.,小兒機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),黃宇戈,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,了解通氣模式熟悉兒科機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定掌握血氣分析異常的調(diào)節(jié),.,第一部分,通氣模式,.,通氣模式定義與特點,機(jī)械通氣模式分為四類:控制(指令)輔助支持自主,.,通氣模式定義與特點,.,通氣模式定義與特點,.,常用通氣模式,.,控制通氣(ControlledVentilation),.,CV,.,CV主要用于,.,輔助通氣(AssistedVentilation),輔助通氣（assistedventilationAV)由患者用力吸氣來觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機(jī)就以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助，壓力切換型通氣機(jī)提供壓力輔助，容量切換型通氣機(jī)提供容量輔助。,.,預(yù)設(shè)適當(dāng)?shù)撵`敏度與潮氣量,.,輔助-控制通氣(A-CV),.,輔助-控制通氣(A-CV),.,壓力控制與容量控制波形比較,.,間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV),.,間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV),.,同步間歇指令通氣(Synchronizedintermittentmandatoryventilation-SIMV),.,SIMV的主要優(yōu)點,.,壓力支持通氣(pressuresupportventilation-PSV),.,壓力支持通氣缺點,.,第二部分,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定,.,主要機(jī)械通氣參數(shù),吸入氧分?jǐn)?shù)(Inspiratoryoxygenfraction,FiO2)機(jī)械通氣頻率(RR)吸氣時間(Inspiratorytime,IT)呼氣時間(Expiratorytime,ET)吸/呼時間比(I/Eratio)氣道壓力(Airwaypressure,Paw)流量（FR）潮氣量(Tidalvolume,TV)同步觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity)聲光報警閾值及安全設(shè)置,.,吸入氧分?jǐn)?shù)設(shè)定,連續(xù)應(yīng)用FiO20.60不宜超過24h0.80不宜超過12h1.0不宜超過46h以最低的FiO2維持PaO26.79.3KPa(50.2-69.75)毒性隨FiO2、用氧時間而增加應(yīng)監(jiān)測FiO2和PaO2如FiO20.7仍無效，調(diào)節(jié)其他變數(shù),.,機(jī)械通氣頻率,原則：應(yīng)接近正常呼吸頻率一般：新生兒3040次/分嬰兒及小兒2030次/分年長兒1620次/分75次/分時分鐘通氣量將降低,.,吸氣時間（IT）,一般：新生兒0.50.6秒嬰幼兒0.70.8秒年長兒1.01.2秒40次時要縮短吸氣時間避免呼氣不足和氣體陷閉,.,吸氣時間的正確設(shè)定,IT太短,IT正常,IT太長,.,呼氣時間（ET）,一般應(yīng)長于吸氣時間時間常數(shù)（timeconstant,TC）1TC使63%肺泡充氣，2TC達(dá)85%，3TC達(dá)95%，4TC達(dá)98%，5TC達(dá)99%肺充氣，壓力達(dá)平橫吸氣時間過長肺不再擴(kuò)張,.,吸呼時間比,通常：1：1.51：2改變比例，VCV時影響PIP、MAPPCV時影響平臺持續(xù)時間及氣體分布進(jìn)而影響氧合和PO2除非TE過短，一般不影響PCO2,.,吸呼時間比,壓力控制反比通氣（PCIRV）采用逆轉(zhuǎn)的I:E比例設(shè)定值23:1防治肺不張，HMD、ARDS等高頻率時，注意TE過短的副作用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,.,吸氣峰壓（PIP）PCV模式,PCV方式專用，間接調(diào)節(jié)實際VTPIP：VT、VE、PCO2、pHMAP、PaO2、SPO2隨PIP增高：療效、氣壓傷可能性一般不30cmH2O為宜，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。,.,.,.,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2副作用：VT，VE，PCO2，pH高（710cmH2O）：少用中（46cmH2O）：常用低（23cmH2O）：用于撤機(jī)過程過高、過低均可致肺順應(yīng)性，VT,呼氣末正壓(PEEP)/CPAP作用,.,平均氣道壓(MAP),MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te定義：呼吸周期中肺所經(jīng)受的平均壓力，呼吸周期中氣道壓力曲線下的面積決定氧合的因素之一增加PIP和PEEP將增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明顯,.,平均氣道壓,一般應(yīng)保持在15cmH2O時可致肺泡過度膨脹導(dǎo)致肺內(nèi)右-左分流，肺順應(yīng)性降低，肺損傷和心臟壓迫降低C.O.，雖然氧合不受影響，但氧輸送降低如需更高M(jìn)AP應(yīng)肺動脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測,.,VCV時：VT=FRTIVT：VE，CO2排出，PCO2，PHMAP，PaO2VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長TI的波形不同，效應(yīng)不同現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)定VT，其流量自動調(diào)節(jié)。,流量（FR）,.,PCV時：VT由PIP決定為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R一般：56L/min高壓通氣：810L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值并影響壓力波形,.,潮氣量(Tidalvolume,TV),現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)VT可在顯示屏上顯示實際VT而不必調(diào)節(jié)流量新生兒正常的VT約68ml/KgVT：VE，CO2排出，PCO2，pHMAP，PO2,.,分鐘通氣量設(shè)定,分鐘通氣量(MV)=VTRR保證氣體內(nèi)的CO2清除以維持動脈血壓正常PH值保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺泡壓力不會引起肺損傷完全呼吸支持：總分鐘通氣量決定病人PaCO2水平，對VE做任何改動都會影響PaCO2部分呼吸支持：總分鐘通氣量VE是呼吸機(jī)設(shè)置的加病人自主呼吸產(chǎn)生的VE,.,觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至1cmH2O過高：患兒呼吸費力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足,一般調(diào)至較PIP低24cmH2O即可容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足,一般調(diào)至56ml/kg即可,SPONT(Auto)和SIMV時的其他變數(shù),.,氣道濕化加溫,正常人吸入氣體到達(dá)氣管隆突時，溫度達(dá)37。C，濕度100%，水分含量達(dá)44mg/L吸入氣體濕度5070%時氣道粘膜纖毛的功能受損必須將人工氣道和機(jī)械通氣病人的吸入氣體加熱到3237。C，濕度80100%（3444mg/L）,.,因人、因病而異初調(diào)設(shè)定值只是一個預(yù)試上機(jī)后再根據(jù)血氣進(jìn)行調(diào)節(jié)一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下,上機(jī)時各參數(shù)的初調(diào)值,.,.,第三部分,血氣分析異常如何調(diào)節(jié)?,.,怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)?血氣分析是客觀依據(jù)定時：Q4h,好轉(zhuǎn)后由Q6hQ8hQ12hQd臨時：上機(jī)前后，調(diào)節(jié)后，惡化時,.,血氣分析結(jié)果分3類情況：（1）上機(jī)后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常示各項設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動等待下次定時血氣分析結(jié)果如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定嘗試緩慢“降級”撤機(jī),.,（2）上機(jī)后PO2、PCO2、PH仍未正常示機(jī)械通氣不足，逐漸“升級”PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV)、FR(VCV)PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR或選降I:E、PEEP,.,(3)上機(jī)后PO2過高、PCO2低于正常示通氣過度：逐漸“降級”升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的,.,一般每次調(diào)1項，必要時23項輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP重癥高碳酸：選升RR、PIP低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO2,.,每次升級梯度：PIP:23cmH2OPEEP:12cmH2OFiO2:0.050.1（必要時可加大）RR:5b/minTI、TE:0.2sec,.,5.呼吸機(jī)的撤除病情改善，應(yīng)漸“降級”，步驟如下（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O降PEEP，12cmH2O/次直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次直至0.4,.,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）漸降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤機(jī)），改氧療,.,每次“降級”后10分鐘：血氣分析繼續(xù)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)降保持穩(wěn)定