NeurosurgicalCriticalCare神經(jīng)外科重癥管理,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王占祥弓凱譚國偉,1,神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、重癥護(hù)理等多個(gè)專業(yè)，是神經(jīng)外科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)方向。?？苹?、精確化、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。,NeurosurgeryIntensiveCareUnit,NICU,2,NeurosurgeryIntensiveCareUnit,NICU,1神經(jīng)外科重癥單元的定義：神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的?？苹鄬W(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效的集中治療和護(hù)理的單元。2神經(jīng)外科重癥單元的收治對象：格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分以下的急性顱腦損傷患者、腦血管病患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。,3,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,4,一、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測,1神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分：,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動感覺、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評估GCS評分，掌握患者的基本狀況。,5,2、神經(jīng)功能監(jiān)測,CBF,ICP,CPP,Others,腦血流監(jiān)測.,顱內(nèi)壓監(jiān)測,腦灌注壓監(jiān)測,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,6,臨時(shí)測定（診斷性）腰穿測壓持續(xù)測定有創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法：腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測煩內(nèi)壓的同時(shí)可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，相對準(zhǔn)確、漂移少。監(jiān)測的時(shí)程一般不超過14天。,顱內(nèi)壓監(jiān)測,7,（1）顱腦損傷：GCS評分38分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B-2)；評分38分但CT無明顯異常者，如果患者年齡40歲，收縮壓95%；,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,16,(5)體溫管理：控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；(6)鎮(zhèn)靜治療：必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分34分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分34分為佳（C-3);(7)顱內(nèi)壓檢測：行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3);(8)滲透性藥物治療：對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性藥物治療的目標(biāo)值為300320mOsm/L;對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290300mOsm/L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,17,神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,神經(jīng)外科重癥患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,18,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶；(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；(4)誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需；(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B-3)。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,19,疼痛強(qiáng)度評估患者的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可交流的患者：數(shù)字評分法（NRS評分）面部表情評分法(FPS評分),不可交流的患者：觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化。,20,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,NRS評分,FPS評分,相關(guān)性和重復(fù)性兩者有很好的,21,鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。(1)鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估：Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級：1級：患者焦慮、躁動不安；2級：患者配合，有定向力、安靜；3級：患者對指令有反應(yīng)；4級：嗜睡，對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級：嗜睡，無任何反應(yīng)。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,22,注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,23,(2)鎮(zhèn)靜的客觀評估：在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(C-3)。腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex，BIS）為一種簡單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100：清醒狀態(tài)，0：完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS值85100為正常狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,24,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,開始鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)：NRS評分orFPS評分4分可選藥物：非甾體類抗炎藥物(對藥物過敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用)非阿片類止痛藥阿片類止痛藥物,25,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,因判斷意識和觀察意識需要，神經(jīng)外科鎮(zhèn)靜治療要慎重！,理想的鎮(zhèn)靜效果(逐漸加量，療程3day)：Ramsay評分orSAS評分34分；BIS達(dá)6585（C-3）,常用藥物選擇短效、不良反應(yīng)可控,丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定,適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，防治藥物引起的呼吸抑制和血壓下降！,26,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,27,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,對于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3)。對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜治療(B-3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B-3)。,特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：,28,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,譫妄狀態(tài)的處理：,29,神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān),30,營養(yǎng)治療,核心原則,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,31,營養(yǎng)評估,1營養(yǎng)評估：全面評估臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估可選擇營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2002(NRS2001)等工具（見右表），根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營養(yǎng)支持策略(B-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,32,2營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)是優(yōu)選的途徑(B-2)。應(yīng)盡早對患者進(jìn)行吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)VS腸外營養(yǎng),患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級,33,對需要長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。長時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要定時(shí)更換胃管(B-2)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動脈瘤患者清醒后的24h內(nèi)，在沒有對其吞咽功能進(jìn)行評估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評估。對于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療(A-2)。,營養(yǎng)途徑,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,34,3營養(yǎng)治療的時(shí)間早期開始應(yīng)在發(fā)病后2448h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在4872h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B-2)。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B-2)。開始腸外營養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在57d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)時(shí)間,35,4能量供給目標(biāo)：重癥患者應(yīng)激期可采用2025Kal/kg*d。作為能量供應(yīng)目標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16，脂肪提供20一35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。腸外營養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2g/kg*d，以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑15g/kg*d，混合氨基酸1.31.5g/kg*d(A-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,能量供給目標(biāo),36,5營養(yǎng)配方選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后(B-2)。配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素(碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸)、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素(微量元素、維生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰島素等)。文獻(xiàn)報(bào)道長期管飼或腸外營養(yǎng)，患者?；撬?、肉堿水平有下降，促動力藥對改善喂養(yǎng)耐受性無明確作用(B-3)，必要時(shí)選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營養(yǎng)制劑。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)配方選擇,37,6營養(yǎng)支持速度：胃腸營養(yǎng)時(shí)首日輸注速度2050mlh，次日后可調(diào)至80100mlh，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。,營養(yǎng)支持的速度,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,38,營養(yǎng)狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)評估,營養(yǎng)方案監(jiān)測及調(diào)整,營養(yǎng)方案確定,營養(yǎng)支持,7營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整：,營養(yǎng)支持的監(jiān)測調(diào)整,四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療,39,CNS感染圍手術(shù)期癲癇靜脈血栓栓塞性疾病,體液管理呼吸系統(tǒng)管理循環(huán)系統(tǒng)管理消化系統(tǒng)管理,ComplicationsManagement,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,40,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,強(qiáng)調(diào)通過嚴(yán)格無菌操作及換藥而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染的目的!,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,CNS感染：防治,強(qiáng)化預(yù)防重于治療的觀念。,41,1.發(fā)現(xiàn)感染征象,2.經(jīng)驗(yàn)性治療,4.同源性檢查,3.針對性治療,病原學(xué)檢驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn),經(jīng)驗(yàn)治療直接針對高度懷疑的病原菌(A-3）,鑒別是否為同源病原微生物導(dǎo)致的中樞感染(B-3),追蹤病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果,同時(shí)開始病灶治療：清創(chuàng)、引流、拔除植入裝置等,用藥建議：足量（說明書中最大劑量）長程(28周或更長),懷疑CNS感染行腰穿及影像檢查（應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)治療前完成）,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,42,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,抗癲癇藥物(AED)治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。開始時(shí)應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時(shí)，再考慮聯(lián)合用藥，必要時(shí)做血藥濃度監(jiān)測(卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦)。,43,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,不同癲癇發(fā)作類型的藥物治療：,44,癲癇持續(xù)狀態(tài)：5min或更長的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐(A-2)。,終止癲癇發(fā)作,去除誘因，控制基礎(chǔ)病,穩(wěn)定監(jiān)測生命體征：遵循氣道、呼吸和循環(huán)的ABC原則。AED治療：苯二氮卓類藥物用于初始緊急治療(A-1)。包括靜脈滴注苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A-2)。腦電監(jiān)測：可對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(A-3)。在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后1h內(nèi)開始連續(xù)性腦電監(jiān)測(A-3)?；杳曰颊?，腦電圖監(jiān)測持續(xù)時(shí)間至少48h(A-3)。,高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧和腫瘤等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應(yīng)被明確并盡早治療(A-1)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,45,驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應(yīng)該迅速開始并持續(xù)進(jìn)行直到臨床抽搐發(fā)作停止(A-1)，或直到腦電癲癇活動發(fā)作停止(A-2)。建議重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測特殊培訓(xùn)，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A-3)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,46,神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,47,靜脈血栓栓塞癥(VenousThrombusEmbolism，VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,神經(jīng)外科手術(shù)后患者DVT的發(fā)生率為1950肺栓塞發(fā)生率為1.55不同類型神經(jīng)外科疾病VTE的發(fā)病率各有不同：顱腦損傷患者DVT：20蛛網(wǎng)膜下腔出血：1.518腦腫瘤患者：32。,48,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,術(shù)后偏癱、制動、長期臥床等非活動狀態(tài),VTE,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,外科手術(shù)和組織損傷釋放促凝物質(zhì),心力衰竭,滲透性脫水,中心靜脈置管,手術(shù)時(shí)間長（4h）,嚴(yán)重感染,警惕高危因素！,手術(shù)時(shí)間4h可以使神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加2倍。建議使用風(fēng)險(xiǎn)評估檢查表對每例住院患者或急診就診患者的血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)予以評估，風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防治療的收益必須與患者商討(C-3)。,49,2診斷方法：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,實(shí)驗(yàn)室檢查高凝狀態(tài)檢查D-二聚體檢查影像學(xué)檢查多普勒超聲靜脈造影肺動脈CT血管造影（CTPA）,肺動脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦CTPA作為確診肺動脈栓塞的首選方法(A-2)。,靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)(A-1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C-3)，懷疑VET者應(yīng)該重復(fù)超聲檢查(C-3)，必要時(shí)進(jìn)行靜脈血管造影。,血漿D-二聚體單獨(dú)檢查的敏感性及特異性較低(C-2)，但其陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡ㄈ浅夥嗡ㄈ挠袃r(jià)值指標(biāo)之一。,50,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,早期活動、間歇充氣加壓泵（IPC）、加壓彈力襪：大部分ICU患者無法早期活動，物理預(yù)防可增加下肢靜脈血流和減少靜脈血流淤滯，IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率,普通肝素、低分子肝素和非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班),51,VTE的預(yù)防：早期全程,對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A-1)，存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,52,對于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應(yīng)該放置下腔靜脈濾器。,神經(jīng)外科體液管理維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓的基本保障(1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量：補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液，提倡對需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施中心靜脈壓CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP58mmHg)；明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP8mmHg。提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,53,4、體液管理,(2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類：補(bǔ)液的時(shí)機(jī)：盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量。補(bǔ)液的種類：先晶后膠對于容量補(bǔ)充50mL/kg的患者，推薦等滲晶體液(B-2)。對于血容量補(bǔ)充超過60mL/kg的患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液(B-2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,54,4、體液管理,降顱壓劑量：0.251g/kg頻率：為1次/46h維持血漿滲透壓在300320mOsmL甘露醇的利尿作用，會造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,55,4、體液管理,甘露醇的使用,(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：針對不同的病情，激素使用的原則是不同的。所有實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測血糖。不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1)。不推薦大劑量激素治療腦外傷(A-1)?？梢允褂眉に刂委燂B內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B-2)。為減少不良反應(yīng)或與其他藥物的相互反應(yīng)，應(yīng)盡可能短時(shí)間使用最少劑量的激素。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,56,4、體液管理,57,(4)血糖控制：應(yīng)激性高血糖發(fā)生率:3070。理想血糖：57.2mmol/L之間，餐后2h血糖不超過10mmol/L(A-1)。,4、體液管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,進(jìn)行規(guī)律胃腸營養(yǎng)的患者必要時(shí)可以考慮予以長效胰島素控制血糖。高度警惕糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導(dǎo)致血容量不足，如發(fā)生此類并發(fā)癥應(yīng)以1520ml/kg*h的速度替代性補(bǔ)充生理鹽水，及時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖。胰島素輸注后須嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，當(dāng)血pH50mmolL)三聯(lián)征。,59,5、呼吸系統(tǒng)管理,呼吸功能不全,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,呼吸節(jié)律的中樞性異常,氣道自主維護(hù)困難,低氧血癥,低血壓,加重,加重,呼吸系統(tǒng)管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,五、神經(jīng)