急診外科,閆昌葆,急性胸痛診治流程,.,病例分析,患者馬某某，男性，49歲，主因“突發(fā)胸痛4小時”由120送入急診搶救室。,.,病例分析,.,病例分析,胸片血常規(guī)血氣分析心梗三項D-Dimer生化,.,病例分析,補充病史現(xiàn)病史患者于4小時前干活時出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于胸骨下段右側(cè)，范圍約拳頭大小，呈刀割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無惡心、無嘔吐，無咳嗽、咳痰、咳血，無喘憋，能平臥，癥狀持續(xù)無緩解。,.,病例分析,補充病史既往史高血壓病病史2年，最高血壓200/100mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，否認(rèn)糖尿病，心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。,.,病例分析,補充病史查體體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右214/126mmHg左185/100mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾未及，雙下肢無水腫。,.,病例分析,CTA,急性胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn),引言,急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。,.,對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時正確的處理。首先識別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。,.,在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病人的誤診及漏診。,.,高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費高各種胸痛治療差異大胸痛規(guī)范診治的平臺少,目前胸痛診治中存在的主要問題,.,A篩選可能危及生命的高?；颊連剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用,急性胸痛診治基本思路,.,急性胸痛處理原則,1.快速識別高?；颊?.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者4.對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療流程,急性胸痛處理原則,.,急性胸痛診治流程,急性胸痛的診治流程對于患者救治來說至關(guān)重要,.,急性胸痛患者就診的5道關(guān)口1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識誤區(qū)2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間；院前溶栓；3.調(diào)度中心：了解呼救者情況決定需要首先處理的問題調(diào)度救援系統(tǒng)必要時予救治措施的指導(dǎo)4.救護(hù)車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送5.醫(yī)院急診室或胸痛中心,構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),.,急性胸痛診治思路,盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病；立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；進(jìn)行有針對性的輔助檢查,.,急性胸痛診治思路,建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時慎用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑高?；颊咝枰虏∥?，作好解釋溝通工作,.,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥,淺,深,.,20,急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（AAD）張力性氣胸,危及生命的胸痛,其他常見胸痛,胸膜炎-疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史肋軟骨炎-肋軟骨處明顯壓痛胃食道反流-胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重膽囊炎-右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超帶狀皰疹-早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛精神障礙，驚恐發(fā)作-既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識清晰，歷時短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解,.,急性胸痛病情評估,1.首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命性疾?。?）突發(fā)暈厥或呼吸困難（2）血壓90/60mmHg（3）心率100次/minor60次/min（4）雙肺啰音2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征，心肺復(fù)蘇。,.,胸痛病人的處理流程,3.詢問病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。(1)10min內(nèi)完成第一份ECG，首先除外心源性(2)體查（重點查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血氣、床旁胸片和床旁超聲檢查,.,詢問病史應(yīng)該注意,1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)2.有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素3.胸痛的部位、性質(zhì)4.伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進(jìn)行性消瘦等,.,查體應(yīng)該注意,1.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置4.胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7.腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))8.下肢：單側(cè)腫脹,.,血、尿常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血氣分析、生化等,化驗檢查,.,最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的,決定檢查的順序時要考慮,生命體征,胸片，血常規(guī)、生化、血氣分析、D-二聚體檢測,提示PE，進(jìn)入PE流程,提示AD，進(jìn)入AD流程,疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史-胸膜炎*肋軟骨處明顯壓痛-肋軟骨炎胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重-胃食道反流，右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超-膽囊炎既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識清晰，歷時短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解-精神障礙，驚恐發(fā)作早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛-帶狀皰疹,留觀至少6小時，對癥處理，必要時復(fù)查相關(guān)檢查,胸痛,120或者自行來院,就地?fù)尵?，心電圖等簡便易行檢查,不平穩(wěn),聯(lián)系eicu或icu,10min內(nèi)完成首份心電圖,較平穩(wěn),提示ACS，進(jìn)入ACS流程,心電圖表現(xiàn)，心肌酶,癥狀體征,排除ACS,提示氣胸，進(jìn)入氣胸流程,癥狀體征,胸片,D-dimmer異常升高,排除氣胸,下肢腫脹/外傷手術(shù)史/腫瘤史等,血氣