急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,1,急性腎損傷(AKI)中的若干問題,重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,2,腎臟結(jié)構(gòu),Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010),急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,3,1.為什么要提出這個概念,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,4,1951年,HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭,急性腎損傷,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,5,住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費用相關(guān),ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,6,急性腎損傷,在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān),急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,7,WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844861.,AKI的發(fā)生率和死亡率,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,8,AKI的發(fā)生率和死亡率,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,9,AKI的發(fā)生率和死亡率,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,10,AKIinICU,BESTKidney研究,低血容量（26%）,心源性休克（27%）,大手術(shù)（34%）,感染性休克（48%）,腎毒性藥物（19%）,肝腎綜合征（5.7%）,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,11,2.關(guān)于AKI的診斷,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,12,AKIN分期,血肌酐,0.5mLkg-1h-1超過6h,增至基線值的1.52.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期）,0.5mLkg-1h-1超過6h,增至基線值的(2.03.0倍),尿量,增至基線值的3倍以上或絕對值354mol/L且急性增高44mol/L,0.3mLkg-1h-1超過12h或無尿12h,1期,2期,3期,RIFLE分期,衰竭（Failure）,損傷（Injury）,危險（Risk）,終末期腎?。‥SRD）,腎功能喪失（Loss）,持續(xù)腎衰竭超過4個星期,持續(xù)腎衰竭超過3個月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,13,AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升26.4mol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,14,AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升26.4mol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,15,肌酐？,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,16,肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。,血清肌酐,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,17,AMI,心源性休克,心電圖改變,肌鈣蛋白,急性心梗（AMI）vs急性腎損傷（AKI）,AKI,缺血性損傷-ATN,肌酐升高,腎臟“肌鈣蛋白”？,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,18,TystatinC,生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能,NGAL,腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用,KIM-1,可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,19,3.AKI的優(yōu)化治療,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,20,AKI的治療,液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附,非替代治療,替代治療,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,21,鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負平衡是有益的。,液體管理,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,22,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,23,對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補充可達非蛋白補充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,27,CRRT治療時機CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止,AKI腎臟替代治療,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,28,4.怎樣做好AKI的預(yù)防,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,29,AKI的預(yù)防,AKI的高?；颊甙ㄌ悄虿?、高血壓、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機會降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床,30,AKI的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療。,急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床