危重病人的感染,概 述,危重病人的感染是重大挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性感染 入院前已存在醫(yī)院獲得性感染（醫(yī)院感染 ） 指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。發(fā)生率約6%17%。危重病人中發(fā)生率可達25%以上，且呈上升趨勢。,內(nèi) 容,第一節(jié) 危重病人的感染因素第二節(jié) 感染的病理生理第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷第四節(jié) 危重病人感染的治療,第一節(jié) 危重病人的感染因素,病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素,基礎疾病高齡并存病多發(fā)傷直接感染內(nèi)原性感染,第一節(jié) 危重病人的感染因素 醫(yī)源性因素,診療措施 藥物鎮(zhèn)靜藥抑制咳嗽、呼吸道纖毛、吞咽H2受體抑制藥胃酸pH，胃細菌增殖抗生素菌群失調(diào)；耐藥菌生成免疫抑制藥免疫力導管 引流、輸液、通氣環(huán)路入人體外源性感染遷移內(nèi)源性感染,第一節(jié) 危重病人的感染因素 環(huán)境,ICU滯留時間長ICU設計與布局不當病人來源廣泛,第二節(jié) 感染的病理生理,多為院內(nèi)感染：致病力強、耐藥不同部位致病菌不同病源體多為細菌；耐藥菌增多G- 多見；以多源性、散發(fā)性為特點G+ 逐步增多真菌發(fā)生率逐步增多可有條件致病菌,醫(yī)院感染 攜帶致病微生物的狀態(tài)不同 ：,內(nèi)源性感染（自身感染）：免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當機體抵抗力降低時引起自身感染。外源性感染：由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染 在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染 由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。,誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險因素,1. 基礎疾病的嚴重程度 降低整個機體對感染侵襲的抵御能力；在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件。2. 住院的時間 染的發(fā)生率與病人住院時間長短正相關 3. 抗生素的應用 受到耐藥細菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點之一。,第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人感染的臨床特點起病隱匿 感染的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病引起的系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)很難區(qū)分，早期難認識。發(fā)展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶難以徹底清除，多為耐藥菌，因此，較難控制，易發(fā)展成為膿毒癥，從而導致或加重多器官功能不全綜合征。,危重病人感染的臨床特點,癥狀多樣 發(fā)熱最常見，但程度和熱型不一。而頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主觀癥狀多不明顯。局部表現(xiàn)不典型 繼發(fā)感染的器官、系統(tǒng)定位癥狀和體征一般不很明顯 與危重病本身難鑒別 各種原因所致的危重病可能有一共同的病理生理過程系統(tǒng)性炎癥反應，而感染的本質正是微生物所致的炎癥反應，兩者的臨床表現(xiàn)很相象或重疊，特別是敗血癥和系統(tǒng)性炎癥反應綜合征更難區(qū)分。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)不同：病情復雜；病源微生物多樣；有少見致病菌體溫 、 WBC最常見，但缺乏特異性；老年、衰竭病人敏感性感染病灶難尋，而定位診斷卻非常重要,診斷,病史 原發(fā)?。恳装l(fā)因素？體溫、血常規(guī)局部體征輔助檢查 明確感染部位標本：培養(yǎng) + 藥敏 病原學診斷 鑒別非感染因素,病原學診斷,在可疑感染部位檢出肯定的病原微生物是確立診斷的重要手段。還能指導抗感染藥物治療。優(yōu)質標本是可靠的病原學診斷的前提。標本均應 盡可能無菌取材，嚴格避免污染。力求新鮮，采集后盡快送檢。作厭氧培養(yǎng)時需隔氧條件下采集和送檢。藥敏結果通常用最低抑菌濃度或分敏感、中度敏感和耐藥三個等級。,病原學診斷,對病原學檢查結果的解釋時應認識到：病原學結果不是診斷感染癥的唯一依據(jù)，必須結合臨床分析。標本的質量是檢驗準確的前提。任何檢驗方法均有局限性，可導致假陰性?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗有關，還與體內(nèi)藥物動力學有關。,第四節(jié) 危重病人感染的治療,基本原則清除感染灶病源學治療病理生理學治療阻斷使疾病進展的惡性環(huán)節(jié)對癥療法爭取足夠時間以利痊愈,危重病人感染的治療方法-1,盡可能早期徹底清除感染灶對有明確病灶者是控制感染的關鍵。任何其他措施均只能作為輔助治療，決不能替代手術。盡可能充分引流化膿性病灶基本的外科原則，也是控制感染最有效的措施。撤除已經(jīng)感染的導管各種侵入性導管都是感染的誘因。一旦懷疑導管相關感染，應立即拔除，并作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。,危重病人感染的治療-2,抗菌藥物及時 懷疑感染癥狀、體征；留區(qū)標本后即開始治療；積極尋找感染證據(jù)同時開始用。有效 據(jù)經(jīng)驗選強效、廣譜，不逐步升級；足量；聯(lián)合；足夠時間合理 細菌培養(yǎng)和藥敏結果指導用藥避免用對肝、腎、心臟等有毒性的藥物,危重病人感染的治療-3,必要的腸內(nèi)或腸外營