腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用：配方的選擇和使用,目的,闡述腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類解釋如何根據(jù)每個(gè)患者的病情來選擇配方闡述不同腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方法以及如何為每個(gè)病人選擇最合適的方法,2,腸內(nèi)營養(yǎng)：分類,劑型分類：粉劑混懸劑乳劑,3,腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑特點(diǎn),為淡黃色粉末，氣芳香、味甜。含有蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素和礦物質(zhì)容積滲克分子濃度為379mOsm/L熱氮比為177：1，非蛋白熱氮比為152：1,4,混懸劑與乳劑的基本工藝,5,混懸劑的穩(wěn)定性,原料較難溶解時(shí)，會通過增大均質(zhì)壓力、增加產(chǎn)品粘度和改變體系酸堿度等的方式保證制劑的乳化穩(wěn)定性，即產(chǎn)品在保質(zhì)期內(nèi)盡可能少的出現(xiàn)分層和沉淀例如能全力有高含量的六種膳食纖維，其中三種為不溶性纖維。經(jīng)過高壓均質(zhì)機(jī)形成的懸浮微粒，在添加膳食纖維后，產(chǎn)品粘度顯著增加，均質(zhì)機(jī)欲達(dá)到相同的均質(zhì)效果，其能耗和均質(zhì)閥磨損相應(yīng)顯著增加；同時(shí)，高濃度流體粘度很大，在管道內(nèi)極易形成渦流利用極大的超高壓均質(zhì)和五段式預(yù)熱處理等手段，相對于含無膳食纖維或少量膳食纖維的產(chǎn)品，能全力額外增加了混合預(yù)乳化工藝、預(yù)熱處理工藝和程序升降溫滅菌處理等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了從處方到工藝的完全實(shí)現(xiàn),6,混懸劑VS乳劑,劑型的選擇取決于原料本身的特點(diǎn)，產(chǎn)品穩(wěn)定性的需要沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的消化吸收功能,7,腸內(nèi)營養(yǎng)：分類,蛋白來源分類：整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方疾病專用配方短肽型配方游離氨基酸配方,8,整蛋白型配方,包含完整宏量營養(yǎng)素，需要消化:整蛋白質(zhì)多糖雙糖(PUFA)多不飽和脂肪酸(MCT)中鏈甘油三酯,9,整蛋白配方:商業(yè)化產(chǎn)品的優(yōu)勢,Gallagher-Allred.NutritionSuppSvc1983;TanchocoCC,etal.Respirology2001;6:43-50SullivanMM,etal.JHospInfect2001;49:268-273,10,商業(yè)化整蛋白配方：,特點(diǎn)不同的蛋白質(zhì)量、能量密度、滲透壓含或不含膳食纖維多數(shù)不含乳糖和谷膠足量的全面營養(yǎng)病人必須具備：正常的胃腸道功能正常的消化功能正常的吸收功能,11,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)：,肺部疾病葡萄糖不耐受腫瘤引起的體重下降肝功能不全危重病人醫(yī)療腎衰竭HIV陽性、AIDS,CabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9.,疾病專用性配方,12,疾病專用性配方選擇：,糖尿病TypeII型TypeIIII型:與下列因素有關(guān)的高血糖激素分泌失調(diào)遺傳性疾病應(yīng)激狀態(tài)胰腺疾病藥物或化學(xué)物品引起胰島素受體異常,CabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9,葡萄糖不耐受,13,緩釋淀粉對血糖的影響,低GI配方,高GI配方,14,疾病專用性配方選擇：,伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量增加脂肪含量高能量密度成分完整蛋白質(zhì)加入纖維素,BrownROetal.ClinPhar1984;3:152-161;AskanaziJetal.Anesthesiology1981;54:373-377DeitelMetal.JAmCollNut1983;2:25-32,肺部疾病（慢性）,15,疾病專用性制劑選擇：,配方推薦低糖單糖（果糖）葡萄糖多聚體增加單不飽和脂肪酸增加纖維素,FranzMJ,etal.DiabetesCare1994;17:490-518;JAmDietAssoc1994;94:504-506DiabetesCare1997;20:514-517,葡萄糖不耐受,16,疾病專用性配方：,癌癥相關(guān)性體重下降復(fù)雜的代謝綜合征-厭食、疲勞、早飽明顯的體重下降和肌肉萎縮多因素的病因促炎癥細(xì)胞因子急性期反應(yīng)異常的代謝促蛋白水解因子（PIF）單純補(bǔ)充熱量無法糾正,不良的預(yù)后和生活質(zhì)量,癌癥所致體重下降,17,疾病專用性配方：,配方推薦高蛋白和鋅以促進(jìn)肌肉生長低脂飲食以防止早飽降低蔗糖含量更易于病人接受富含可發(fā)酵的纖維素二十碳五烯酸(EPA)抗氧化劑（維生素A,C,E和硒）葉酸和鐵以糾正貧血,癌癥所致體重下降,18,疾病專用性配方：肝臟疾病,肝功能不全蛋白質(zhì)代謝異常和蛋白質(zhì)流失碳水化合物代謝異常糖耐量異常肝糖原儲備低脂肪和脂溶性維生素吸收異常必需脂肪酸的鏈延長或去飽和障礙維生素和礦物質(zhì)缺乏（比如維生素B復(fù)合物和鋅）伴隨高血氨和肝性腦病的尿素合成障礙水鈉潴留食欲下降,經(jīng)口進(jìn)食減少和味覺障礙,19,疾病專用性配方：肝臟疾病,配方推薦高熱量低鈉成分適當(dāng)高的熱氮比增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸不可消化的可溶性纖維素中長鏈脂肪酸，補(bǔ)充中鏈三酸甘油酯補(bǔ)充脂溶性維生素，鋅，葉酸和復(fù)合維生素B低銅，鐵，錳含量,20,疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療,損傷類型擇期手術(shù)微小創(chuàng)傷燒傷壓瘡,患者狀態(tài)膿毒癥炎癥,21,疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療,營養(yǎng)素的選擇整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺精氨酸?；撬?、肉堿二十碳五烯酸，-亞麻酸抗氧化劑,Poullainetal.JPEN1989;13:382-386;LaceyJMetal.NutrRev1990;48:297-309BarbulAetal.Surgery1990;108:331-337,22,疾病專用性配方：,肺損害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五烯酸，(GLA)-亞麻酸抗氧化劑高熱量密度不需要額外補(bǔ)充的精氨酸,GadekJ.Chest1998;114:277S;GadekJ.CritCareMed1999;27:1409-1420;PachtER,etal.CritCareMed2003;31:491-500,危重病人醫(yī)療（機(jī)械通氣）,23,精氨酸（雙刃劍）條件必需營養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合刺激免疫系統(tǒng)，降低感染性并發(fā)癥,給予膿毒癥病人精氨酸無異于火上澆油-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL,疾病專用性配方：,危重病人醫(yī)療（機(jī)械通氣）,24,疾病專用性配方：腎臟疾病,急性或慢性腎臟疾病BUN和肌酐的增加:血漿電解質(zhì)紊亂Na+K+PO43-Mg2+,KoppleJD.In:ShilsMEetaleds.ModernNutritioninHealthandDisease.8thed.Philadelphia:Lea21:849-851,25,疾病專用性配方：腎臟疾病,配方推薦蛋白質(zhì)含量透析前：30g/L透析后：70g/L低電解質(zhì)含量高熱量密度,MonsonP,etal.JRenalNutr1994;4:58-77ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1,26,疾病專用性配方：,進(jìn)展期艾滋病體重下降5%正常下限CD4400血漿白蛋白3.0g/dL機(jī)會性感染腹瀉免疫功能缺陷,RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.DepartmentofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.GrunfeldCetal.SemGastroDis1991;KotlerDPetal.AmJClinNutr1985,進(jìn)展期艾滋病（伴有體重下降）,27,配方推薦增加蛋白質(zhì)添加膳食纖維用EPA下調(diào)惡液質(zhì)相關(guān)的代謝改變增加抗氧化劑（-胡蘿卜素，維生素E、C）和維生素B（B6,B12）,BaumMK,etal.AnnNYAcadSci1992;669:165-174RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.Dept.ofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.,疾病專用性配方：,進(jìn)展期艾滋?。ò橛畜w重下降）,28,要素營養(yǎng)配方,水解高分子營養(yǎng)物質(zhì)以促進(jìn)消化吸收成分包括氨基酸-谷氨酸精氨酸多肽多糖雙糖”也稱“要素”、“半要素”、“水解”、“化學(xué)穩(wěn)定”配方,多聚葡萄糖多不飽和脂肪酸中鏈甘油三酯V維生素和礦物質(zhì),In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.ClinicalNutrition:EnteralandTubeFeeding.3rded.WBSaundersCompany;1997,29,短肽/游離氨基酸配方:選擇,應(yīng)用指征：炎癥性腸病胰腺功能不全吸收不良短腸綜合征放射性腸炎早期腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受整蛋白配方,30,蛋白質(zhì)的消化：,經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸,經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽,（整蛋白）蛋白質(zhì),短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈,（胃）,（小腸）,轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成,（肝臟）,（以短肽吸收為主）,短肽/氨基酸不需消化直接吸收,31,蛋白質(zhì)的吸收：以短肽吸收為主,腸粘膜上皮細(xì)胞,腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi),毛細(xì)血管,32,Reference:2002ASPEN,蛋白質(zhì)的吸收：以短肽吸收為主,33,腸內(nèi)營養(yǎng)配方：選擇原則,代謝需要病人病情或狀況并存疾病胃腸道功能,34,腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口進(jìn)食,經(jīng)口補(bǔ)充特別適合于營養(yǎng)不良或有體重下降風(fēng)險(xiǎn)的病人兩餐之間給予時(shí)，不會減少其他食物的攝入量經(jīng)?？纱碳ぴ黾悠渌澄锏臄z入量濃稠口服配方有益于吞咽困難病人,35,經(jīng)口補(bǔ)充的優(yōu)勢,各方面都帶來顯著改善,ProportionalIncrease增加比,DelmiMetal.Lancet1990;335:1013-1016,36,腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼,類型：間斷持續(xù)：24小時(shí)/天白天或夜晚部分時(shí)段輸注方法：重力輸注泵,GottschlichMN,ShrontsEP,etal.Definedformuladiets.In:RombeauJL,Rolandelli,eds.ClinicalNutrition:EnteralandTubeFeeding.WBSaunders;1997;GioconJOetal.JPEN1992;16:525-528,37,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,腸內(nèi)營養(yǎng)間歇型模擬日常進(jìn)食和消化特點(diǎn)每次250-500mL時(shí)間30-60分鐘每日5-8次,38,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,持續(xù)型方案1初始階段：第一日：1000mL/24小時(shí)以