2型糖尿病與妊娠糖尿病基本診治 將樂(lè)縣醫(yī)院內(nèi)分泌科 林蔚宏,內(nèi)容,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新解讀2型糖尿病的基本診治妊娠合并糖尿病的基本診治,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,背景、流行病學(xué)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（不變）關(guān)于HbA1c（診斷參考）高血糖的藥物治療路徑（修改）綜合治療目標(biāo)（修改）妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（修改）其他：合并肥胖的手術(shù)治療，MS的診斷（修改）,2型糖尿病的基本診治,2型糖尿病的診斷2型糖尿病三級(jí)預(yù)防2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑,2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2型糖尿病的基本診治,2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),推薦：在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c 4-6%下， HbA1c 6.5%可作為參考診斷標(biāo)準(zhǔn),2型糖尿病的三級(jí)防治,一級(jí)預(yù)防（糖尿病前期治療） IFG或/和IGT：首選運(yùn)動(dòng)治療二級(jí)防治（糖尿病治療） 1.綜合治療目標(biāo) 2高血糖的藥物治療路徑三級(jí)預(yù)防（并發(fā)癥治療） 1.有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)病人采取綜合治療，包括降壓、調(diào)脂及阿司匹林的應(yīng)用 2.強(qiáng)化血糖控制防止微血管病變,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化,血糖控制目標(biāo),2型糖尿病的綜合治療目標(biāo),/ 胰島素促分泌劑/ 噻唑烷二酮類(lèi)藥物/ DPP-IV抑制劑,或,生活方式干預(yù),如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,2013年中國(guó)糖尿病防治指南推薦治療流程,或,噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑,或,生活方式干預(yù),如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,2010年中國(guó)糖尿病防治指南推薦治療流程,或,什么時(shí)候需要聯(lián)合降糖藥物治療？,個(gè)性化的治療方案考慮副作用、肥胖、過(guò)敏反應(yīng)、年齡、肝腎功能等情況單藥治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥口服降糖藥聯(lián)合治療控制血糖不佳時(shí)，應(yīng)起始胰島素嚴(yán)重高血糖者可先采用胰島素降糖，待血糖得到控制后再根據(jù)病情重新制定治療方案,我國(guó)指南推薦的降糖治療路徑：,降糖藥物分幾大類(lèi)？,口服降糖藥的種類(lèi)有哪些？,DPP-4抑制劑有哪些特點(diǎn)？,17,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁(yè).許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;344.,如何服用DPP-4抑制劑？,服藥時(shí)間要盡可能固定服藥期間要做好血糖監(jiān)測(cè)和記錄,降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)需要注意什么？,口服降糖藥聯(lián)合治療原則：采用不同作用機(jī)制的藥物間聯(lián)合可減少單藥加大劑量后的副作用,口服降糖藥與胰島素聯(lián)合時(shí)需注意：采用預(yù)混胰島素和多次胰島素注射治療時(shí)應(yīng)停用促胰島素分泌劑，如磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi),降糖藥物分幾大類(lèi)？,GLP-1受體激動(dòng)劑有哪些特點(diǎn)？,21,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁(yè).,如何注射GLP-1受體激動(dòng)劑？,請(qǐng)按醫(yī)囑劑量注射，治療期間做好血糖監(jiān)測(cè)和記錄每天在相對(duì)固定的時(shí)間注射,內(nèi)容,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新解讀2型糖尿病的三級(jí)防治妊娠合并糖尿病的基本診治,糖尿病與妊娠,妊娠期糖尿?。℅DM）GDM篩查與診斷GDM治療,妊娠期間的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,新指南:我國(guó)妊娠期糖尿病患病率高達(dá)2.3-4.3%,趙偉，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤(rùn)玫等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2,楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2,馬潤(rùn)玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,妊娠合并糖尿病的發(fā)病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病約占 80%-90%孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,糖尿病對(duì)孕婦及后代產(chǎn)生不良影響,妊娠中、晚期高血糖對(duì)胎、嬰兒影響,血糖,胰島素,母親,胎兒,胎盤(pán),胎兒高血糖,胎兒高胰島素血癥,刺激胎兒胰腺,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，P251,GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470,*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n生產(chǎn)時(shí)平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g) 4000-4500 4500大于胎齡兒 剖腹產(chǎn)更高水平護(hù)理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*,118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,0.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001,加強(qiáng)孕期管理改善母兒結(jié)局,孕前監(jiān)測(cè)及咨詢(xún)?cè)衅诤Y查，控制血糖，維持血糖正常加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，控制并發(fā)癥,糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，糖尿病的分級(jí)早孕期腎功能測(cè)定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白 30歲、肥胖 孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則 糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽(yáng)性 異常產(chǎn)科史(GDM、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)、巨大兒史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過(guò)多,GDM篩查診斷流程,首次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)高危因素,存在高危因素,無(wú)明顯高危因素,孕早期/首次產(chǎn)檢進(jìn)行FPG 或 OGTT試驗(yàn)(2點(diǎn))檢查,孕2428周75g0GTT試驗(yàn)（3點(diǎn)）,血糖正常,OGTT1項(xiàng)以上異常,GDM診斷成立,PGDM診斷成立,OGTT異常,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),GDM診斷：1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)或2次或2次以上FBG5. 1mmol/L,(ADA標(biāo)準(zhǔn)),GDM治療流程,GDM診斷成立,飲食和運(yùn)動(dòng)療法（注意酮體）,胰島素治療,嚴(yán)密母嬰監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血糖，等待分娩,無(wú)其他高危因素監(jiān)測(cè)血糖等待分娩,達(dá)標(biāo),不達(dá)標(biāo),7-14天,全天血糖譜（三餐前后和0點(diǎn)）或OGTT試驗(yàn),飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo),GDM血糖控制目標(biāo),目標(biāo) 血漿血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 3.3-5.3餐后1h血糖 7.8 餐后2h血糖 6.7HbA1c 6%，避免低血糖和酮癥,每1-2周隨訪(fǎng)1次飲食、運(yùn)動(dòng)不能控制的，開(kāi)始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)：,飲食和運(yùn)動(dòng)管理,飲食管理是在不引起孕婦產(chǎn)生饑餓性酮體，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入量，使之不引起餐后高血糖。孕前和孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少GDM發(fā)生降低GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型DM的幾率改善不良妊娠結(jié)局，減少巨大兒發(fā)生率提高胰島素敏感性,飲食和運(yùn)動(dòng)管理,運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)種類(lèi)因人而異，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，一般使心率保持在120次/分以?xún)?nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般20-30分鐘，選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)如散步。并發(fā)下列疾病不宜運(yùn)動(dòng)： 體位性低血壓 心腦血管并發(fā)癥 增生性視網(wǎng)膜病變 腎病、退行性關(guān)節(jié)病 周?chē)蜃灾魃窠?jīng)病變,飲食運(yùn)動(dòng)治療期間監(jiān)測(cè)孕婦體重,肥胖者 孕期體重增加8kg左右。正常體重者 孕期體重增加以不超過(guò)12.5 公斤為宜。孕20周前平均增加3.5-4kg，孕后期每周增加0.3-0.5kg為宜。,妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用,胰島素增敏劑:二甲雙胍 FDA B 類(lèi)藥物，孕前和妊娠早期可安全應(yīng)用二代磺脲類(lèi)降糖藥,(Glubride, 格列苯脲) 幾乎不透過(guò)胎盤(pán)，孕13周以后可用，主要用于GDM注:在中國(guó)目前尚未被公認(rèn),胰島素治療,適應(yīng)癥經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療1-2周仍不能使血糖控 制到滿(mǎn)意水平即FBG5.3mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/L飲食控制后出現(xiàn)酮癥，增加熱量血糖控制又超標(biāo)者,隨著孕期變化胰島素用量的變化,Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745許曼音，糖尿病學(xué)，第553頁(yè),妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染,產(chǎn)后隨訪(fǎng),所有妊娠期DM婦女應(yīng)于分娩后4-6個(gè)月復(fù)查OGTT，以后每年檢查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)永久糖尿病，肥胖婦女永久糖尿病發(fā)生率可達(dá)60%，因此產(chǎn)后即應(yīng)開(kāi)始減輕體重。,生之旅 從無(wú)始來(lái)