糖尿病合并高血壓的治療,眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌泌李愛平,型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%40%是非糖尿病的1.52倍中國型糖尿病約50%合并高血壓中國糖尿病近3000萬，合并高血壓者占1500萬,糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。35%75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險增加4倍UKPDS.BMJ1998,317:703-713Diabetologia1996,39:1554-1561,糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比心血管事件相對危險性,心非糖尿病正常血血壓患者危險性管件糖尿病患者危險性相增加2倍對危險糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍性01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens.1993;11:319-325,高血壓合并糖尿病者為高危及極高危（10年間發(fā)生心血管事件危險性為20%30%或以上）.因此應(yīng)立即開始治療使血壓降至130/85mmHg以下。JNC,糖尿病合并高血壓的機制,胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常,交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”,1.血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗,2.血管舒張增加胰島素敏感性,代謝紊亂綜合癥,中心性肥胖腰圍男102cm女88cm甘油三脂150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇男40mg/dL女50mg/dL血壓130/85mmHg空腹血糖110mg/dL,代謝紊亂綜合癥通過下列機制導(dǎo)致高血壓,增加腎小管對Na+的再吸收。ATP交感神經(jīng)過度興奮。陽離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。內(nèi)皮依賴性血管擴張功能減退。胰島素對血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。,糖尿病合并高血壓對機體的影響,二者并存加重水鈉儲留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。周圍血管阻力增加，血管平滑肌對正腎的血管緊張收縮敏感性增加。加快糖尿病腎病的進展。,糖尿病病人積極治療高血壓的重要性,嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?？刂聘哐獕簶O其重要。,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,設(shè)計多中心，隨機，對照試驗，通過英國的全科醫(yī)生共選了5100名伴有型糖尿病的高血壓患者：UKPDS包括血糖和高血壓研究UKPKSStudyGroup.BrMedJ.1998；317：703713.,英國前瞻性糖尿病研究UKPDS,1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。嚴(yán)格控制組一般控制組血壓144/82mmHg154/87mmHgP0.001糖尿病相關(guān)死亡降低32%P=0.019中風(fēng)發(fā)病率降低44%P=0.0092視網(wǎng)膜病變降低34%P=0.0004,UKPDS研究結(jié)果：強化控制血糖對糖尿病高血壓遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危10險性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998,UKPDS高血壓研究分析,所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危10險性202421降低-30p=0.001632p=0.131744%-40p=0.019p=0.0092p=0.013-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.,UKPDS高血壓研究結(jié)果的意義,結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中外周血管疾?。┑奈ｋU性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險性減少了34%（P=0.004）在第9年，視敏度降低的危險減少了47%（P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低尿蛋白排泄50mg/L的危險性減少了29%，有顯著性差異（P=0.009）蛋白尿（30mg/L）的危險性減少了39%UKPDSGroup,Br.Med.J.1998.,糖尿病合并高血壓的治療,治療原則,降糖目標(biāo)：空腹5.16.1mmol/L餐后2小時血糖：7.07.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.07.0%降壓目標(biāo)：血壓130/85mmHg；尿蛋白18/日，血壓130/80mmHg；尿蛋白18/日，血壓125/75mmHg。,治療方法：,飲食控制運動療法藥物治療,對各種抗高血壓藥物之評價,JNC認(rèn)為有糖尿病時可以選用利尿劑，BB，ACEI，ARB，CCB,糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原則,不影響血糖、血脂代謝對糖尿病腎損害有益具有抗動脈粥樣硬化作用，對冠心病有益嚴(yán)格控制血壓長期治療的安全性,降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響,降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血酸尿影響利尿藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑受體阻滯劑受體阻滯劑？注鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響,利尿劑,對脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對糖尿病控制不利。美國、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對糖、脂肪、電解質(zhì)幾無不良影響。利尿劑中吲達帕胺較好。,阻滯劑,非選擇性BB會阻斷-2受體對糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。選擇性1受體阻滯劑不會導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。,鈣拮抗劑,降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護靶器官作用。長效CCB無反射性心動過速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。,血壓非依賴性腎臟保護作用,減少腎臟肥厚調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成,CCB有效減少糖尿病高血壓患者尿蛋白排泄,減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄27m/min38m/min絡(luò)活喜西拉普利與基線相比P0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機給予絡(luò)活喜（mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（一）,作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴張出球小動脈擴張入球小動脈降低球內(nèi)高壓（直接作用）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（二）,作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性AII能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性ACEI阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（三）,作用機理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積AII刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生AII刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解少ACEI阻斷了AII的上述致病作用，減少ECM蓄積。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（四）,治療適應(yīng)癥：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白排除延緩腎損害進展,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（五）,如何選擇CAEI類藥物？對腎臟組織滲透力強抑制腎臟局部RAS作用強能夠雙通道排泄腎功能不全時藥物不易蓄積,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（六）,腎功能不全（SCr4mg/dl)用藥注意事項引起高鉀血癥。血清肌酐（SCr)上升兩種情況：SCr升高幅度50%，12周內(nèi)自行恢復(fù)。SCr升高幅度50%，或1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)。前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。,副作用,干咳首劑效應(yīng)高鉀血癥,血管緊張素受體拮抗（ARB）,在AT1受體水平阻斷AT和受體偶聯(lián)，同時加強AT2受體作用。其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。,用藥方法:,選用長效藥物聯(lián)合用藥,ACEI與CCB合用是最好選擇,1、更用利于改善血管內(nèi)皮功