小兒腦癱的康復(fù)(CP),1,第三節(jié)小兒腦癱（CP）康復(fù),天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心原*,小兒腦癱的康復(fù)(CP),2,緒論,小兒腦癱是兒童常見(jiàn)的腦功能障礙綜合征。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都有一定的發(fā)生率,發(fā)達(dá)國(guó)家患病率23.國(guó)內(nèi)最新資料顯示：,小兒腦癱的康復(fù)(CP),3,2000年第五次人口普查顯示：06歲肢體殘疾兒童43.4萬(wàn)，綜合殘疾兒童32.4萬(wàn)，肢體殘疾中第一位是腦癱，占36.86%。2001年全國(guó)06歲殘疾兒童抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：殘疾兒童現(xiàn)患率1.32%，其中肢體殘疾占五類殘疾中的24.69%，綜合殘疾占23.2%，合計(jì)約47.89%。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),4,我國(guó)2001年流行病學(xué)調(diào)查，腦癱兒童的發(fā)病率為1.92，按每年我國(guó)有2000萬(wàn)新生兒出生計(jì)算，每年新增腦癱患兒40000例以上。為此，腦癱是引起兒童肢體殘疾的重要原因，它嚴(yán)重影響著兒童的健康發(fā)展，若不能及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早康復(fù)治療與訓(xùn)練，將會(huì)導(dǎo)致小兒終身殘疾，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)和壓力。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),5,第一節(jié)腦癱的定義或概念,腦在發(fā)育成熟前因受到損傷或發(fā)生病變而引起的，以非進(jìn)展性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其主要表現(xiàn)為：中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙，語(yǔ)言障礙，癲癇及視、聽(tīng)覺(jué)，行為和感知異常等等多種障礙。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),6,第二節(jié)腦癱的發(fā)生原因,腦癱發(fā)生原因較復(fù)雜,約有80%以上的病兒可追查出較明顯的致病原因,但仍有15%-20%發(fā)病原因尚不清楚.直接的原因是腦損傷和腦發(fā)育缺陷.根據(jù)腦組織的損傷的時(shí)間先后次序大致可劃分為三個(gè)期：出生前（胎孕期）：染色體異常、病毒感染（風(fēng)疹、病毒、巨細(xì)胞病毒）。受放射線照射、一氧化碳、有機(jī)汞中毒、孕婦重度貧血、妊娠中毒癥、胎盤異常等。注：胎兒腦在妊娠期前三、四個(gè)月內(nèi)發(fā)育最快，這個(gè)期間若受損害，比妊娠后期為重，病變殘留程度不僅嚴(yán)重而且范圍也廣泛。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),7,圍產(chǎn)期（胎產(chǎn)期）：各種因素所致腦損傷、腦缺氧、早產(chǎn)兒、低體重兒、過(guò)期分娩、小兒心肺異常、呼吸障礙、小兒高膽紅素血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。新生兒期（出生后）：中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染、頭顱外傷、呼吸障礙、持續(xù)性驚厥、腦血管障礙急性小兒偏癱等。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),8,第三節(jié)腦癱的分型及臨床表現(xiàn),小兒腦癱的表現(xiàn)形式多種多樣。臨床上一般將其分為痙攣型與非痙攣型兩大類。美國(guó)腦性癱瘓協(xié)會(huì)（AACP）則以運(yùn)動(dòng)癥狀為主體進(jìn)行分類。我國(guó)1988年在佳木斯市召開(kāi)的首屆全國(guó)小兒腦性癱瘓座談會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)也是參考此類標(biāo)準(zhǔn)而制定的。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),9,一、按臨床特點(diǎn)分為：1、痙攣型最常見(jiàn)，約占腦癱的70%，主要病變?cè)阱F體系，主要表現(xiàn)為肌肉張力增高，肌肉僵硬并由此導(dǎo)致身體長(zhǎng)期處于異常姿勢(shì)，使患兒活動(dòng)困難，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增高，有“拆刀樣”痙攣，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，此型智力多受影響。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),10,2、手足徐動(dòng)型較常見(jiàn)，約占腦癱25%左右。主要為錐體外系，基底核損害，其表現(xiàn)為肌張力變化不定。在過(guò)高或過(guò)低之間波動(dòng)。運(yùn)動(dòng)志愿與運(yùn)動(dòng)結(jié)果不一致，有不隨意運(yùn)動(dòng)，病理反射陰性，多伴有構(gòu)音障礙。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),11,3、共濟(jì)失調(diào)型少見(jiàn)，約占腦癱兒的5%左右。主要病變?cè)谛∧X或大腦。其主要表現(xiàn)為肌張力偏低，平衡功能差，隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性差，伴有意向性震顫和眼球震顫。病理反射陰性，亦伴有構(gòu)音障礙。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),12,4、弛緩型：主要表現(xiàn)為肌張力低下,但膝反射可引出或亢進(jìn)，一般多見(jiàn)于嬰兒時(shí)期。5、強(qiáng)直型：肌張力高，運(yùn)動(dòng)阻力增大，有“鉛管樣”強(qiáng)直。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),13,6、震顫型：很少見(jiàn)。表現(xiàn)為四肢震顫，多為靜止震顫。7、混合型：有2種或2種以上各類型的特點(diǎn)。常見(jiàn)于痙攣型與手足徐動(dòng)型相結(jié)合者。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),14,二、按癱瘓部位分：1、四肢癱：雙上、下肢與軀干均受累，上、下肢程度類似。2、雙重性偏癱：四肢同時(shí)受累，但雙上肢重，有時(shí)左右側(cè)嚴(yán)重程度也不一致。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),15,3、雙癱：四肢均受累，上肢及軀干較輕，雙下肢則較重。,4、三肢癱：三個(gè)肢體同時(shí)受累，可見(jiàn)雙上肢、單下肢，亦可見(jiàn)于雙下肢、單上肢,小兒腦癱的康復(fù)(CP),16,5、截癱型：只有雙下肢受累，雙上肢基本正常。6、偏癱型：一側(cè)肢體及軀干受累，多見(jiàn)上肢較重。7、單癱型：?jiǎn)蝹€(gè)肢體受累，此型少見(jiàn)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),17,三、按病情程度分：1、輕度：生活基本自理。2、中度：生活部分自理，但需一定的扶助。3、重度：生活完全不能自理。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),18,第四節(jié)正常小兒主要大運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序,胎兒期：母親感到胎動(dòng)便是胎兒最初的運(yùn)動(dòng)形式新生兒：運(yùn)動(dòng)無(wú)規(guī)律，不協(xié)調(diào)（由于新生兒的大腦皮層發(fā)育不成熟，傳導(dǎo)路線及神經(jīng)纖維髓鞘沒(méi)有完全形成，隨著年齡增長(zhǎng)，大腦皮層的功能逐漸健全，條件反射也日益增多，便逐漸掌握了各種新的運(yùn)動(dòng)和技巧。）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),19,出生后3個(gè)月：抬頭開(kāi)始部分翻身出生后6個(gè)月：能翻身，開(kāi)始坐出生后7個(gè)月：能坐穩(wěn)，開(kāi)始爬出生后8個(gè)月：爬行熟練出生后10個(gè)月：會(huì)站住出生后12個(gè)月：會(huì)走出生后13個(gè)月:獨(dú)自行走很好,會(huì)拾起東西出生后18個(gè)月：會(huì)倒退步行,小兒腦癱的康復(fù)(CP),20,2歲：會(huì)上臺(tái)階，會(huì)踢球2歲半：會(huì)單腿站，跳躍3歲：跳躍，蹬車4歲：?jiǎn)瓮忍?歲：沿直線走6歲：腳跟對(duì)著腳尖退走，單足站立10秒，能抓、蹦、跳、踢球。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),21,小兒的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律為：由上而下、由近及遠(yuǎn)、功能由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由不協(xié)調(diào)到隨意的過(guò)程。如先抬頭而后會(huì)坐、站、走。四肢的生長(zhǎng)及功能發(fā)育先近端后遠(yuǎn)端，先會(huì)粗大動(dòng)作再會(huì)精細(xì)動(dòng)作。年齡越小增長(zhǎng)越快，運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育一般都隨著大腦皮層傳導(dǎo)通路及神經(jīng)纖維髓鞘的發(fā)育完善逐漸提高。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),22,第五節(jié)小兒腦癱的診斷評(píng)估,早期診斷，準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)是使腦性癱兒得到理想的康復(fù)，有效的進(jìn)行療育的關(guān)鍵。因?yàn)閶雰浩谀X發(fā)育快，新生兒腦重340400克，6個(gè)月約800克，三歲以前發(fā)育最快（60%），越早可塑性越大，只有早發(fā)現(xiàn)才能早康復(fù)治療，否則將失去最佳的腦功能恢復(fù)時(shí)機(jī)。健康兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育與腦發(fā)育同步，新生兒是以原始反射形式、脊髓反射形式支配運(yùn)動(dòng)。中腦以下中樞控制的運(yùn)動(dòng)為不隨意運(yùn)動(dòng)，只有成熟的腦部大腦調(diào)節(jié)低級(jí)中樞才能產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)。所以早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅促進(jìn)腦損傷的恢復(fù)，控制疾病發(fā)展還能使患兒獲得正常運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到正常化。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),23,只有早期發(fā)現(xiàn)才能做到早期治療。理由是：腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在三歲前最快，早期腦的可塑性最大。“波依他”認(rèn)為生后2周即可能診斷腦性癱瘓，生后6個(gè)月做出診斷治療效果最佳。他報(bào)道207名腦癱兒，199名（96.1%）通過(guò)康復(fù)得到正?；?。性格形成主要在學(xué)齡前，特別是教育、心理、身體的康復(fù)應(yīng)越早越好。日本對(duì)大阪某區(qū)新生兒運(yùn)用“波依他”法進(jìn)行了5年以上長(zhǎng)期腦癱篩查防治，發(fā)病率降至0.07。為此早期診斷和早期治療是近年來(lái)腦癱研究的重點(diǎn)。,一、腦癱兒早期診斷及臨床體征,小兒腦癱的康復(fù)(CP),24,早期診斷對(duì)于本病的康復(fù)具有極為重要的意義。小兒腦癱的診斷可以根據(jù)高危因素、神經(jīng)癥狀、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異常、肌張力異常進(jìn)行診斷.對(duì)于發(fā)育期的嬰幼兒，由于癥狀不典型，出現(xiàn)時(shí)間不一，則應(yīng)以神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行早期診斷.注：何時(shí)診斷才算早期診斷，目前意見(jiàn)尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為在出生06個(gè)月(或9個(gè)月)內(nèi)診斷者為早期，其中，在出生03個(gè)月診斷者為超早期，也有人認(rèn)為嬰兒早期腦癱和輕度腦損傷難以區(qū)別。,1、早期診斷,小兒腦癱的康復(fù)(CP),25,腦癱兒的早期體征表現(xiàn)如下：(1)、出生時(shí)全身松軟無(wú)力。俯臥位懸空，拖起時(shí)呈倒U字型，且沒(méi)有或僅有少量運(yùn)動(dòng)，但亦有腦癱兒患者不出異常。,(2)、出生后沒(méi)有馬上出現(xiàn)呼吸或全身青紫、無(wú)力。呼吸延遲出現(xiàn)是腦部損傷的一個(gè)常見(jiàn)原因。,2、體征,小兒腦癱的康復(fù)(CP),26,(3)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后延遲。如抬頭、坐立或移動(dòng)等動(dòng)作較其他孩子出現(xiàn)的晚。(4)、有異常的運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。如不使用手或僅使用一只手，站立或?qū)W步時(shí)以前腳掌或腳尖著地，姿勢(shì)笨拙等。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),27,(5)、喂食困難。常有吸吮、吞咽和咀嚼困難，還常出現(xiàn)嗆咳。(6)、照料困難。在抱患兒或?yàn)槠浯┟撘禄蛳丛钑r(shí)，四肢和軀干突然變得很僵硬，有的患兒由于全身松軟無(wú)力，完全不能使自己保持在某一體位，使穿脫衣、洗澡等活動(dòng)變得難以進(jìn)行。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),28,(7)、出現(xiàn)不自主的運(yùn)動(dòng)。常發(fā)生于一歲以后，表現(xiàn)為不受控制的肢體和面部的怪異的動(dòng)作。(8)、行為異常。成天哭鬧，易激動(dòng)或是異常的安靜，不哭也不笑。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),29,需要指出的是上述早期體征并不是確診的依據(jù)，只是一種提示。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)具有重要的篩選意義，如需確診需做進(jìn)一步檢查。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),30,二、腦癱兒評(píng)估與評(píng)定對(duì)腦癱兒童的評(píng)估，是制定康復(fù)的治療、訓(xùn)練的重要依據(jù)，功能評(píng)定的意義有：了解患兒的能力和不足，存在的問(wèn)題，需要哪方面幫助。了解患兒病情的發(fā)展情況：是好轉(zhuǎn)還是惡化還是保持穩(wěn)定不變。了解患兒是如何根據(jù)自身的殘疾在進(jìn)行調(diào)整和適應(yīng)的。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),31,功能評(píng)定的方法一般有三種：詢問(wèn)法：向家長(zhǎng)和照料人員詢問(wèn)有關(guān)情況，大的患兒可直接詢問(wèn)本人。觀察法：仔細(xì)觀察患兒與家人、其他人的相互作用、方式及運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)情況。檢查法：通過(guò)特定方法了解患兒發(fā)育狀況及各個(gè)方面的功能情況。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),32,腦性癱瘓兒童的功能評(píng)定主要應(yīng)以日常生活活動(dòng)評(píng)定為主（見(jiàn)中殘聯(lián)腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案）。對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)的評(píng)定亦是必不可少的。（一）、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)定包括：1、肌肉張力檢查2、肌力檢查3、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量4、姿勢(shì)與平衡能力的檢查5、手眼協(xié)調(diào)能力檢查6、行走能力檢查,小兒腦癱的康復(fù)(CP),33,（二）、感覺(jué)功能檢查包括：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置的檢查。如果患兒感覺(jué)有障礙時(shí)，則其對(duì)傷害性刺激的感受能力會(huì)受到影響，因此，應(yīng)特別注意安全防護(hù)。在評(píng)定過(guò)程中，一定要注意消除孩子的陌生感和恐懼感。采用多種方法充分調(diào)動(dòng)孩子的積極性，以獲得孩子的配合。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),34,第六節(jié)小兒腦癱康復(fù)治療訓(xùn)練基本原則及注意事項(xiàng),小兒腦癱康復(fù)治療訓(xùn)練應(yīng)遵循以下基本原則：1、根據(jù)正常幼兒的正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，防止運(yùn)動(dòng)發(fā)育階梯出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)甚至脫節(jié)。2、要經(jīng)常注意在各種位置保持正確的姿勢(shì)，保持身體左右對(duì)稱。3、發(fā)展患兒的調(diào)節(jié)平衡能力。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),35,除遵守以上三條原則外，還應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、要有充分的耐心和信心，防止急燥情緒。2、按照先易后難的順序，防止急于求成。3、采取多種訓(xùn)練方法，把游戲、玩耍結(jié)合到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，提高患兒的訓(xùn)練興趣。4、兩側(cè)肢體應(yīng)同時(shí)訓(xùn)練，特別要加強(qiáng)功能差的肢體功能訓(xùn)練，以防廢用性退化。5、要對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防各種疾病等進(jìn)行定期測(cè)定和接種。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),36,第七節(jié)小兒腦癱的康復(fù)訓(xùn)練與治療一、各型腦癱兒的訓(xùn)練目標(biāo)：小兒腦癱的類別不同，其訓(xùn)練目標(biāo)不同。具體如下：1、痙攣型的目標(biāo)：放松僵硬肌肉避免痙攣體位的運(yùn)動(dòng)預(yù)防畸形,小兒腦癱的康復(fù)(CP),37,2、手足徐動(dòng)型的目標(biāo)：抗徐動(dòng)學(xué)會(huì)用手抓握以穩(wěn)定不自主動(dòng)作如果異常體位變化不定，按痙攣型的目標(biāo)3、共濟(jì)失調(diào)型的目標(biāo)：改善跪位、站立位和行走時(shí)平衡能力穩(wěn)定的站立與行走控制不穩(wěn)定的抖動(dòng)，尤其是雙手。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),38,4、對(duì)所有腦癱兒童的共同目標(biāo)：盡量用正常方式運(yùn)動(dòng)使用身體雙側(cè)學(xué)會(huì)做日常生活相關(guān)的活動(dòng)使患者在臥、坐、跪、站立時(shí)保持伸直位積極預(yù)防畸形,小兒腦癱的康復(fù)(CP),39,二、姿勢(shì)異常的康復(fù)訓(xùn)練姿勢(shì)異常是由于肌張力異?；蚋骷∪簭埩Σ粎f(xié)調(diào)所致。如聽(tīng)任患兒長(zhǎng)期處于此種姿勢(shì)狀態(tài)下，就會(huì)出現(xiàn)畸形（圖1）。其異常姿勢(shì)控制訓(xùn)練的方法如下：1、保持良好的體位和姿勢(shì)頭處于正中位身體板直,既不前弓或后弓,也無(wú)扭曲雙上肢伸直活動(dòng)時(shí)同時(shí)使用雙手通過(guò)雙側(cè)的髖、膝、踝或上肢同時(shí)均勻的支撐體重（圖2）。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),40,小兒腦癱的康復(fù)(CP),41,對(duì)有些患兒可采用器具或支托方能保持良好姿勢(shì)。例如，沙、袋、特制桌椅等幫助保持良好姿勢(shì)（圖3）總的原則是不要在某一體位保持太長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)定期變換體位和姿勢(shì)根據(jù)患兒發(fā)育階段安排其體位與姿勢(shì)，在每一種姿勢(shì)下安排一些游戲及孩子感興趣的事情。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),42,小兒腦癱的康復(fù)(CP),43,2、矯治性的姿勢(shì)和動(dòng)作設(shè)計(jì)和使用能對(duì)異常姿勢(shì)起矯治作用的體位和動(dòng)作或者與異常姿勢(shì)相反的體位。下面為不同體位時(shí)的一些矯治性動(dòng)作或姿勢(shì)：,小兒腦癱的康復(fù)(CP),44,臥位此時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題之一是雙膝緊緊并攏甚至交叉成剪刀狀，可使用厚尿布使之分開(kāi)（圖4a）如有角弓反張，則可使用側(cè)臥位或仰臥位活動(dòng)的方式（圖4b）如果頭總是朝向一側(cè)，可將其處于一種需將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)的位置（圖4c）如果仰臥位因頭部等控制不佳不能伸手活動(dòng)，則可提供一斜板或胸前墊高以幫助其活動(dòng)(圖4d),小兒腦癱的康復(fù)(CP),45,小兒腦癱的康復(fù)(CP),46,坐位若雙腿朝內(nèi)緊緊并攏，肩下降，雙上肢懸前，腕、指屈曲，則應(yīng)幫助其雙腿朝外分開(kāi)，并使其雙肩上抬，雙上肢朝外（圖5a）對(duì)因痙攣而坐位困難者，可用雙腿壓住患兒下肢以進(jìn)行控制，同時(shí)用雙手幫助孩子控制和使用雙上肢（圖5b）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),47,有坐位平衡困難的孩子，為避免摔倒，坐位時(shí)雙下肢呈W型，可使用（圖5c）所示方法，雙腿向前伸直坐著如坐位時(shí)雙腿分開(kāi)，臀部后撅，肩后縮，則應(yīng)使之軀干前傾，雙腿并攏坐著，使其雙肩向前，雙上肢向內(nèi)（圖5d）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),48,小兒腦癱的康復(fù)(CP),49,站位很多腦癱兒童因平衡能力差或肌張力、肌力異常，在站立時(shí)表現(xiàn)為獨(dú)特的異常姿勢(shì)。可通過(guò)提供支持使患兒平衡改善，從而使患兒站得較直，也可提供站立架而達(dá)到此目的（圖6）。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),50,小兒腦癱的康復(fù)(CP),51,矯治性攜抱姿勢(shì)如患兒在臥位時(shí)雙上肢屈曲，雙腿繃直，在攜抱時(shí)使其上肢伸直，雙膝和髖屈曲（圖7a）對(duì)于有嚴(yán)重痙攣而呈角弓反張姿勢(shì)的患兒，可采用(圖7b)所示的方式攜抱，這樣可使其雙肩上抬，減輕雙下肢痙攣，同時(shí)使其雙下肢分開(kāi)對(duì)于有痙攣而身體前屈的兒童，則可采用(圖7c)的方式攜抱予以矯正。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),52,小兒腦癱的康復(fù)(CP),53,三、運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)訓(xùn)練1、頭部控制訓(xùn)練抬頭和頭部控制能力是正常兒童發(fā)育過(guò)程中最先需要掌握的技能之一，如果患兒不會(huì)抬頭和控制頭部，便很難學(xué)會(huì)其他活動(dòng)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),54,臥位時(shí)的訓(xùn)練仰臥位時(shí)，可通過(guò)使用色彩鮮艷且能發(fā)出聲音的玩具吸引患兒抬頭（圖8a）。如果患兒不能抬頭，則可按(圖8b)的方式讓患兒俯臥，按從頸至腰骶部的方向用手指用力地按壓脊柱兩側(cè)的背部肌肉，幫助他抬頭。如果患兒是因背部肌肉力量較差而不能抬頭，可在其前胸墊上厚毛巾或毯子來(lái)幫助他抬頭（圖8c）或?qū)⑵涿鎸?duì)面抱在胸前，與其談話或做游戲,小兒腦癱的康復(fù)(CP),55,小兒腦癱的康復(fù)(CP),56,在這一體位下，患兒抬頭所需力量要小的多（圖8d）仰臥位時(shí)，雙手抓住患兒的雙側(cè)上臂，輕輕地將其拉起來(lái)，直至其頭稍后仰，再將其放下，如此多次反復(fù)（圖9）。注意，如果在拉起的過(guò)程中，患兒的頭完全后仰或是雙下肢出現(xiàn)僵硬的伸直時(shí)，則應(yīng)停止這種訓(xùn)練活動(dòng)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),57,小兒腦癱的康復(fù)(CP),58,坐位時(shí)的訓(xùn)練當(dāng)患兒在被拉起時(shí)不能控制頭部的情況下，可將其坐于大人腿上，輕輕地使其稍后仰，并鼓勵(lì)患兒保持抬頭的姿勢(shì)，隨著其頭部控制能力的增強(qiáng)，后仰的幅度可增大并可使其左右傾斜的練習(xí)和做一些游戲（圖10）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),59,小兒腦癱的康復(fù)(CP),60,2、翻身活動(dòng)訓(xùn)練這是在患兒獲得較好的頭部控制后，應(yīng)立即開(kāi)始的訓(xùn)練活動(dòng)。首先，讓患兒俯臥使用撥浪鼓或能發(fā)出聲響的玩具，在其面前吸引他的注意力，慢慢將玩具移至側(cè)方，鼓勵(lì)患兒側(cè)向伸手拿玩具，此時(shí)，再慢慢將玩具高度抬高，吸引患兒轉(zhuǎn)身至側(cè)臥甚至仰臥。如果患兒翻不過(guò)來(lái)，則可通過(guò)以手抬患兒的腿來(lái)幫助他。同樣，也要做從仰臥位翻身至側(cè)臥位的練習(xí)，可用玩具達(dá)到這一點(diǎn)。（圖11）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),61,小兒腦癱的康復(fù)(CP),62,3、坐位平衡訓(xùn)練如果患兒在坐位時(shí)不能保持平衡，首先可訓(xùn)練他的上肢保護(hù)性反應(yīng)能力。方法是：讓患兒仰臥在圓桶狀物體或球上，緩慢地側(cè)向滾動(dòng)圓桶，鼓勵(lì)患兒伸手保護(hù)自己，也可讓患兒仰臥于訓(xùn)練者的腿上，做此練習(xí)（圖12）當(dāng)患兒獲得了較好的保護(hù)性反應(yīng)能力后，可讓其坐起，雙手在髖以上扶著患兒，使之向兩側(cè)和前后搖晃，訓(xùn)練他的平衡能力（圖13）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),63,小兒腦癱的康復(fù)(CP),64,此外，還應(yīng)訓(xùn)練患兒在坐位時(shí)伸手拿物體等和抗外力干擾平衡的能力（圖14）4、抓握和伸手取物的訓(xùn)練有些腦性癱瘓兒童的手常呈握拳狀，可通過(guò)以手指扣擊其手的外側(cè)緣而使之松開(kāi)，扣擊的順序是從小指到腕部，這樣可使其手部張開(kāi)并抓握（圖15）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),65,小兒腦癱的康復(fù)(CP),66,（1）、抓握能力訓(xùn)練對(duì)于手可張開(kāi)但抓握有困難者，可將物體放入其手中，幫助他屈曲手指抓握住，注意拇指與其余四指的位置是相對(duì)的。慢慢的讓患兒自己抓握，并在患兒抓握時(shí)，側(cè)向推拉物體以增強(qiáng)其抓握力量（圖16）。兩側(cè)手都應(yīng)反復(fù)做練習(xí)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),67,小兒腦癱的康復(fù)(CP),68,2、伸手取物訓(xùn)練在患兒能較好地抓握置于其手中的物體后，應(yīng)鼓勵(lì)他伸手抓握物體，可在其伸手可及的距離內(nèi)懸掛有趣的玩具等，吸引患兒伸手去拿（圖17）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),69,小兒腦癱的康復(fù)(CP),70,5、爬行訓(xùn)練在患兒俯臥位能較好的控制頭部時(shí)，應(yīng)開(kāi)始這項(xiàng)訓(xùn)練。其方法是:讓患兒處于四肢跪位，將有趣的玩具置于其前方較遠(yuǎn)處，鼓勵(lì)患兒爬過(guò)去取該玩具（圖18A）如果患兒不能向前挪動(dòng)下肢爬行，則可通過(guò)抬高其髖部來(lái)幫助他（圖18B）除了向前爬還應(yīng)該訓(xùn)練側(cè)向爬行、向后爬行（圖18C），有下肢痙攣的患兒，還可制作一簡(jiǎn)單的爬行車，讓其俯臥于上練習(xí)爬行（圖18D）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),71,小兒腦癱的康復(fù)(CP),72,6、站立和行走訓(xùn)練（1）、站立位訓(xùn)練剛開(kāi)始時(shí)，以雙手扶住患兒的髖部，讓其雙腳分開(kāi)，以便有較大的支撐面而使患兒站立?？蓚?cè)向輕推患兒，使其學(xué)會(huì)重心的左右轉(zhuǎn)移，也可前后輕推患兒鍛煉他的站位平衡能力（圖19A），隨著患兒站位平衡能力的改善，可將雙手移至患兒的肩部來(lái)給予支持或是僅讓其抓住一繩索或帶子來(lái)給予支持（圖19B、圖19C）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),73,小兒腦癱的康復(fù)(CP),74,（2）、行走訓(xùn)練可讓患兒在簡(jiǎn)易平行杠中練習(xí)行走，也可提供學(xué)步車練習(xí)行走（圖20A）。當(dāng)患兒行走能力改善但仍怕跌倒時(shí)，可用一寬帶系在其胸部，由訓(xùn)練人員牽著跟在患兒后面練習(xí)行走（圖20B）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),75,小兒腦癱的康復(fù)(CP),76,四、腦性癱瘓兒童日常生活活動(dòng)和自理能力的訓(xùn)練1、飲食訓(xùn)練（1）、進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì)在給患兒喂食時(shí)一定要確保患兒處于一個(gè)良好的姿勢(shì)，正確的姿勢(shì)可使喂食容易且安全，否則會(huì)使喂食難于進(jìn)行且不安全?；镜囊c(diǎn)是：不要在患兒平臥時(shí)喂食，因?yàn)檫@樣會(huì)增加嗆咳的可能性盡量保持直立的體位，頭稍后仰，雙上肢置于患兒身體前面食物應(yīng)從患兒嘴的前方或下方喂入，而不要從上方喂入（圖21）。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),77,小兒腦癱的康復(fù)(CP),78,（2）、嘴功能的控制可通過(guò)兩種方式幫助患兒控制嘴部運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練人員或家長(zhǎng)坐于患兒的前方，以中指和大拇指控制其下頜運(yùn)動(dòng)從側(cè)面以食指和中指控制下頜的上下運(yùn)動(dòng)（圖22）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),79,小兒腦癱的康復(fù)(CP),80,（3）、進(jìn)食和飲水訓(xùn)練可讓患兒坐在椅子上或大人的腿上訓(xùn)練進(jìn)食和飲水。對(duì)于尚不會(huì)進(jìn)食的患兒，可用匙喂食，此時(shí)應(yīng)注意的是:要將食物放入患兒的舌頭當(dāng)中，并用匙輕輕下壓舌頭，防止舌頭將食物推出可給予小塊固體食物，以鍛煉其咀嚼能力如果其在咀嚼時(shí)需幫助才能閉嘴，可給予幫助（圖23A）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),81,對(duì)于能力較好些的患兒，應(yīng)訓(xùn)練其自己進(jìn)食，治療人員可坐于患兒前方，以一只手幫助患兒握住匙，將食物送入口中，另一只手幫助他保持另一上肢向前，手平放于桌上（圖23B）。已學(xué)會(huì)了自己進(jìn)食的患兒，可能需要提供把手較粗的匙，提供一固定在桌邊的木桿幫助固定，必要時(shí)還可使用夾板幫助患兒伸直上肢（圖23C）。在訓(xùn)練飲水中，應(yīng)提供一特制的有缺口的水杯，以便于患兒無(wú)需頭后仰就能飲到水，必要時(shí)可在杯上安裝兩個(gè)把手，便于雙手抓握（圖23D）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),82,小兒腦癱的康復(fù)(CP),83,2、穿衣訓(xùn)練（1）、姿勢(shì)將患兒抱坐在膝上，幫他穿衣服。如果在此姿勢(shì)下穿衣困難，可讓其側(cè)臥或俯臥穿衣，應(yīng)盡量避免在仰臥姿勢(shì)下穿衣服。因?yàn)檫@樣會(huì)使患兒肢體變得更僵硬（圖24）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),84,小兒腦癱的康復(fù)(CP),85,（2）、穿衣動(dòng)作可將穿衣動(dòng)作分解成很多小的步驟，一步步地教會(huì)患兒去做，鼓勵(lì)患兒自己動(dòng)手。（3）、衣服的選擇在患兒可以自己穿脫衣服時(shí)，最好選用寬松、領(lǐng)口和袖口都較大一些的衣服，扣子和扣眼最好能大一些，如能以尼龍搭扣固定，則更好。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),86,3、入廁訓(xùn)練適用于年滿18個(gè)月的患兒。在開(kāi)始如廁訓(xùn)練前，應(yīng)先注意患兒每天大小便的時(shí)間和次數(shù)，了解其規(guī)律，然后便可在每天相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，將患兒放在坐便器上，如果患兒能將大小便解在便器里，就應(yīng)給予表?yè)P(yáng)，如沒(méi)有解出來(lái)，也不要責(zé)怪他。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),87,入廁訓(xùn)練的內(nèi)容包括以語(yǔ)言或手勢(shì)表達(dá)大小便的需要大小便自我控制能力的訓(xùn)練男女廁所標(biāo)志的識(shí)別坐在便器上排泄衣服整理訓(xùn)練，脫、穿褲子，拉平衣服個(gè)人用廁衛(wèi)生訓(xùn)練，以手紙擦干凈，便后洗手等。訓(xùn)練中，可以通過(guò)示范的方法，教患兒如何入廁。如果患兒在某一環(huán)節(jié)上有困難，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膸椭?，如幫助患兒雙腿分開(kāi)，提供適當(dāng)?shù)妮o助器具等（圖25）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),88,小兒腦癱的康復(fù)(CP),89,4、洗澡訓(xùn)練(1)、訓(xùn)練原則要特別注意安全。水溫一定要合適，以免燙傷。對(duì)有癲癇發(fā)作者應(yīng)特別關(guān)照以防發(fā)作時(shí)跌傷，另外還應(yīng)防滑；對(duì)于恐懼洗澡的患兒，可安排一些水中游戲活動(dòng)，如在浴缸中放一些浮于水面的玩具等，使其在娛樂(lè)中慢慢適應(yīng)；可根據(jù)具體情況制作一些輔助器具，如防滑墊、洗澡用手套等。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),90,（2）、訓(xùn)練方法先讓患兒認(rèn)識(shí)自己身體部位，并觸摸自己的身體，做洗澡前的準(zhǔn)備。然后可教患兒用擦了肥皂的手來(lái)洗身體。也可帶上擦了肥皂的二指手套來(lái)洗澡（圖26A）。在開(kāi)始時(shí)，先教患兒洗手、臉、胸、腹等，最后過(guò)度到洗背部。洗背部較難做到，可讓其使用長(zhǎng)柄洗背刷來(lái)洗背部（圖26B）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),91,小兒腦癱的康復(fù)(CP),92,第八節(jié)目前主要治療腦癱的療法從20世紀(jì)30年代起，大批歐美學(xué)者對(duì)腦性癱瘓的康復(fù)進(jìn)行了廣泛深入的研究并逐步取得了突破性進(jìn)展，他們?cè)谙到y(tǒng)研究正常小兒神經(jīng)生理發(fā)育的基礎(chǔ)上對(duì)腦癱所表現(xiàn)的各種異常現(xiàn)象進(jìn)行了長(zhǎng)期細(xì)致的觀察、分析，分別做出了獨(dú)特的解釋并各自創(chuàng)造了一套卓有成效的康復(fù)治療方法。目前，在世界范圍內(nèi)影響較大，運(yùn)用較多的主要有下列各流派的方法：,小兒腦癱的康復(fù)(CP),93,（一）、Bobath（鮑搏絲）法Bobath法是英國(guó)理學(xué)療法，它是以鮑搏絲夫人的長(zhǎng)期治療小兒腦癱的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，由鮑搏絲的神經(jīng)生理學(xué)關(guān)于姿勢(shì)控制和小兒發(fā)育學(xué)理論發(fā)展成為當(dāng)今小兒腦癱康復(fù)治療主要手段之一。受到各國(guó)學(xué)者的高度評(píng)價(jià)并被廣泛應(yīng)用，他們認(rèn)為腦癱所引起的運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙主要表現(xiàn)為：,小兒腦癱的康復(fù)(CP),94,1、嬰兒期的原始運(yùn)動(dòng)模式延長(zhǎng)，使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生受到限制。2、作為正常運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的正常姿勢(shì)反射發(fā)育延遲，或發(fā)育不完善。此法的治療重點(diǎn)可概括為：（1）阻止原始發(fā)射（2）促進(jìn)正常的姿勢(shì)反射發(fā)育（3）發(fā)展正常的自動(dòng)反射和運(yùn)動(dòng)能力。其具體訓(xùn)練方法上強(qiáng)調(diào)，按正常嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的各個(gè)階段來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。如：抬頭翻身坐爬跪站走。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),95,（二）Vojta（波依他）法此法是西德學(xué)者小兒神經(jīng)病學(xué)博士波依他根據(jù)自己長(zhǎng)期從事嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)作。他認(rèn)為：正常兒童對(duì)姿勢(shì)的反應(yīng)有一種天生能力，他稱這種現(xiàn)象為自動(dòng)的主動(dòng)反應(yīng)，并總結(jié)出用于篩查腦損傷、中樞性協(xié)調(diào)障礙及腦癱的七種“波依他姿勢(shì)反射”，如測(cè)試中有三個(gè)反射出現(xiàn)異常反映，這個(gè)孩子可能有異常,小兒腦癱的康復(fù)(CP),96,如測(cè)試中有五個(gè)或五個(gè)以上姿勢(shì)反射異常，這個(gè)孩子就必須進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。治療時(shí)主要通過(guò)刺激腦癱兒身上的某些特定的激發(fā)點(diǎn)，使患兒產(chǎn)生翻身和匍匐爬行兩種反射運(yùn)動(dòng)模式。他把匍匐爬行稱做為人體所有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的先導(dǎo)。通過(guò)對(duì)患兒反復(fù)不斷的反射刺激，反射運(yùn)動(dòng)模式會(huì)不斷重復(fù)出現(xiàn)，最后這些反射運(yùn)動(dòng)會(huì)變成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),97,（三）、上田法上田正是日本愛(ài)知縣立身心障礙兒童療育中心第二青島學(xué)園園長(zhǎng)，小兒整形外科醫(yī)生。在1988年創(chuàng)立了一種治療小兒腦癱的新手法上田法。本法是其在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的療法。對(duì)鮑搏絲法和波依他法提出質(zhì)疑，其觀點(diǎn)相異。本法對(duì)重度腦性癱瘓緩解攣縮，效果特別明顯。理論觀點(diǎn)有：,小兒腦癱的康復(fù)(CP),98,1、對(duì)鮑搏絲法抑制異常姿勢(shì)反射、誘發(fā)正常的翻正反應(yīng)和平衡反應(yīng)的治療方法提出不同看法：（1）腦性癱瘓的攣縮或過(guò)緊張的發(fā)生機(jī)制，至今雖有不同解釋，而實(shí)際尚不清楚。（2）用四肢近位的關(guān)鍵點(diǎn)來(lái)控制異常模式效果并不理想，效果只限于治療師訓(xùn)練時(shí)間，對(duì)日常生活場(chǎng)面波及不到。（3）對(duì)于是異常的反射性姿勢(shì)模式導(dǎo)致攣縮，還是由于過(guò)緊張而產(chǎn)生了異常姿勢(shì)模式，他認(rèn)為攣縮、過(guò)緊張是元兇，如足外翻也是因攣縮而產(chǎn)生。因此，他認(rèn)為解除四肢、軀干的過(guò)緊張，異常姿勢(shì)便會(huì)云消霧散。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),99,2、否認(rèn)攣縮按頭、尾方向發(fā)展的說(shuō)法。認(rèn)為攣縮是從四肢的末端即足的拇趾和手的拇指開(kāi)始向中樞方向進(jìn)行。他調(diào)查了早期確診的痙攣型腦性癱瘓，三至十二個(gè)月的患兒18名。初診時(shí)，拇趾攣縮者6名，拇趾和足部攣縮者7名，未見(jiàn)有攣縮者5名。經(jīng)追蹤觀察為拇趾先出現(xiàn)攣縮，接著為足關(guān)節(jié)，其中有4名以后涉及股內(nèi)收肌，余下14名也呈同樣模式。他還對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力也異常（張力低下，過(guò)緊張）患兒做了回顧調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)拇長(zhǎng)屈肌攣縮有出現(xiàn)和不出現(xiàn)者。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),100,出現(xiàn)多在1歲前后，2-3歲也有出現(xiàn)，張力低下患兒出現(xiàn)攣縮者相當(dāng)多。攣縮出現(xiàn)較早的患兒以后小腿三頭肌也常出現(xiàn)攣縮。因此，他的結(jié)論為下肢拇趾最早出現(xiàn)攣縮，向中樞擴(kuò)延。拇趾和足關(guān)節(jié)有可能同時(shí)出現(xiàn)，小腿三頭肌呈可有可無(wú)程度。上肢也確認(rèn)拇長(zhǎng)屈肌攣縮，但不同于下肢，有拇指移至肘的情況，可能因上肢和下肢神經(jīng)機(jī)構(gòu)不同之緣故。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),101,3、把四肢末端（拇指、拇趾）攣縮稱為末端攣縮。對(duì)腦性癱瘓攣縮現(xiàn)在拇趾出現(xiàn)，大多在生后3-6個(gè)月，稱為初期末端攣縮。存在足關(guān)節(jié)部極輕的攣縮，即使目前尚無(wú)，早晚也會(huì)出現(xiàn)，可以作為早期診斷依據(jù)?；純涸?歲前后或到2-3歲時(shí)四肢末端出現(xiàn)攣縮者稱為后期末端攣縮。攣縮的機(jī)制尚不清楚，后期末端攣縮可以使用上田法治療，以促進(jìn)恢復(fù)正常。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),102,4、他對(duì)解剖學(xué)家養(yǎng)老孟司的“中樞是末梢的奴隸”的觀點(diǎn)贊同，即沒(méi)有末梢（手、足）也沒(méi)有中樞（腦），就象市長(zhǎng)和市民的關(guān)系那樣，市民是主體，末梢也可為主體。一般認(rèn)為，腦癱患兒的異常姿勢(shì)，是受腦的指令致使手足過(guò)分緊張而變得強(qiáng)硬。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),103,反過(guò)來(lái)想，也可能是由于末梢（手足）部位的過(guò)分緊張而造成了異常姿勢(shì)。所以去掉手足的過(guò)度緊張成為先決條件。上田法就是從去掉手足和軀體的過(guò)緊張為目的的手法，去掉末梢過(guò)緊張，所以異常姿勢(shì)自然會(huì)消除，而出現(xiàn)小兒自然的運(yùn)動(dòng)發(fā)育姿勢(shì)。,小兒腦癱的康復(fù)(CP),104,上田法的主要治療手法和技術(shù)：上田法有5種基本手技和4種輔助手技組成。作為腦癱患兒治療用的手技，目前也逐漸用于成人患者，其主要內(nèi)容如下：基本手法：（1）頸部法（N法）（2）肩骨盆法（SP法）（3）肩胛帶法（SG法）（4）上肢法（UE法）（5）下肢法（LE法）,小兒腦癱的康復(fù)(CP),105,輔助手法：（