尿膿毒血癥相關(guān)問(wèn)題探討,尿路感染作為臨床感染的一種形式，按照局部或者擴(kuò)散的程度分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個(gè)連續(xù)性臨床過(guò)程中的一個(gè)階段。各階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,菌 尿,定義：人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必然的）。診斷應(yīng)該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果：對(duì)于女性，連續(xù)兩次晨尿標(biāo)本分離出同一菌株，計(jì)數(shù) 105cfu/ml，可診斷菌尿。對(duì)于男性，單次晨尿標(biāo)本分離出菌株計(jì)數(shù)105cfu/ml ，可診斷菌尿。無(wú)論性別，單次導(dǎo)尿標(biāo)本分離出1種細(xì)菌，計(jì)數(shù) 102cfu/ml。,治療,患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險(xiǎn)性增加，其接受針對(duì)菌尿的抗生素治療，可預(yù)防不良后果的發(fā)生。對(duì)于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術(shù)患者，菌尿是一個(gè)危險(xiǎn)因素，這類(lèi)患者應(yīng)在手術(shù)前接受治療。對(duì)于其他成年患者，菌尿?qū)θ梭w并不造成嚴(yán)重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險(xiǎn)性增加，但對(duì)菌尿治療并沒(méi)有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒(méi)有改善其他臨床指標(biāo)。因此，對(duì)于其他人群，進(jìn)行針對(duì)菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應(yīng)提倡。,菌血癥,菌血癥：通過(guò)培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)的。短暫而低水平的菌血癥是無(wú)癥狀的。當(dāng)病人有持續(xù)性細(xì)菌入血的風(fēng)險(xiǎn)存在或高水平菌血癥時(shí)，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,是因感染或非感染病因（如燒傷、胰腺炎等）作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。是過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。,診斷標(biāo)準(zhǔn),具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：體溫38或90次min； 呼吸頻率20次min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)12109L或10。,尿膿毒血癥,膿毒血癥：化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。,分類(lèi),膿毒血癥按嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、難治性感染性休克。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。 膿毒性休克：在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克：感染性休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物介入治療無(wú)反應(yīng) 。,尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱( 38.3C) 或 低體溫（核心溫度90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（ 20 mL/kg超過(guò)24h）無(wú)糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）,炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12,000L-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù) 1 mmol / L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋,臟器功能衰竭指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功能異常（INR 1.5或APTT60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 4mg/dL或70mol/ L）,綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過(guò)程的不同階段。具有確切感染過(guò)程的SIRS稱(chēng)為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱(chēng)為嚴(yán)重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱(chēng)為膿毒性休克。,尿膿毒血癥的治療,治療策略,復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） 抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦） 控制合并因素（推薦） 特殊治療（可選）,一、復(fù)蘇、支持治療,如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時(shí)可機(jī)械通氣。早期抗休克治療被證實(shí)能降低死亡率。擴(kuò)容和血管加壓藥的治療對(duì)結(jié)果有重要的影響。疾病早期采取適當(dāng)?shù)拇胧ㄟ^(guò)輸液、穩(wěn)定動(dòng)脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來(lái)維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當(dāng)有效的。,（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到812mmHg，尿量0.5ml/（kgh）以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積30%。,國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）,晶體液作為復(fù)蘇的首選液體（1B級(jí)）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級(jí)）。當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，建議加入白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C級(jí)）。初始晶體入量至少達(dá)到30 ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補(bǔ)液（1C級(jí)）。不管是根據(jù)動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（如血壓，心率），都應(yīng)當(dāng)持續(xù)快速補(bǔ)液至血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善。,為什么不建議用羥乙基淀粉？,萬(wàn)汶：第三代羥乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA： 危重病人需要擴(kuò)容時(shí)，與其它復(fù)蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。羥乙基淀粉會(huì)顯著增加患者死亡及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。出于安全考慮，不應(yīng)在臨床上使用羥乙基淀粉進(jìn)行急性擴(kuò)容復(fù)蘇。（JAMA 2013 309 7 :678-88PMID：23423413）,英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊BMJ： 近期臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉130/0.38-0.45增加腎臟替代療法及紅細(xì)胞輸注使用頻率，且導(dǎo)致敗血癥患者發(fā)生 更多不良事件。提示羥乙基淀粉130/0.38-0.45并不能為敗血癥患者帶來(lái)整體臨床獲益。（BMJ 2013 346 :f839 PMID：23418281）,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志NEJM：使用6% HES (130/0.4)或生理鹽水對(duì)ICU患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，90天死亡率無(wú)顯著差異。而通過(guò)HES進(jìn)行復(fù)蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）,二抗菌藥物治療,抗菌藥物是治療嚴(yán)重尿路感染患者最重要的藥物。對(duì)于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率。經(jīng)驗(yàn)性治療須遵循以下幾個(gè)準(zhǔn)則：預(yù)計(jì)的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個(gè)體情況。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。,如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗(yàn)治療需聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。,經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合用藥不應(yīng)該超過(guò)3-5天。應(yīng)盡快依據(jù)藥敏結(jié)果，降級(jí)選用最合適的單一藥物。治療時(shí)間通常是7-10天，臨床治療反應(yīng)緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長(zhǎng)的療程。病毒源性嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療。,三、控制合并因素（推薦）,如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和/或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞?yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再?gòu)氐兹コ喜⒁蛩?。這個(gè)過(guò)程通常分2期進(jìn)行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對(duì)泌尿道的任何梗阻進(jìn)行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。,四、特殊治療（可選）,對(duì)腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對(duì)不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但對(duì)劑量的多少尚有爭(zhēng)議。應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制血糖，也能降低死亡率。當(dāng)出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴(yán)重的膿毒血癥，病情越重越有效。,糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用,藥理機(jī)制,改善毛細(xì)血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結(jié)締組織增生 抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對(duì)機(jī)體的損害 保護(hù)溶酶體膜 能增加血管平滑肌對(duì)擬腎上腺素類(lèi)藥物的反應(yīng)性改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP生成，糾正休克時(shí)能量低下性細(xì)胞水腫嚴(yán)重休克有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，激素可起替代補(bǔ)償作用,倍受爭(zhēng)議的應(yīng)用史,1940年P(guān)erla首先建議將GCs用于治療嚴(yán)重膿毒癥。1951 年Hahn首先報(bào)道氫化考的松對(duì)嚴(yán)重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過(guò)歷時(shí)8 年的前瞻雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，大劑量GCs 可以顯著改善感染性休克預(yù)后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀(jì)70年代后期至80年代早期感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。,1987年美國(guó)退伍軍人協(xié)會(huì)及Bone等組織的兩項(xiàng)大型、多中心研究結(jié)論：認(rèn)為GCs沒(méi)有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來(lái)自大劑量GCs帶來(lái)的并發(fā)癥，包括降低機(jī)體的抵抗力，增加多重感染機(jī)會(huì)，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質(zhì)疑。,1995 年Lefering 、Cronin分別進(jìn)行meta分析，總結(jié)了19661993年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，提出短程大劑量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血發(fā)生率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對(duì)部分患者有害。因此，不再推薦應(yīng)用大劑量GC治療感染性休克。,1998 年法國(guó)Bollaert 等在Crit Care Med 雜志上發(fā)表文章認(rèn)為，小劑量GCs可明顯改善血管活性藥物依賴(lài)性的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高感染性休克的逆轉(zhuǎn)率。為GCs替代療法在感染性休克中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)和有效的臨床治療效果。 2000年Annane等第一次進(jìn)行大型研究得出：GCs治療組升壓藥的停用率明顯高于安慰劑組，病死率明顯低于安慰劑組。提示對(duì)于存在相對(duì)腎上腺功能不全的感染性休克患者，中小劑量GCs可以明顯改善預(yù)后。,2002 年,Annane 等主持了當(dāng)時(shí)規(guī)模最大的多