直腸癌的應(yīng)用解剖與外科手術(shù),北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 顧 晉,概述,外科醫(yī)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐我們是否有想重回解剖室的沖動(dòng)？我們的概念清楚嗎？我們以直腸癌為例，回顧一下我們的解剖知識(shí),一、您了解直腸的解剖嗎？,直腸的相關(guān)解剖與概念,直腸的解剖,針對(duì)直腸癌生物學(xué)行為，NCCN指南將 “距肛緣12cm以內(nèi)的癌變”定義為直腸癌測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：硬質(zhì)直腸鏡距肛緣12cm的癌，按結(jié)腸癌治療原則處理,模糊概念與誤區(qū),直腸是距肛門15厘米以內(nèi)的一段腸管，通常把直腸按照每5厘米，10厘米和15厘米分為上、中、下段直腸NCCN把直腸定義為12厘米為直腸誤區(qū)是否直腸是是12厘米以下為直腸呢？,直腸分段 和 直腸癌的定義,中段與下段 直腸分界： 距肛緣 6cm直腸癌： 硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡下： 距離肛緣 55Gy）,臨床外科實(shí)踐,肛管癌和肛門周圍癌不是直腸癌！,肛管癌發(fā)生于肛管的惡性腫瘤：肛管腺癌肛管鱗癌肛管腺、鱗癌肛腺癌肛門周圍癌肛門為核心周圍5cm范圍的癌鱗癌,肛管區(qū)域的腫瘤原則,肛管鱗癌放療加化療為主肛管腺癌手術(shù)為主肛腺癌手術(shù)為主一穴肛緣癌手術(shù)肛門惡性黑色素瘤切除加腹股溝淋巴結(jié)清掃肛門周圍癌上皮癌的治療,有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的肛管鱗癌5FU+順鉑,如5Fu+順鉑無效，無明確有效的二線用藥,三、直腸癌外科手術(shù)的相關(guān)解剖,主要內(nèi)容,重要的解剖基礎(chǔ)全直腸系膜切除（TME）盆腔自主神經(jīng)保留和保護(hù)（PANP）TME中的局部解剖細(xì)節(jié)直腸癌經(jīng)肛局部切除的解剖要點(diǎn),傳統(tǒng)直腸系膜切除手法,鈍性分離直腸系膜易破裂殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌細(xì)胞盆腔播散環(huán)周切緣陽性骶前靜脈撕裂后大量出血局部復(fù)發(fā)率極高！,TME的解剖學(xué)基礎(chǔ),確切存在盆筋膜結(jié)構(gòu)盆筋膜臟、壁層之間潛在的無血管間隙,低位直腸癌外科治療的發(fā)展,1982年英國(guó)學(xué)者RJ.Heald在大量臨床實(shí)踐和病理解剖研究的基礎(chǔ)上提出了全直腸系膜（TME）的概念，即直腸周圍存在系膜樣結(jié)構(gòu)，盆筋膜臟層和壁層間有一個(gè)無血管的外科平面，手術(shù)時(shí)應(yīng)在這個(gè)平面內(nèi)銳性分離。根治性切除的重點(diǎn)不再是腫瘤與上下切緣的距離，而更加重視環(huán)周切緣的完整，顯著降低了局部復(fù)發(fā)率。精細(xì)的解剖降低了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，有利于對(duì)盆腔神經(jīng)的保護(hù)，更好地維持術(shù)后較好的排泄功能、性功能。,TME：繼APR手術(shù)后的二個(gè)里程碑,2,5,RJ Heald. Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616,3,5,2,3,TME手術(shù)的關(guān)鍵-1： 保證盆筋膜臟層的連續(xù)性，完整切除直腸系膜,TME手術(shù)的關(guān)鍵-2 ：遠(yuǎn)端切除系膜長(zhǎng)度 切除腸管長(zhǎng)度腸管2cm， 系膜5cm,盆腔自主神經(jīng)的保留,Pelvic Autonomic Nerve Preservation ( PANP )內(nèi)容：確保腫瘤根治性的前提下， 保護(hù)下腹神經(jīng)主干和盆神經(jīng)叢狹義適應(yīng)癥：=60歲 男性（亞洲）,下腹神經(jīng)（Hypogastirc Nerve）,下腹神經(jīng)叢：為來自胸11至腰2椎體的交感神經(jīng)與腰3-4神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)融合后，在腹主動(dòng)脈前、髂總動(dòng)脈分叉處形成的神經(jīng)叢。（圖A）下腹神經(jīng)：下腹神經(jīng)叢發(fā)出的2支直徑2-3mm的神經(jīng)束，將交感神經(jīng)成分帶入盆腔臟器，在男性支配射精功能。 （圖B）,盆神經(jīng)叢（Hypogastirc Nerve）,盆神經(jīng)叢：又稱盆叢、為下腹神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合后構(gòu)成，位于直腸中動(dòng)脈和側(cè)韌帶的外側(cè)。（圖C）通常盆神經(jīng)叢 術(shù)中不可見,下腹神經(jīng)：活體示意圖,尸體解剖: 下腹神經(jīng)與盆神經(jīng)叢,骶前出血的解剖基礎(chǔ)不是什么地方都可以按圖釘?shù)模?骶前靜脈叢的骶中靜脈主干最易出血，損傷后回縮至骶孔術(shù)前放療后骶前筋膜增厚，大幅度減少出血概率圖釘按壓止血區(qū)域：通常不超過中線兩側(cè) 11.5cm，避免損傷神經(jīng),四、TME之外的解剖細(xì)節(jié),主要內(nèi)容,保留括約肌的解剖基礎(chǔ)內(nèi)括約肌切除 ISR的解剖學(xué)要求中低位直腸癌 T分期差異的解剖基礎(chǔ)柱狀A(yù)PR的解剖理論,低位直腸癌中 TME和保肛的關(guān)系,低位直腸癌的挑戰(zhàn)：TME原則是否適用？,低位直腸癌：TME的初衷是否達(dá)到？,假設(shè)切除了全部直腸系膜，在低位直腸癌TME能否實(shí)現(xiàn)：陰性遠(yuǎn)端切緣陰性的環(huán)周切緣？,遠(yuǎn)端切緣,2cm標(biāo)準(zhǔn)1cm也可嘗試，需術(shù)中快速冰凍,Moore, H. G. Ann Surg Oncol，2003，10(1); 80-5.,環(huán)周切緣,1mm or 2mm 標(biāo)準(zhǔn)與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān),CRM陰性,直腸系膜完整，CRM陽性,直腸系膜不完整CRM陽性（手術(shù)質(zhì)量低下）,低位直腸癌進(jìn)行 LAR：必要條件,足夠的遠(yuǎn)端直腸肌管（12cm）進(jìn)行吻合遠(yuǎn)切緣陰性環(huán)周切緣陰性（CRM-）內(nèi)括約肌切除 ISR：腫瘤侵犯不超過末段系膜和內(nèi)括約肌ISR對(duì)于齒線上方處腺癌，CRM+風(fēng)險(xiǎn)較高,無法滿足上述條件應(yīng)行APR術(shù),低位直腸癌：腔內(nèi)超聲或MRI 分期至關(guān)重要,LAR切除范圍,ISR切除范圍,ISR要求肛管部侵犯分期不超過 T2即局限于腸壁肌層內(nèi),中位直腸癌：解剖層次與T分期,T1：粘膜層T2：固有肌層T3：直腸系膜T4：壁層盆筋膜（盆壁）,直腸系膜：中位與低位的解剖差異,低位直腸的 系膜組織逐漸菲薄直腸肌層（T2界限）逐漸延續(xù)為內(nèi)括約肌直腸系膜（T3）末段外側(cè)為 肛提肌(T4)內(nèi)括約肌外側(cè)無系膜，而是外括約肌(T3),T3,T4,T3,T4,T2,T3,T4,低位直腸癌的T分期：NCCN指南定義欠清晰的部分,T分期：T2：侵犯肌層 或 內(nèi)括約肌十分需要術(shù)前治療？T3：侵犯末段直腸系膜 或 外括約肌T4：侵犯肛提肌 或 穿透外括約肌,柱狀A(yù)PR：解剖學(xué)基礎(chǔ),肛提肌與直腸系膜的關(guān)系TME在低位直腸癌根治術(shù)中的局限柱狀A(yù)PR的概念,APR切除范圍,柱狀A(yù)PR：TME概念的延伸,“TME”操作到達(dá) 肛提肌起始部 即可會(huì)陰操作：于盆壁邊緣離斷肛提肌腹部-會(huì)陰操作的匯合點(diǎn)：高于傳統(tǒng)APR術(shù),傳統(tǒng)APR切除范圍,柱狀A(yù)PR切除范圍,傳統(tǒng)APR切除范圍靠近腸壁切斷括約肌較少切除肛提肌,ISR柱狀A(yù)PR切除范圍盡可能靠近肛提肌止點(diǎn)切斷肌束,結(jié)直腸癌的治療新進(jìn)展,內(nèi)容提要,結(jié)腸癌的過度治療-過度的輔助治療直腸癌的治療不足-新輔助的不足術(shù)前放療的選擇早期直腸癌的局部切除問題進(jìn)展期的直腸癌能夠局部切除嗎？最新DCR有關(guān)循證醫(yī)學(xué),一、結(jié)腸癌的過度治療,過度治療原因,術(shù)前分期的模糊概念外科醫(yī)生太忙了醫(yī)患糾紛治療不足是過失，過度治療沒有人說病人的要求,AJCC 7th Cancer Staging Manual,T分期,T1：粘膜層T2：固有肌層T3：漿膜下但未穿透漿膜直腸系膜內(nèi)，未穿透盆筋膜臟層T4：穿透漿膜或盆筋膜臟層侵犯其他臟器,結(jié)腸癌：T分期,T1：粘膜層T2：固有肌層T3：漿膜下T4：穿透漿膜侵犯臨近臟器,結(jié)腸癌最大誤區(qū)II期結(jié)腸癌,T3：漿膜下T4：穿透漿膜侵犯臨近臟器N0IIA T3N0IIB T4AN0IIIC T4BN0,只要沒有高危因素II期不化療,T3N0M0無高危因素患者5FU/LV或卡培他濱輔助化療，也可以參加臨床試驗(yàn)或觀察； 具有高危因素期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他濱輔助化療、參加臨床試驗(yàn)或觀察；期患者，輔助治療絕對(duì)生存獲益不超過5%要根據(jù)患者實(shí)際情況和個(gè)人意愿酌情實(shí)施；,高危因素脈管癌栓術(shù)中穿孔分化差神經(jīng)侵犯T4淋巴結(jié)少于12,二、直腸癌的治療不足新輔助治療,直腸癌的治療不足表現(xiàn)與原因,新輔助治療不普遍-僅限于晚期腫瘤固定設(shè)備條件病源競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)生怕麻煩MDT的作用沒有發(fā)揮術(shù)前分期不明確沒有分期概念問題,直腸癌的治療不足表現(xiàn)與原因,術(shù)后治療不規(guī)范術(shù)后輔助治療注重化療術(shù)后的輔助放