.,25,（一）影像學(xué)檢查鉬靶X線攝片-普查B超近紅外線掃描,六、輔助檢查,.,26,輔助檢查,（二）細(xì)胞學(xué)和組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,.,27,七、乳癌TNM分期,國際抗癌聯(lián)盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原發(fā)癌瘤）T0：原發(fā)癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直徑小于等于2cmT2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cmT3：大于5cmN（局部淋巴結(jié)）N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,28,按TNM臨床分期:期：T1-T2（2cm），N0，M0;期：T1-T2（5cm），N1，M0;期：T1-T2，N2-N3，M0;或T3-T4，N0-N3,M0期：任何TN組合+M1,臨床分期,.,29,一起做道題：病例分期T1N2M0a期代表什么,.,30,T1N2M0：T1表示腫瘤不大于2厘米N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)有(4-9個)轉(zhuǎn)移或互相融合M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1,正確答案,.,31,八、治療原則,手術(shù)治療化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,.,32,常用手術(shù)方式,（一）保乳手術(shù):（二）改良根治術(shù)（三）乳腺癌根治術(shù),.,33,該病例手術(shù)方式-改良根治1式,（1）改良根治術(shù)：1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清掃胸大肌間淋巴結(jié)，清掃腋淋巴結(jié),.,34,八、治療原則,手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,.,35,了解制定化療方案依據(jù),病期病理類型免疫組化基因檢測年齡、身體狀況考慮經(jīng)濟(jì)因素等,.,36,免疫組化概念,免疫組化：應(yīng)用免疫學(xué)及組織化學(xué)原理，對組織切片或細(xì)胞標(biāo)本中的某些化學(xué)成分進(jìn)行原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)。常用方法：免疫熒光方法免疫酶標(biāo)方法,.,37,免疫組化的意義,雌激素受體(ER+)、PS2陽性、nm23高表達(dá)、P27高表達(dá)等提示乳腺癌預(yù)后較好。不利于乳腺癌預(yù)后的因素有ki一67、Her-2的過度表達(dá)、P53基因突變、癌胚抗原(CEA)、CA-153、組織蛋白酶D陽性等。,.,38,何為ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，細(xì)胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。,.,39,了解Her-2,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。約2530%的乳腺癌Her-2過度表達(dá)。Her-2的過度表達(dá)的乳腺癌患者預(yù)后差。Her-2是乳腺癌治療的理想靶點(diǎn),.,40,國內(nèi)HER2檢測,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新檢測,-,+,赫賽汀治療,赫賽汀治療,-,+,赫賽汀治療,IHC:免疫組織化學(xué)法CISH:顯色原位雜交法FISH:熒光原位雜交法,腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）,.,41,試分析該病例化療方案,.,42,該病例化療方案制定依據(jù),蒽環(huán)類化療藥是乳腺癌治療的基石紫杉醇用于治療轉(zhuǎn)移癌患者藥物敏感性基因檢測BRCA1高表達(dá)、TUBB3低表達(dá)，兩者均表示對抗微管類藥物（紫杉醇）敏感。,.,43,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治療.結(jié)果CR5例,PR30例、SD8例、PD2例,有效率77.78%.CR:完全緩解PR：部分緩解SD:穩(wěn)定PD：進(jìn)展,該病例化療方案制定依據(jù),患者腋窩淋巴結(jié)陽性，AC-T或EC-T方案是此類乳腺癌術(shù)后常用輔助化療方案患者免疫組化Her-2+，F(xiàn)ISH復(fù)測Her-2+，提示有赫賽汀靶向治療指征,.,44,術(shù)后常用輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF(環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF(環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴結(jié)陽性：AC-T(多柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽)EC-T(表柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽),HER-2過表達(dá)輔助化療方案：ACTH(多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗),.,45,分析得出病例化療方案,ECTH(表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗),.,46,新輔助化療及其意義,新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療。臨床意義：縮小瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷使部分腫瘤降期達(dá)到可以手術(shù)根治減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗(yàn)，為以后治療提供借鑒此時腫瘤的血管完整，具有良好的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,.,47,了解三陰乳腺癌,三陰乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表達(dá)。乳癌中有20%左右屬于三陰型乳腺癌內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類仍為基礎(chǔ)的化療方案可能對DNA損傷類藥物如順鉑比較敏感預(yù)后差，5年生存率15%,.,48,八、治療原則,手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,.,49,單純根治性放療：對某些年老體弱的I、期乳癌患者；同時患有其他疾病而不適合手術(shù)者姑息放療：對某些喪失手術(shù)機(jī)會的乳癌，實(shí)施放射治療，以達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的。乳癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療,放療分類,.,50,八、治療原則,手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,.,51,內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥,1、術(shù)后ER陽性，無論絕經(jīng)前后，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應(yīng)采用內(nèi)分泌治療2、晚期或復(fù)發(fā)的患者，ER陽性應(yīng)首選內(nèi)分泌治療3、術(shù)后ER陰性的高?；颊咭矐?yīng)采用內(nèi)分泌治療，高危因素包括：腫瘤直徑3cm、分化程度-級、年齡35歲、淋巴結(jié)陽性等。,.,52,內(nèi)分泌治療藥物,常用藥物有：芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦氟維司群雌激素受體桔抗劑，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮。,.,53,八、治療原則,手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,.,54,重點(diǎn)介紹赫賽汀相關(guān)知識,.,55,赫賽汀,用于治療Her-2陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達(dá)45%早期乳腺癌：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低52,赫賽汀：注射用曲妥珠單抗人源化單克隆抗體,.,56,HER2過度表達(dá)細(xì)胞,赫賽汀與HER2受體結(jié)合,生長信號被阻斷,抑制腫瘤細(xì)胞生長,赫賽汀作用機(jī)制,.,57,常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品,.,58,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作由配送的20mL滅菌注射用水稀釋后，遵醫(yī)囑劑量加入250mL0.9%NaCl中（稀釋后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液體。注入稀釋液時沿瓶壁注入，不可震蕩，避免泡沫產(chǎn)生，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后藥液理論上可在常溫下放置24小時。,.,59,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可穩(wěn)定保存28天剩余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人姓名、開瓶時間、余量，交病人自行保管，告知儲存條件2-8。加藥前要算好劑量，必須雙人核對，問清楚有無上次余藥，如為余液，一定要看清是否在效期內(nèi)，雙人確認(rèn)藥液澄清度，確保無變質(zhì)。,.,60,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求，一般用精密輸液器赫賽汀輸注前30分鐘，常規(guī)使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪不建議應(yīng)用嵌入式輸液泵全程心電監(jiān)護(hù),.,61,赫賽汀使用觀察要點(diǎn),赫賽汀一般初次負(fù)荷量為4mg/kg，90分鐘內(nèi)靜脈輸入，維持劑量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分鐘內(nèi)輸完第一次輸注赫賽汀時，約40%患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可用解熱鎮(zhèn)痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙嗪）治療，適當(dāng)減慢輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后一般可繼續(xù)用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現(xiàn)。,.,62,觀察赫賽汀的心血管毒性,臨床試驗(yàn)中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現(xiàn)。在單獨(dú)使用赫賽汀治療的患者中，中至重度心功能不全的發(fā)生率為5%。在加蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為16%。使用赫賽汀前應(yīng)進(jìn)行全面的基礎(chǔ)心臟評價，如ECG、心臟彩超檢查。,.,63,謝謝！,.,64,心功能分級,級：一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛；級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級：，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，級：體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏,.,65,乳腺癌病理分型,1、非浸潤性癌：又稱為原位癌，指癌細(xì)胞局限在上皮基底膜內(nèi)生長，癌灶沒有轉(zhuǎn)移。包括小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌。2、早期浸潤癌：包括小葉原位癌早期浸潤、導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤。3、浸潤癌：又分為浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌。浸潤性非特殊癌：包括有浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌、腺癌。浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭Pagets病。罕見癌：癌肉瘤、包括梭形細(xì)胞癌、纖維腺瘤癌變和印戒細(xì)胞癌等,.,66,前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。理論上講，如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那么腋窩