江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則,吳蓓華,1,參照文件,衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）江蘇省江蘇省實(shí)施電子病歷基本規(guī)范（試行）細(xì)則,2,電子病歷系統(tǒng)定義,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(mén)（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。,3,參與標(biāo)準(zhǔn)制定專業(yè)委員會(huì),醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院信息管理委員會(huì),4,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點(diǎn),等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的側(cè)重點(diǎn)：1、有沒(méi)有HIS、LIS、PACS、醫(yī)生工作站、合理用藥、辦公自動(dòng)化、電子圖書(shū)館、網(wǎng)站等系統(tǒng)。2、各系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能。3、各系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用。,5,電子病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點(diǎn),1、國(guó)際、國(guó)內(nèi)、行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范管理2、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的流程管理。3、各系統(tǒng)應(yīng)用的關(guān)聯(lián)。4、應(yīng)用過(guò)程和結(jié)果的質(zhì)量控制。5、電子病歷基礎(chǔ)管理。,6,國(guó)際、國(guó)內(nèi)、行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,4-1-1疾病分類代碼（ICD10）、手術(shù)分類編碼（ICD-9CM-3）、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、影像項(xiàng)目分類與代碼等符合規(guī)范要求。4-1-2使用物質(zhì)設(shè)備、耗材分類與代碼,7,數(shù)據(jù)字典,2-1-3提供醫(yī)院、科室、醫(yī)師常用臨床項(xiàng)目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能；支持醫(yī)師按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字、國(guó)際通用符號(hào)等多重檢索。2-2-2電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,8,電子病歷記錄時(shí)間,4-2-1記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄日期使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。,9,病歷書(shū)寫(xiě)流程：流程管理,2-2-1支持全部醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范處理；按有關(guān)規(guī)定要求完成住院病歷錄入、病歷修改、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員審核。3-1-4有自動(dòng)提醒醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)療行為疏漏和待完成事務(wù)的功能；實(shí)行術(shù)前、出院前需要完成相應(yīng)記錄才能開(kāi)立醫(yī)囑。4-2-3能按照出院時(shí)間可以自定義歸檔時(shí)間，對(duì)電子病歷進(jìn)行自動(dòng)或手動(dòng)歸檔。4-4-1電子病歷保留病歷生成、修改、封存、解封、權(quán)限變更等痕跡；提供病歷修改痕跡保留。4-4-2系統(tǒng)控制病歷書(shū)寫(xiě)并發(fā)，提供病歷并發(fā)管理，預(yù)防各類并發(fā)操作。電子病歷錄入支持糾錯(cuò)提示功能。,10,門(mén)診、住院醫(yī)囑流程管理,2-2-7支持醫(yī)師醫(yī)囑錄入后，須有醫(yī)師審核簽名護(hù)士方能處理執(zhí)行的功能，并能提供新開(kāi)立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能，并能提示護(hù)士進(jìn)行即時(shí)處理3-9-1門(mén)急診電子病歷項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整，合格率達(dá)標(biāo)；實(shí)行錄入患者診斷信息后方能進(jìn)行醫(yī)囑處理。,11,LIS系統(tǒng)流程管理,4-7-1醫(yī)院檢驗(yàn)儀器聯(lián)網(wǎng)；檢驗(yàn)標(biāo)本使用條形碼管理，包括標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、上機(jī)檢驗(yàn)4-7-2檢驗(yàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集或直接錄入，檢驗(yàn)結(jié)果審核。標(biāo)本采取、收集、檢驗(yàn)、發(fā)報(bào)告時(shí)具有提示查對(duì)功能。異常結(jié)果具有預(yù)警功能。4-7-4及時(shí)、準(zhǔn)確向臨床反饋檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告信息；提供既往檢驗(yàn)結(jié)果查詢；有陽(yáng)性結(jié)果提示和歷史數(shù)據(jù)等比對(duì)功能。,12,PACS系統(tǒng)流程管理,4-8-2預(yù)約登記、分診：自動(dòng)獲取病人基本信息、檢查設(shè)備、檢查部位、檢查方法、劃價(jià)收費(fèi)等。4-8-3提供同時(shí)調(diào)閱病人不同時(shí)期、不同影像設(shè)備的影像及報(bào)告，生成檢查報(bào)告，支持二級(jí)醫(yī)師審核。,13,各系統(tǒng)應(yīng)用的關(guān)聯(lián)基本功能要求：,2-1-1建有門(mén)（急）診、住院醫(yī)師及護(hù)士工作站。實(shí)施電子病歷及其相關(guān)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全院信息資源共享。2-1-2支持醫(yī)師對(duì)患者歷次門(mén)診、住院信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費(fèi)用明細(xì)等查詢。,14,病歷錄入的數(shù)據(jù)共享要求,2-2-4各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性和正確性。2-2-5門(mén)急診、住院醫(yī)師、護(hù)士工作站能互享醫(yī)療、護(hù)理等信息。,15,病案首頁(yè)要求,3-2-1病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)的過(guò)程數(shù)據(jù)，可自定義條件查詢。,16,電子病歷系統(tǒng)的基本功能,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。,17,授權(quán)與權(quán)限管理,4-3-1系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。,18,修改權(quán)限的管理,4-3-3系統(tǒng)控制修改權(quán)限，除上級(jí)醫(yī)師外，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法對(duì)別人書(shū)寫(xiě)的病歷段落進(jìn)行修改。4-4-2系統(tǒng)控制病歷書(shū)寫(xiě)并發(fā)，提供病歷并發(fā)管理，預(yù)防各類并發(fā)操作。電子病歷錄入支持糾錯(cuò)提示功能。4-4-3系統(tǒng)控制歸檔后的電子病歷使用，病歷歸檔后只能進(jìn)行瀏覽，不能修改。,19,病人隱私的管理,4-6-1各級(jí)醫(yī)務(wù)人員按權(quán)限訪問(wèn)相應(yīng)保密等級(jí)的電子病歷資料.支持個(gè)人信息加密和安全保護(hù)功能，系統(tǒng)提供信息不共享設(shè)置功能。,20,數(shù)據(jù)安全管理,4-3-4建立工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、操作口令或密碼設(shè)置與修改、數(shù)據(jù)安全性操作等安全機(jī)制。4-5-1建立數(shù)據(jù)備份和異地備份機(jī)制；建立數(shù)據(jù)容災(zāi)機(jī)制。,21,數(shù)據(jù)長(zhǎng)期存儲(chǔ)管理的要求,4-5-2建立病人的信息長(zhǎng)期保存機(jī)制，隨時(shí)提供信息讀?。恢С轴t(yī)師查詢歷次住院信息，輔助檢查報(bào)告，并提供比較功能。提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、