使用呼吸機(jī)基本方法和臨床問(wèn)題,主要內(nèi)容,呼吸機(jī)工作方式和分類(lèi)使用指征呼吸機(jī)和病人的連接呼吸機(jī)條件的設(shè)置呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)脫離呼吸機(jī)的方法和條件使用中的問(wèn)題,呼吸機(jī)的工作方式使用呼吸機(jī)是利用機(jī)械進(jìn)行人工通氣來(lái)維持和改善呼吸的一種支持治療措施,呼吸機(jī)工作方式,吸氣-送氣管道閥門(mén)開(kāi)放呼氣管道閥門(mén)關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣-送氣管道閥門(mén)關(guān)閉呼氣管道閥門(mén)開(kāi)放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣,呼吸機(jī)類(lèi)型,按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式,使用呼吸機(jī)的指征,1.呼吸頻率30-35次/分,或55mmHg3.COPD：PO270-80mmHg,呼吸機(jī)與病人的連接,1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長(zhǎng)吸痰不易徹底,呼吸機(jī)與病人的連接,2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞,呼吸機(jī)與病人的連接,3.氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)一次手術(shù),呼吸機(jī)板面按鈕功能分類(lèi),治療條件報(bào)警界限監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置,1.呼吸模式A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒(méi)有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí),B.輔助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人,C.同步間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用,D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用,E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時(shí)給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定,F雙氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressureBipap),帶有PEEP的壓力支持,不同呼吸模式特點(diǎn),潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人,2.潮氣量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg設(shè)置3.頻率(frequencyf)按12-18/min設(shè)置,4.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò)24小時(shí),5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開(kāi)已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果,使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5-19cmH2O,6吸呼時(shí)間比（I:E）即吸氣與呼氣時(shí)間比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。,7敏感度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來(lái)的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min或以上,8.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28-32.,9.嘆氣(sigh)一定的時(shí)間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒(méi)有通氣的肺泡得到通氣時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定,10.報(bào)警-氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目,多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警,提示氣道有無(wú)堵塞或漏氣報(bào)警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O,呼吸機(jī)的調(diào)整,根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧分壓-吸入氧濃度PEEPPCO2-潮氣量呼吸頻率吸呼比,脫離呼吸機(jī)的方法由CMVSIMVCPAP方式逐漸減少PS脫機(jī)FiO2減少到30%,脫離呼吸機(jī)條件1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量5ml/Kg3呼吸頻率7.35,PCO260mmHg。（COPD病人PCO235次/分PO250應(yīng)該再上機(jī),呼吸機(jī)治療條件小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量VTml/次6-8-10ml/Kg（400）頻率f次/m16-25（16）氧濃度FiO2%1.0-0.4-0.21（0.4）PEEPcmH2O0-5-19（5）,A/C模式壓力時(shí)間曲線,P53t,SIMV模式壓力時(shí)間曲線,P53,t,CPAP壓力時(shí)間曲線,P53t,PSV壓力時(shí)間曲線,P5t,以下兩種通氣方式有何不同?,設(shè)置模式VTfFio2PEEP監(jiān)測(cè)RA/C0.5160.4520SIMV0.5160.4520,其他呼吸支持模式,指令分鐘通氣壓力釋放通氣成比例通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器,人機(jī)對(duì)抗和對(duì)呼吸機(jī)依賴,人機(jī)對(duì)抗低氧/通氣不足/酸中毒-增加氧/通氣量/糾正酸中毒對(duì)機(jī)依賴在無(wú)缺氧和高二氧化碳的病人減少通氣量即可,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱(chēng)壓力-容積傷表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷氣道峰壓40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎機(jī)械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%-65%,允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,PHC）,某些情況下為避免氣壓容量傷，限制通氣支持水平允許PC02逐漸增高50mmHg（50-100mmHg）,允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,PHC）,PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來(lái)代償和細(xì)胞內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)的病人，是不得已而為之的辦法。,關(guān)于PEEP,PEEP10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加,關(guān)于PEEP,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對(duì)新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí),容量,壓力,低位轉(zhuǎn)折點(diǎn),高位轉(zhuǎn)折點(diǎn),最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力上2-3cmH2O防止氣壓傷,內(nèi)源性PEEP（IntrinsicPEEPPEEi）,PEEPi表現(xiàn)為呼氣末氣道壓力不回到0