2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),中篇辨證,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和精華。對(duì)疾病進(jìn)行辨證診斷，是中醫(yī)診斷應(yīng)有的、特殊的內(nèi)容，它是治療立法處方的主要依據(jù)。掌握了辨證論治，即使沒(méi)有明確病名診斷，或者雖有病名診斷而目前對(duì)該病尚乏特殊療法，運(yùn)用辨證論治，也能對(duì)這些疾病進(jìn)行治療。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),第七章八綱辨證,表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八綱，是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，并且較為突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辨證法思想。因此，學(xué)習(xí)和掌握八綱辨證，對(duì)整個(gè)辨證體系的學(xué)習(xí)和運(yùn)用具有指導(dǎo)性意義。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),內(nèi)容提要：第一節(jié)八綱辨證的概念與源流第二節(jié)八綱基本證候第三節(jié)八綱證候間的關(guān)系第四節(jié)八綱辨證的意義,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),【目的要求】1.掌握八綱辨證的概念。掌握八綱各綱證候的概念、臨床表現(xiàn)、臨床類型。2.掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證的鑒別要點(diǎn)。3.掌握陰陽(yáng)辨證的具體內(nèi)容，陽(yáng)虛證、陰虛證、陰盛證、陽(yáng)盛證、亡陽(yáng)證、亡陰證的概念及臨床表現(xiàn)及鑒別。4.熟悉八綱之間的錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化、真假及八綱辨證的意義。5.了解八綱辨證的發(fā)展情況及研究進(jìn)展。6.初步學(xué)會(huì)對(duì)臨床病例進(jìn)行八綱辨證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),【重點(diǎn)與疑難點(diǎn)】(一)重點(diǎn)：1.八綱基本證候的臨床表現(xiàn)及鑒別。2.證候錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化、真假的內(nèi)容。（二）疑難點(diǎn)：1.虛實(shí)真假的正確鑒別。2.對(duì)寒熱真假的正確理解與證候鑒別。3.正確理解里邪出表、里證出表、里病出表等概念上的差別。4.理解“表虛”的疾病本質(zhì)并非屬虛。5.理解寒熱真假并不屬寒熱錯(cuò)雜。6.應(yīng)如何正確理解表證的病位？,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),【學(xué)習(xí)時(shí)數(shù)】7學(xué)時(shí)【概念辨析】1.表里證鑒別要點(diǎn)2.寒熱證鑒別要點(diǎn)3.亡陽(yáng)證與亡陰證的辨別要點(diǎn),2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),第一節(jié)八綱辨證的概念與源流,一、八綱辨證概念八綱，就是表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)辨證的綱領(lǐng)。醫(yī)生對(duì)通過(guò)診法所獲得的各種病情資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合，從而辨別病變位置的淺深，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭(zhēng)的盛衰和病證類別的陰陽(yáng)，以作為辨證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),中醫(yī)學(xué)在歷史上所形成的辨證分類方法有多種，其中最基本的方法是八綱辨證。八綱是從各種具體證候的個(gè)性中抽象出來(lái)的帶有普遍規(guī)律的共性，即任何一種疾病，從大體病位來(lái)說(shuō)，總離不開表或里；從基本性質(zhì)來(lái)說(shuō)，一般可區(qū)分為寒與熱；從邪正斗爭(zhēng)的關(guān)系來(lái)說(shuō)，主要反映為實(shí)或虛；從病證類別來(lái)說(shuō)，都可歸屬于陽(yáng)或陰兩大類。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),表里辨病位的淺深寒熱辨病情的性質(zhì)虛實(shí)辨邪正斗爭(zhēng)的盛衰陰陽(yáng)辨病證的類別,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),因此，疾病的病理變化及其臨床表現(xiàn)盡管極為復(fù)雜，但運(yùn)用八綱對(duì)病情進(jìn)行辨別歸類，則可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，所以八綱是辨證的綱領(lǐng)。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),用系統(tǒng)論狀態(tài)概念表達(dá)八綱或八綱證的觀點(diǎn)，實(shí)際上近幾年一些學(xué)者也加以采用，如錢學(xué)森1986年在航天醫(yī)學(xué)工程研究所中醫(yī)現(xiàn)代化討論會(huì)上說(shuō)：“很重要的一個(gè)問(wèn)題，是用系統(tǒng)科學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)研究中醫(yī)的證我說(shuō)中醫(yī)的證從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)看是人體功能態(tài)”。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),值得提出的是：（1）八綱是從各種具體證候的個(gè)性中帛象出來(lái)的帶有普遍規(guī)律的共性。（2）八綱辨證是從各種辨證方法中概括出來(lái)的共性，是各種辨證的總綱。（3）八綱辨證較突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辨證法思想，同時(shí)亦反映了人類思維的兩個(gè)發(fā)展階段形式（模式）邏輯和辨證邏輯,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),面向21世紀(jì)的中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文摘提出：八綱是機(jī)體典型反應(yīng)狀態(tài)的概括，其理由是：1八綱辨證的對(duì)象是整體的病人，可以看作是一個(gè)系統(tǒng)。2從現(xiàn)代系統(tǒng)分析法看，八綱辨證要通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，醫(yī)生通過(guò)這四診搜集到的感性材料都是病人這個(gè)系統(tǒng)的“輸出”，是該系統(tǒng)對(duì)致病動(dòng)因作出“反應(yīng)”的外部表現(xiàn)。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3在中醫(yī)學(xué)形成的初期階段使用黑箱式措施以各種不同的治療措施作為該系統(tǒng)的“輸入”，觀察哪種“輸入”能改變癥狀體征等“輸出”。4控制論將問(wèn)題分為四類，而八綱辨證論治問(wèn)題正好是這類問(wèn)題。摘自“八綱的現(xiàn)代理解和研究展望”中國(guó)中西醫(yī)雜志1997，（12）：711,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),二、八綱辨證源流,內(nèi)經(jīng)中并無(wú)“八綱”這一名詞，但其具體內(nèi)容已有散在性論述傷寒雜病論中，已具體運(yùn)用八綱對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治到了明代，八綱辨證的概念與內(nèi)容，已為許多醫(yī)家所重視和接受明代.張景岳景岳全書提出“二綱六變”近代.祝味菊傷寒質(zhì)難提出“八綱”一詞,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！贬t(yī)林改錯(cuò)：“促景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，無(wú)出乎于表里虛實(shí)陰陽(yáng)寒熱，八者而已?！?。景岳全書傳忠錄：“陰陽(yáng)篇”、“六變篇”，即所謂“二綱六變”。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),第二節(jié)八綱基本證候,表證與里證，寒證與熱證，虛證與實(shí)證，陰證與陽(yáng)證，是四對(duì)既通過(guò)對(duì)立又相互有聯(lián)系的八個(gè)方面證候，各自都不是一個(gè)完整具體的證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),一、表里辨證,表里辨證中，表與里是用以概括、辨別病變位置和病勢(shì)趨向的一對(duì)綱領(lǐng)，適應(yīng)于外感病，尤其是傷寒與溫病之初期。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對(duì)綱領(lǐng)。表與里是相對(duì)的概念。從病位上看,外有病屬表，病較輕淺；內(nèi)有病屬里，病較深重。從病勢(shì)上看，外感病中病邪由表入里，是病漸增重為勢(shì)進(jìn)；病邪由里出表，是病漸減輕為勢(shì)退。任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里，而對(duì)于外感病來(lái)說(shuō)，其意義則尤為重要。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),表與里一對(duì)相對(duì)的概念，應(yīng)理解其內(nèi)涵，即：（1）表與里是病位的總稱，其實(shí)質(zhì)當(dāng)包括人體的各個(gè)部位。（2）病位的多元性，也就是說(shuō)人體內(nèi)可同時(shí)存在著若干個(gè)病位（如原發(fā)與繼發(fā)，主病位與次病位等）；（3）定病位的必要性：沒(méi)有準(zhǔn)確的定位，就沒(méi)有正確的診斷。（4）定病位的根據(jù)和方法。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（一）表證,1、概念：六淫、疫毒等外邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入，正氣抗邪表現(xiàn)的輕淺證候，多見于外感病之初期。2、病因：六淫、疫毒3、臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮，苔薄白（主）。4、證候特點(diǎn)：起病急，病程短，病情輕。5、辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，有感受外邪之因可查。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),證候類型由于體質(zhì)強(qiáng)弱不同，感受的邪氣類別各異，輕重之別，所以表證的臨床表現(xiàn)也很復(fù)雜，一般分為三個(gè)類型：表寒證（傷寒證、傷寒表實(shí)證）：以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。其特點(diǎn)是：惡寒重、微發(fā)熱，無(wú)汗、頭身痛，苔薄白而潤(rùn)，脈浮緊。傷風(fēng)表證（太陽(yáng)中風(fēng)證、中風(fēng)表虛證）：以感受風(fēng)邪為主，又稱太陽(yáng)中風(fēng)證。其特點(diǎn)是：惡風(fēng)、微發(fā)熱，汗出，脈浮緩。表熱證（外感風(fēng)熱證）：是感受濕熱(風(fēng)熱)之邪，又稱外感風(fēng)熱證，在溫病學(xué)中屬衛(wèi)分證。其特點(diǎn)是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質(zhì)正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。.,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),值得明確的是：一是不可機(jī)械地理解表證的病位一定在體表；二是也不能認(rèn)為皮毛等處的病變就是表證，應(yīng)據(jù)表證的特征性證候而理解其病位。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),疑難點(diǎn)：應(yīng)如何正確理解表證的病位？分析表證是指六淫、疫癘、蟲毒等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體，正氣(衛(wèi)氣)抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括，主要見于外感疾病初期階段。在此，我們不應(yīng)機(jī)械地理解表證的病位一定在體表，不能認(rèn)為皮毛等處的病變就是表證，而應(yīng)根據(jù)表證的特征性證候如惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮、鼻塞、流清涕或噴嚏等來(lái)理解表證的病位。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）里證,1、概念：泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。2、病因：表證傳里、外邪直中、情志內(nèi)傷、飲食勞倦。3、臨床表現(xiàn)：（病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多，極難概括）。4、證候特點(diǎn)：常以或寒或熱之癥出現(xiàn)。病情重，病程長(zhǎng)。5、辨證要點(diǎn)：寒熱單見，臟腑癥狀為主。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),里證實(shí)難舉出代表性癥狀的道理是其范圍極廣，證候表現(xiàn)不一，因里證是一個(gè)非常廣泛、籠統(tǒng)的概念，確給我們的學(xué)習(xí)帶來(lái)了一定的困難。里證的臨床表現(xiàn)多種多樣，本章的寒熱虛實(shí)辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證部分均屬里證的范疇。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（三）半表半里證,1、概念：指表邪入里的過(guò)程中，邪正分爭(zhēng)，病位處于表里進(jìn)退變化之中所表現(xiàn)的證候。2、病因：邪犯少陽(yáng)。3、臨床表現(xiàn)：寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干、目眩，脈弦等。4、證候特點(diǎn)：起病急，病程長(zhǎng)，既非表證，亦非里證。5、辨證要點(diǎn)：寒熱往來(lái)。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),半表半里一詞，源于成無(wú)己注解傷寒論，曰：“邪在少陽(yáng)，為半表半里”，因尚未明確說(shuō)明確切部位，故后世有說(shuō)在“三陰三陽(yáng)之間”，有說(shuō)在“太陽(yáng)、陽(yáng)明之間”。到清代溫病學(xué)派則認(rèn)為“半表半里為膜原”（外通肌肉，內(nèi)連胃腹），而葉天士認(rèn)為是三焦?？芍^眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（四）表里證鑒別要點(diǎn),其鑒別主要是審察寒熱癥狀，內(nèi)臟癥狀（或證候）是否突出，舌象、脈象等變化寒熱內(nèi)臟證候舌象脈象表證同見不明顯少變化浮里證單見明顯多變化沉半表半里交替明顯多變化弦,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),二、寒熱辨證,寒熱是辨別和判斷疾病性質(zhì)的一對(duì)綱領(lǐng)，寒熱主要反映疾病中機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰，病邪性質(zhì)的屬陰屬陽(yáng)。景岳全書傳忠錄說(shuō)：“寒熱者，陰陽(yáng)之化也”。須明確的是：惡寒、發(fā)熱雖是辨別寒證、熱證的主要依據(jù)之一，但惡寒、發(fā)熱是疾病的現(xiàn)象，寒證、熱證是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，故兩者不能等同。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（一）寒證,1、概念：指感受陰寒邪氣或陽(yáng)虛陰盛所表現(xiàn)的證候。2、病因：（1）外感寒邪。（2）過(guò)食生冷。（3）久病陽(yáng)虛。3、臨床表現(xiàn)：惡寒、喜暖、口不渴、尿清長(zhǎng)、面白、苔白、脈遲或緊等。4、辨證要點(diǎn)：怕冷喜暖是其特征。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),值得提出的是寒證的分類及各自的含義當(dāng)熟悉，如：1實(shí)寒證：寒邪侵襲，起病急，體壯實(shí)，符合實(shí)證寒證特點(diǎn)。2虛寒證：陽(yáng)氣耗損，體弱久病，符合寒證虛證之特點(diǎn)。3表寒證：寒邪襲表，符合表證特點(diǎn)，以新起惡寒為主。4里寒證：寒中臟腑，或陽(yáng)氣不足，以內(nèi)臟證候?yàn)橹鳌?2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),寒證是臨床上較為常見的證候，只有分清其類型以及各類之異同，才能把握其不同的治法，再者，應(yīng)注意分清中寒與虛寒，因其性質(zhì)相同，然而其程度不同，前者急而后者緩，前者宜“寒者熱之”，后者則“陰病治陽(yáng)”。尤其是陽(yáng)虛之結(jié)果即是亡陽(yáng)證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）熱證,1、概念：指感受陽(yáng)熱邪氣或陰虛陽(yáng)亢所表現(xiàn)的證候。2、病因：（1）外感暑熱（2）過(guò)食辛辣（3）久病陰傷（4）五志化火。3、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡熱、喜涼、口渴、面赤、舌紅、苔黃、便干、脈數(shù)等。4、辨證要點(diǎn)：惡熱喜涼是其特征。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),須熟悉熱證的分類及含義，如：1實(shí)熱證：火熱侵襲，陽(yáng)氣亢盛，病勢(shì)重，體壯實(shí)，符合熱證、實(shí)證的特點(diǎn)。2虛熱證：陰液虧少，陽(yáng)氣偏旺，多為體弱久病，符合熱證、虛證之特點(diǎn)。3表熱證：熱邪侵襲膚表，符合表證特點(diǎn)，發(fā)熱重，惡寒輕。4里熱證；陽(yáng)熱感于臟腑，或陰液虧虛而火熱偏旺者。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),三、虛實(shí)辨證,虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。亦是辨別病證性質(zhì)的兩個(gè)綱領(lǐng)。邪正斗爭(zhēng)是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虛實(shí)之分，辨虛實(shí)可為扶正、祛邪治則提供依據(jù)。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),“邪氣盛則實(shí)”，即邪氣盛為矛盾的主要方面，治宜攻邪為主。“精氣奪則虛”，即正氣虧虛為矛盾的主要方面，治宜補(bǔ)虛為主?？傊搶?shí)辨證準(zhǔn)確，攻補(bǔ)方能適宜，才能免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（一）實(shí)證,1、概念：指感受外邪或病理產(chǎn)物蓄積所產(chǎn)生的證候。2、病因：（1）六淫、疫癘、蟲毒。（2）痰飲、水、濕、血瘀、膿毒。（3）氣滯、食積。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、臨床表現(xiàn)：難以某幾個(gè)癥狀代表所有實(shí)證，但具有邪氣充實(shí)，邪積為主，正氣未虛，邪氣斗爭(zhēng)劇烈，即：表現(xiàn)為有余、強(qiáng)烈、停積等特點(diǎn)。4、辨證要點(diǎn)（1）新病、暴病、病情激烈、體質(zhì)壯實(shí)。（2）有明確的病因可查。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),當(dāng)注意：教材中對(duì)實(shí)證的敘述混亂，概念亦非常籠統(tǒng)，學(xué)習(xí)當(dāng)中應(yīng)結(jié)合病因去理解。再者，病理產(chǎn)物壅積體內(nèi)，主要機(jī)理是氣機(jī)阻滯，氣化障礙。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),由于致病邪氣的性質(zhì)及所在部位的不同，實(shí)證的表現(xiàn)亦極不一致，而常見的主要有：發(fā)熱，煩躁、甚至神昏譫語(yǔ)，胸悶呼吸氣粗、痰涎壅盛，腹脹痛拒按、大便秘結(jié)，或下利、里急后重，小便不利，或淋瀝澀痛，舌質(zhì)蒼老、舌苔厚膩，脈實(shí)有力。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）虛證,1、概念：即對(duì)正氣虛弱、不足為主所產(chǎn)生的各種虛弱證的概括。2、病因：（1）先天不足，后天失養(yǎng)（2）生化減少（3）情志、勞倦、房事耗氣傷精（4）吐、瀉、汗、失血（5）久病失治、誤治、耗傷正氣。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、臨床表現(xiàn)：很難以某幾個(gè)癥狀代表所有虛證，但具有正氣不足，邪不明顯；邪正斗爭(zhēng)隱緩，即表現(xiàn)為不足、低下等特點(diǎn)。4、辨證要點(diǎn)：（1）久病、勢(shì)緩、耗損過(guò)多，體質(zhì)素虛。（2）較難明確其原因。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),值得明確虛證的內(nèi)容，諸如：陽(yáng)虛、陰虛、氣虛、血虛、津液虧虛、精髓虧虛以及營(yíng)氣虛、衛(wèi)氣虛等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),疑難點(diǎn)：理解“表虛”的疾病本質(zhì)并非屬虛。分析“表虛”除衛(wèi)陽(yáng)不固證外，以往總是將表證有汗出者稱為“表虛”。其實(shí)，表證的有無(wú)汗出，僅僅說(shuō)明了在外邪的作用下，毛竅的閉合與否，以及邪正相爭(zhēng)的不同反應(yīng)而已，毛竅未閉、腠理疏松而汗出并不等于疾病的本質(zhì)屬虛。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),虛證的現(xiàn)代研究：虛證甲皺微循環(huán)多表現(xiàn)為視野底色蒼白或微黃，管袢斷節(jié)，單個(gè)血球緩性流動(dòng)，甚見斷節(jié)現(xiàn)象。微循環(huán)方法中醫(yī)診法研究中的應(yīng)用，遼寧中醫(yī)雜志，1993，（3）：43,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),四、陰陽(yáng)辨證：,陰陽(yáng)是辨別病證類別的一對(duì)綱領(lǐng)，是辨證的總綱。由于陰陽(yáng)分別代表事物的兩個(gè)方面，表里、寒熱、虛實(shí)均可區(qū)分陰陽(yáng)，而表里與寒熱之間不能互相歸屬，故只有陰陽(yáng)可作為類證的綱領(lǐng)，張景岳“二綱六變”說(shuō)即有此意。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),中醫(yī)辨證結(jié)構(gòu)中將陰陽(yáng)視作“上位概念”，將表里寒熱虛實(shí)視作“下位概念”，具有辨證邏輯之特點(diǎn)。凡具有陽(yáng)的屬性的證候，皆屬于陽(yáng)證，凡具有陰的屬性者當(dāng)屬陰證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),景岳全書傳忠錄說(shuō)：“凡診病施治，必先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已”。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),陽(yáng)的基本屬性是：興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮、向上陰的基本屬性是：抑制、沉靜、衰退、晦暗、向下陽(yáng)證表證、實(shí)證、熱證陰證里證、虛證、寒證,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（一）陽(yáng)虛證,1、概念：陽(yáng)氣不足，其溫煦、推動(dòng)、氣化功能減退所表現(xiàn)的虛寒證。2、病因：（1）氣虛之發(fā)展（2）年老命門火衰（3）過(guò)服苦寒清涼之品。3、臨床表現(xiàn)：畏寒肢冷，口淡不渴，面白自汗，舌淡苔白，脈沉或遲等。4、辨證要點(diǎn)：寒象、氣虛并見。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),須明確的是：（1）陽(yáng)虛常并有氣虛，易感寒邪，可發(fā)展為陰虛和亡陽(yáng)，可導(dǎo)致氣滯、血瘀、水泛、產(chǎn)生痰飲。（2）陽(yáng)虛證多關(guān)乎于心、脾、腎、胃、胞宮等臟腑。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）陰虛證,1、概念：指體內(nèi)津液精血等陰液虧少而無(wú)以制陽(yáng)，滋潤(rùn)、濡養(yǎng)等作用減退所表現(xiàn)的虛熱證候。2、病因：（1）熱病之后（2）雜病傷陰（3）情志、房勞（4）過(guò)服溫燥之品。3、臨床表現(xiàn)：消瘦顴紅、潮熱盜汗、五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。4、辨證要點(diǎn)：虛火時(shí)炎是其特征。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),須明確的是：陰虛與火象常并見，并可發(fā)展成亡陰，可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)、氣滯、血瘀、水停等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（三）亡陽(yáng)證,1、概念：指陽(yáng)氣極度衰微欲脫時(shí)所表現(xiàn)的危重證候。2、病因：（1）陽(yáng)氣虛發(fā)展而致。（2）暴寒傷陽(yáng)。（3）陽(yáng)隨陰脫。（4）劇毒刺激、嚴(yán)重外傷等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、臨床表現(xiàn)：以冷汗淋漓，身涼肢厥、息微面白、脈微欲絕等為證候特點(diǎn)。4、辨證要點(diǎn)：在病情危重的基礎(chǔ)上，突然冷汗如豆。須明確的是：亡陽(yáng)證，主要指心陽(yáng)虛脫證，亡陽(yáng)則陰亦隨之而亡。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（四）亡陰證,1、概念：陰液嚴(yán)重虧耗而欲脫時(shí)所表現(xiàn)的危重證候。2、病因：（1）陰液虧虛發(fā)展而致。（2）汗、吐、下不止，高熱不退。（3）嚴(yán)重?zé)齻取?2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、臨床表現(xiàn)：汗熱粘手如油，身灼煩渴，面赤唇焦，脈細(xì)數(shù)疾。4、辨證要點(diǎn)：在病情危重的基礎(chǔ)上，突然熱汗如油。須明確的是：亡陰證的轉(zhuǎn)歸，常涉及心、肝、腎等多個(gè)臟腑，陰亡則陽(yáng)亦隨之而亡。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),第三節(jié)八綱證候間的關(guān)系,八綱證候是相互聯(lián)系具有必然性、普遍性。陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)，各自從不同的角度概括說(shuō)明病變的本質(zhì)，各自都不是完整的證，而辨證則全面認(rèn)識(shí)疾病的病位與病因、病性等，即任何病變都必有一定的病因、病性與病位。并且病情處于變動(dòng)狀態(tài)。故八綱證候間存在著廣泛而密切的關(guān)系，歸結(jié)之有證候相兼、證候錯(cuò)雜、證候真假，證候轉(zhuǎn)化四類。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),一、證候相兼,（一）概念：指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之間，互相聯(lián)系而出現(xiàn)的綜合證候。當(dāng)指出，此概念是狹義的，這就是說(shuō)，其病位無(wú)論在表在里（同異），但病情性質(zhì)上沒(méi)有寒與熱、虛與實(shí)相反的證候存在。而廣義的證候相兼是指各種證候的相兼存在。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）常見的證候（相兼）,表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里虛熱證、表里實(shí)寒證、表里實(shí)熱證（八種證候）須明確表虛證，為衛(wèi)表不固證，不可視為疾病本質(zhì)為虛。實(shí)際上是由里虛所致。以往常將表證而有汗者稱為表虛證，實(shí)際只是毛竅未閉，肌表疏松，其本質(zhì)一般不應(yīng)歸屬虛證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),二、證候錯(cuò)雜,（一）概念：指八綱中表與里、寒與熱、虛與實(shí)相互對(duì)立的兩個(gè)綱，在疾病過(guò)程中同時(shí)并見的綜合性證候。值得提出的是，錯(cuò)雜證中相互對(duì)立的證候均是疾病本質(zhì)的反映，皆真無(wú)假。如上寒下熱，上實(shí)下虛等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）常見的錯(cuò)雜證候（三類）,1表里同病：此類有四種類型（1）表里同病，寒熱虛實(shí)性質(zhì)不矛盾，即“證候相兼”。如：表實(shí)寒里實(shí)寒等。（2）表里同病，且寒熱性質(zhì)相同，僅虛實(shí)性質(zhì)相反。如：表實(shí)寒里虛寒等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（3）表里同病，虛實(shí)性質(zhì)相同，僅寒熱性質(zhì)相反，主要為表實(shí)寒里實(shí)熱之“寒包火”證。（4）表里同病，寒與熱、虛與實(shí)的性質(zhì)均相反，主要為表實(shí)寒里虛熱證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),須注意，理解表里同病時(shí)表證的性質(zhì)，一般是由內(nèi)在的病理本質(zhì)（含素質(zhì)）所決定的，如內(nèi)有積熱或陽(yáng)氣偏亢者，其表證多從熱化；內(nèi)在陽(yáng)氣不足者，其外感證，很少見表熱證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2寒熱錯(cuò)雜：常見的有：上寒下熱、上熱下寒、表寒里熱、表熱里寒。寒與熱同見時(shí)，除了要分清表里上下經(jīng)絡(luò)臟腑之外，還要分清寒熱孰多孰少和標(biāo)本緩急主次。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3虛實(shí)錯(cuò)雜（夾雜）：常見的有：實(shí)證夾虛、虛證夾實(shí)、虛實(shí)并重。臨床上所說(shuō)的攻補(bǔ)兼施即針對(duì)此種證候而設(shè)，只是要分清虛實(shí)的孰多孰少，以期用藥有輕重主次之分。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),三、證候真假,（一）概念“真”是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；“假”是指與疾病本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不符的某些表現(xiàn)。寒證和熱證、虛證和實(shí)證，有真假疑似之分，辨證時(shí)，要辨別真假。以去偽存真，才不致犯“寒寒熱熱”、“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。辨真假與錯(cuò)雜證絕對(duì)不同，此不可忽略。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（二）常見的真假證候,1寒熱真假：當(dāng)疾病發(fā)展到寒極或熱極時(shí)，會(huì)出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的一些假象，如“寒極似熱”，“熱極似寒”，即所謂的真寒假熱、真熱假寒。此假象常見于病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（1）真熱假寒概念：指內(nèi)有真熱而外見假寒的證候（某些）。又叫“陽(yáng)厥”、“熱厥”、“陽(yáng)盛格陰”。真熱假寒常有“熱深厥深”的特點(diǎn)。病機(jī)：陽(yáng)盛于內(nèi)，格陰于外。臨床表現(xiàn)：高熱、口鼻氣灼，渴飲，尿黃，舌紅真熱。肢厥、神昏、面白或紫暗，脈遲并非真寒。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（2）真寒假熱概念：指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的證候。又稱“陰盛格陽(yáng)證”、“戴陽(yáng)證”。病機(jī)：陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，迫虛陽(yáng)浮于上，越于外。（陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外）。臨床表現(xiàn)：胸腹無(wú)灼熱，下利厥冷，小便清長(zhǎng)或不利，舌淡脈弱（真寒）；面色浮紅如妝，煩熱躁擾等（并非真熱）。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),對(duì)寒熱真假的理解與證候鑒別是本節(jié)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。掌握其辨證的關(guān)鍵是看小便的清與黃，胸腹是否灼熱等內(nèi)部、中心的寒熱表現(xiàn)，肢厥、面紅等表面、外周的證候一般多屬假象。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),其規(guī)律有以下四點(diǎn)：A把握病情的全過(guò)程：如真寒假熱證多有寒病史。B以二便、舌象、胸腹變化為依據(jù)：內(nèi)部多真，外周多假。C辨病情程度：假象多為局部，真象發(fā)于全身。D辨寒熱喜惡：所喜是其不足，所惡是其有余。如病人身大熱，反欲衣者，病人身大寒，反不欲近衣者。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2虛實(shí)真假：虛實(shí)真假與虛實(shí)錯(cuò)雜難以截然分開，且以虛實(shí)錯(cuò)雜臨床所常見。（1）真實(shí)假虛：概念：是指本質(zhì)為實(shí)證，反見某些虛贏現(xiàn)象，即“大實(shí)有羸狀”。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),病機(jī)：實(shí)邪內(nèi)積，經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，外周失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)：聲高氣粗，胸腹?jié)M硬拒按，脈實(shí)（真實(shí)）；神情默默，倦怠懶言，身體羸瘦，脈細(xì)。（假虛）值得提及的是：真實(shí)假虛為因?qū)嵍F(xiàn)“虛”，即以實(shí)為主。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),顧氏醫(yī)鏡：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來(lái)有力，實(shí)也；甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀”。這是一側(cè)腹部有實(shí)邪積聚之病例，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)虛假的虛象。雖默默不語(yǔ)但語(yǔ)必聲高有力，不同于虛證之語(yǔ)聲低微。少氣懶言，雖不欲動(dòng)，但動(dòng)輒有力、動(dòng)之反舒，不似虛證，動(dòng)則加?。浑m泄瀉不實(shí)，但瀉后多感腹部反舒，不似虛證，泄后更加神倦無(wú)力；而且脈必有力，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩。故其靜然少動(dòng)等均為假虛之象，其機(jī)理是實(shí)邪壅盛，阻遏氣機(jī)，而外呈不足之象。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（2）真虛假實(shí)概念：是指本質(zhì)的虛證，反見某些盛實(shí)現(xiàn)象，即“至虛有盛候”。病機(jī)：臟衰氣虛，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)阻閉不通。臨床表現(xiàn)：喜按、氣短、舌淡脈虛（真虛），腹?jié)M、氣喘、二便閉澀等（非真實(shí)）。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),顧氏醫(yī)鏡：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來(lái)無(wú)力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！边@是一例久病脾虛腹脹的病例，當(dāng)虛到極點(diǎn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)脹滿拒食，胸悶氣逆，大便不暢等實(shí)證癥狀。但此腹脹不似實(shí)證之不減，會(huì)時(shí)脹時(shí)減；腹脹滿必不拒按，或按之痛減，或按之軟，這與實(shí)脹之硬滿拒按不同。雖氣不舒必有氣短息弱；大便雖閉但腹部不硬，且脈必?zé)o力、舌體淡胖而苔不厚膩，故此脹為假實(shí)。這些假實(shí)之癥，實(shí)因正氣虛甚，氣機(jī)不運(yùn)所致。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),值得提及的是：真虛假實(shí)應(yīng)注意區(qū)分因虛而致“實(shí)”，所以辨證時(shí)更應(yīng)注意區(qū)分虛實(shí)的因果、主次關(guān)系。并應(yīng)熟悉虛實(shí)真假的辨別要點(diǎn)。如：A脈之有力無(wú)力，有神無(wú)神，其中尤以沉取之象為真諦。B舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。C言語(yǔ)呼吸的高亢粗壯與低怯微弱。D病人體質(zhì)之強(qiáng)弱，病之新久，發(fā)病之因以及治療經(jīng)過(guò)。其次，還應(yīng)注意其“獨(dú)處藏奸”及“可疑癥狀”。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),四、證候轉(zhuǎn)化,（一）概念：指八綱中相互對(duì)立的證候之間，在一定條件下，由一種證候轉(zhuǎn)化為另一種證候。由此可知：一.其證候本質(zhì)均已變換；二.質(zhì)變之前有一個(gè)量變的過(guò)程；三.證候轉(zhuǎn)化與相兼、錯(cuò)雜、真假等概念皆不同。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),“轉(zhuǎn)化”者，本質(zhì)與現(xiàn)象均由此變?yōu)楸恕！板e(cuò)雜”者，是指對(duì)立的證夾雜在一起，并非由此變彼，無(wú)真假之別?！罢婕佟闭撸侵赋霈F(xiàn)某些與疾病本質(zhì)不相符，即用常規(guī)理論難以解釋的假象，不是由此變彼，亦非真正的對(duì)立證夾雜于一起。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（一）常見的轉(zhuǎn)化證候1寒熱轉(zhuǎn)化寒證與熱證，有著本質(zhì)區(qū)別，但在一定條件下，寒證可以化熱，熱證可以轉(zhuǎn)寒，是臨床中所常見的。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（1）熱化證概念：指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失的病變。常見原因：（1）外感寒邪未解郁而化熱（2）寒濕郁結(jié)，陽(yáng)郁化熱（3）過(guò)服溫燥化熱。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（2）寒化證概念：指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失的病變。常見原因：（1）熱毒嚴(yán)重（2）失治誤治使正耗陽(yáng)衰。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),必須明確，促成寒熱轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素是陽(yáng)氣（陰氣）的盛衰。陽(yáng)氣旺盛（體質(zhì)學(xué)說(shuō)）則寒證易變熱證，陽(yáng)氣衰則熱證易變寒證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2表里出入病深入一層，層層是里，邪淺出一層，層層是表，足見其表里的相對(duì)性，而認(rèn)識(shí)病勢(shì)的表里出入的意義，可預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展與變化趨勢(shì)，用以指導(dǎo)或及時(shí)改變治法。截?cái)?、扭轉(zhuǎn)或因勢(shì)利導(dǎo)等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),1.表證入里（1）概念：指先為表證，后見里證，而表證隨之消失，即表證轉(zhuǎn)化為里證。（2）病因病機(jī)：邪盛正衰，失治誤治所致。（3）證候特點(diǎn)：臟腑證候表現(xiàn)突出，原有之惡寒發(fā)熱變?yōu)榈珶岵缓虻粺幔侨认?。此型一般見于外感病的初中期階段是病情由淺入深、病勢(shì)發(fā)展的反映。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),2.里邪出表（1）概念：是指在里之邪，有向外透過(guò)肌膚而透達(dá)之勢(shì)。（2）病因病機(jī)：正盛邪卻，治療得當(dāng)。（3）證候特點(diǎn)：如發(fā)熱隨汗出、疹現(xiàn)而輕等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),應(yīng)注意：里邪出表、里證出表，里病出表等概念不同，嚴(yán)格地說(shuō)，里證出表應(yīng)是原為里證，后變?yōu)楸碜C，且里證隨之消失，這種情況臨床難以證實(shí)；里邪出表是指邪氣有外達(dá)之勢(shì)，不等于里證轉(zhuǎn)化為表證。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、虛實(shí)轉(zhuǎn)化嚴(yán)格地講，虛實(shí)轉(zhuǎn)化并非真正的虛證“轉(zhuǎn)”實(shí)，實(shí)證“轉(zhuǎn)”虛往往是虛實(shí)夾雜、主次之變而已。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),3、虛實(shí)轉(zhuǎn)化,在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于正邪力量對(duì)比的變化，實(shí)證可以轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C，虛證亦可轉(zhuǎn)化為實(shí)證。實(shí)證轉(zhuǎn)虛：臨床常見，基本上是病情轉(zhuǎn)變的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)：臨床少見，實(shí)際上常常是因虛而致實(shí)，形成虛實(shí)夾雜證。嚴(yán)格地講，虛實(shí)轉(zhuǎn)化并非真正的虛證“轉(zhuǎn)”實(shí)，實(shí)證“轉(zhuǎn)”虛,往往是虛實(shí)夾雜、主次之變而已。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（1）實(shí)證轉(zhuǎn)虛概念：（先為實(shí)證，后轉(zhuǎn)化為虛證）實(shí)際為由邪氣實(shí)為主轉(zhuǎn)化成以正氣虛為主的證候。病因病機(jī)：（1）失治誤治正氣損（2）病程遷延傷正。臨床特點(diǎn)先表現(xiàn)為盛實(shí)有余之狀，后見正氣虛之征。實(shí)證轉(zhuǎn)虛是疾病的一般規(guī)律，臨床極為常見。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),（2）虛證轉(zhuǎn)實(shí)概念：本為虛證，因積極治療調(diào)養(yǎng)，正氣來(lái)復(fù)，能與邪爭(zhēng)所表現(xiàn)出實(shí)的證候。（排石、排痰、發(fā)汗）。病機(jī)：正氣漸復(fù)，能與邪爭(zhēng)。臨床特點(diǎn)：先見隱晦之征，后見亢奮之象。虛證轉(zhuǎn)實(shí)臨床較為少見，癥狀雖反而激亢，但為正氣奮起驅(qū)邪之象，對(duì)病情有利。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),邪不盛虛證正氣來(lái)復(fù)+新感病邪實(shí)證虛證正氣來(lái)復(fù)+舊邪邪盛虛實(shí)夾雜證實(shí)證虛實(shí)夾雜證虛證+病邪,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),當(dāng)注意的是虛證轉(zhuǎn)實(shí)，實(shí)際上與因虛致實(shí)，或?yàn)樘搶?shí)夾雜含義不同。虛實(shí)夾雜：本為虛證，因新感外邪，或傷食、外傷，而表現(xiàn)為以實(shí)證為主，虛證為次。因虛致實(shí)：本為虛證，因正氣不足，氣化失常，而表現(xiàn)為病理產(chǎn)物蓄積，出現(xiàn)某些實(shí)的證候。此兩種臨床現(xiàn)象就不能理解為虛證轉(zhuǎn)實(shí)。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),第二節(jié)八綱辨證的意義,一、具有綱領(lǐng)性強(qiáng)，適用面廣的特點(diǎn)如陰水與陽(yáng)水，實(shí)喘與虛喘二、可概括其它辨證方法如衛(wèi)分證、太陽(yáng)經(jīng)證、上焦病證屬表證，氣分證、厥陰證、下焦病證屬里證,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),三、增加了辨證的復(fù)雜性、可行性、實(shí)用性。如八綱證候間的相兼、錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)化等關(guān)系四、較為突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辨證法思想事物間的對(duì)立、統(tǒng)一，在一定條件下可以轉(zhuǎn)化等。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),八綱辨證小結(jié),八綱，是辨證論治的綱領(lǐng)。對(duì)疾病全面了解，要四診合參；分析疾病而掌握其要領(lǐng)，必須運(yùn)用八綱辨證。四診與八綱是緊密相連的。陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八大綱領(lǐng)不出陰陽(yáng)范圍，而陰陽(yáng)又可作為八綱的總綱。,2020/5/27,中醫(yī)診斷學(xué),陰陽(yáng)有消長(zhǎng)離合等