剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的早期診治,一、定義,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)疤痕處的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。,二、發(fā)病機(jī)制,確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。另有學(xué)者認(rèn)為，可能與子宮內(nèi)膜缺損、內(nèi)分泌異常及組織胺等生化異常有關(guān)。,三、發(fā)展趨勢,CSP有兩種不同的發(fā)展形式：1、羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)。2、妊娠囊深深種植在疤痕部位，向子宮肌層生長。,四、臨床表現(xiàn),約1/3的患者癥狀不典型。不規(guī)則陰道流血通常為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有輕中度腹痛。若突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克，腹腔內(nèi)出血，常提示子宮發(fā)生破裂。,五、診斷,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處。 2、宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔組織連接。 3、宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織連接。 4、妊娠物與膀胱壁之間肌層非常薄，分界不清。 5、絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速 曲線。MRI:子宮肌層不連續(xù)，妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外，宮腔、 宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織。血HCG：與正常妊娠沒有差別，與相對應(yīng)的妊娠周數(shù) 基本符合。,六、鑒別診斷,宮頸妊娠子宮壁妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,七、治療方法,多參照異位妊娠的處理原則，方法包括藥物保守治療、介入治療和手術(shù)治療等。,七、治療方法（一）,藥物保守治療 適用于孕周5000IU/L，建議行局部囊內(nèi) 注射或聯(lián)合用藥。,藥物作用機(jī)制： MTX：為抗葉酸類抗代謝藥。四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，本品作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制。 5-FU：胸苷酸合成酶抑制藥，是尿嘧啶5位上的氫被氟取代的衍生物。 5-FU在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷酸（5F-dUMP），而抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸（dUMP）甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣剀账幔╠TMP），從而影響DNA的合成。 米非司酮：孕激素受體拮抗劑。阻滯孕酮的活性，從而導(dǎo)致蛻膜間質(zhì)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、擴(kuò)張、破裂、間質(zhì)出血繼而引起滋養(yǎng)細(xì)胞變性，絨毛間質(zhì)水腫，胚胎變性剝離，可提高子宮肌對前列腺素的敏感性，使內(nèi)源性前列腺素釋放，導(dǎo)致子宮收縮。,天花粉蛋白（Trichosanthin ,TCS）：屬于I型核糖體失活蛋白(Ribosome Inactivating Proteins,RIPs)。TCS成熟肽是由247個氨基酸殘基組成，分子量2萬4，PI=9.4，為不含糖的單鏈核糖體失活蛋白。因其具有N2糖苷酶活性，能水解真核細(xì)胞核糖體的28srRNA的4324位上的腺苷酸的N-C糖苷健，使核糖體不可逆失活，從而抑制蛋白質(zhì)的合成。 其原理是 TCS可迅速引起胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死 ,壞死細(xì)胞的崩解碎片充斥在絨毛間隙 ,導(dǎo)致了血循環(huán)障礙 ,然后加速了絨毛組織退化壞死 ,造成胎兒死亡;同時 , TCS引起的滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死 , 導(dǎo)致 HCG和甾體激素迅速降低 , 絨毛及蛻膜組織變性及進(jìn)一步壞死 , 激發(fā)內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放 , 繼而觸發(fā)宮縮、誘發(fā)流產(chǎn)。氯化鉀：可使胎心停跳，隨之子宮胎盤血液循環(huán)停止，從而減少出血。高滲葡萄糖： 脫水及滲透壓的特點，使組織細(xì)胞因脫而縮小，胚胎組織因之發(fā)生變性、壞死、溶解而達(dá)到治療的目的。,1、全身用藥：以MTX為主 MTX： 單劑量：50mg/m2 多劑量：1mg/kg（總劑量不超過 150-200mg） MTX（100mg）20mg im qd *5d+米非司酮(250mg)25mg q12h* 5d 用藥第十天查HCG，若HCG500U/L， 或B超示子宮下段前壁包塊吸收不良，或回聲不勻 且血流豐富，則應(yīng)追加MTX或5-FU治療，其療效相同。 則予5-FU250mg宮頸局部注射qod*3次 ，1周后查血HCG。,天花粉：劑量 1.2-2.4mg 肌注 天花粉蛋白 ,治療前皮內(nèi)試驗 ,取 0. 05 mg/ml皮試液0. 1 ml,用注射用水稀釋至 1 ml,再從中吸取 0. 1 ml同法稀釋至 1 ml(即含 0. 5 ug/ml的結(jié)晶天花粉蛋白 ),抽取該液0. 05 ml作皮內(nèi)注射 ,觀察 20 min,皮試陰性者先用剩余皮試液(0. 045 mg/0. 9 ml )做試探性肌內(nèi)注射 ,觀察 2 h,如血壓、心率等無異常反應(yīng) ,再注射全量。肌內(nèi)注射 ,取本品 2. 4 mg作臀部肌內(nèi)注射。用天花粉后 ,48 h臥床休息 ,觀察血壓、脈搏、體溫及副反應(yīng)情況。,2、局部用藥： MTX囊內(nèi)注射1mg/kg，也可采用7.45%氯化鉀、 高滲葡萄糖或天花粉晶體,3、局部與全身聯(lián)合用藥： （1） MTX囊內(nèi)注射+MTX(口服或肌內(nèi)或全身注射) （2） 高滲葡萄糖或高濃度氯化鉀囊內(nèi)注射 +MTX (口服或 肌內(nèi)或全身注射) （3） 天花粉囊內(nèi)注射+MTX (口服或肌內(nèi)或全身注射),七、治療方法（二）,子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）UAE：雙側(cè)子宮動脈注射MTX50mg/m2+明膠海綿 術(shù)后2-3天 內(nèi)超聲監(jiān)視下清宮術(shù)。優(yōu)點：1、可迅速有效止血，成功保留子宮，保留生育功能。 2、UAE后行刮宮術(shù)以及子宮病灶切除術(shù)后血HCG恢復(fù)快， 明顯優(yōu)于MTX保守治療。存在問題：術(shù)后可能有下肢血栓形成，疼痛，術(shù)后發(fā)熱以及對 卵巢功能的影響。UAE后子宮、卵巢功能狀態(tài)的評價， 也是廣受關(guān)注的問題。,七、治療方法（三）,1、 清宮術(shù)（1）藥物治療+刮宮術(shù)：使用MTX殺胚治療后，HCG下降正 常水平或接近正常水平后行刮宮術(shù)。此時滋養(yǎng)細(xì)胞已經(jīng) 壞死，局部血液供應(yīng)減少，局部血管形成 血栓，故降 低了手術(shù)中大出血的風(fēng)險。（2） UAE+刮宮術(shù) 有報道，UAE后清宮和UAE+MTX后清 宮術(shù)術(shù)后血HCG水平下降百分比及清宮手術(shù)時間方面 進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）妊娠囊7周，肌層厚3.5mm是可選擇超聲引導(dǎo)下吸 宮術(shù)。,七、治療方法（三）,2、腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)腹腔鏡下病灶切除術(shù) 腹腔鏡主要用于妊娠組織向腹腔及膀胱生長的病例，安全、有效、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、出血少、住院時間短，同時能縫合子宮壁缺損，減少再次發(fā) 生CSP風(fēng)險，同時保留了患者的生育功能。宮腔鏡下行環(huán)型電極電切術(shù)、卵圓鉗鉗夾術(shù)及經(jīng)宮腔鏡 定位后吸刮術(shù)。 宮腔鏡主要用于妊娠組織突向?qū)m腔。一般先行MTX治療后血HCG下降后， 再行宮腔鏡手術(shù)。 優(yōu)點：可以明確看到妊娠組織所在部位，定位準(zhǔn)確，同時觀察大小、性 狀及血供情況，可嚴(yán)密止血。,七、治療方法（三）,3、開腹病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù),療效分析,一項系統(tǒng)性回顧性分析CSP病例分析表明，對局部、全身及聯(lián)合用藥3種治療方案進(jìn)行比較，結(jié)果表明3組的成功率、治療后HCG降至正常水平的時間均無顯著性差異。MTX藥物代謝動力學(xué)研究表明，局部較全身用藥在提高血藥濃度及減輕全身藥物毒副作用方面并無優(yōu)勢。 藥物治療可以避免不必要的手術(shù)，保留生育功能，但耗時長，血HCG水平降至正常需要56-188天。包塊吸收緩慢，需要數(shù)月至1年?？赡芘c妊娠包塊周圍纖維疤痕形成及血液供應(yīng)差有關(guān)。此外，也有文獻(xiàn)報道，即使藥物保守治療成功，也因疤痕處絨毛植入而使得子宮疤痕缺損，未修復(fù)的疤痕有破裂的危險，回影響以后