.,急診抗生素的合理使用,佛山市第一人民醫(yī)院急診科姜駿,慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治急診科姜駿,.,指南,1998年美國國立心肺與血液研究所、國立衛(wèi)生研究院和WHO聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵社會關注這一重大疾病2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預防全球策略2006年首次重大修訂版發(fā)布2011年12月GOLD第二次修訂版全文發(fā)布,.,指南,1997年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定了“慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范(草案)”2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病診治指南”2007年發(fā)布了該指南的修訂版2013年再次發(fā)布指南修訂版,.,定義,慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。,.,.,流行病學,發(fā)病率：40歲以上人群約為8.2%死亡率：目前在全球死亡原因中居第4位，2020將升至第3位。我國城市死亡原因居第4位，農(nóng)村居第1位,.,細胞因子炎癥介質(zhì),乙酰膽堿分泌增加,迷走神經(jīng)興奮,氧化應激,發(fā)病機制,.,病理特征,.,危險因素,個體因素1抗胰蛋白酶缺乏環(huán)境因素吸煙空氣污染（PM2.5，PM10）職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)生物燃料煙霧感染社會經(jīng)濟地位,.,臨床癥狀,呼吸困難慢性咳嗽咯痰喘息和胸悶其他癥狀體重下降食欲減退肌肉萎縮、功能障礙精神抑郁、焦慮咯血,.,臨床體征,視診：桶狀胸、呼吸淺快、輔助肌參與呼吸、縮唇呼吸觸診：語顫減弱叩診：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音減低、呼氣延長、干濕羅音,.,正常FEV1=4.0FVC=5.0%=80,氣流受限FEV1=1.3FVC=3.1%=42,應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC%5mgL有治療作用，15mgL不良反應增加，須監(jiān)測血藥濃度與多種藥物相互作用，引起心律失常、癲癇、頭痛、失眠、惡心,嘔吐副作用與抗膽堿、2激動劑合用,.,糖皮質(zhì)激素,抑制炎性蛋白合成，減輕炎性細胞浸潤，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，緩解血管擴張，改善血管通透性有霧化/口服/靜脈制劑,布地奈德、氟替卡松等長期規(guī)律吸入適用FEV1占預計值50(級和級)且有臨床癥狀及反復加重的患者常和2激動劑合用，不推薦長期口服或單一激素吸入，能改善癥狀和肺功能，減少急性加重頻率，提高生命質(zhì)量，但不能阻止FEV1降低趨勢,.,其他藥物,磷酸二酯酶-4抑制劑抑制細胞內(nèi)cAMP降解羅氟司特能改善應用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1可使需用激素治療的中重度急性發(fā)生率下降15一20聯(lián)合長效支氣管舒張劑可改善肺功能疫苗年齡65歲或65歲伴FEV140%預期患者流感病毒滅活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗,.,其他藥物,祛痰藥：痰液粘稠患者可能具有一定作用抗生素：除急性感染加重或其他明確感染外，不常規(guī)應用免疫調(diào)節(jié)劑：不常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌應用血管擴張劑（NO）：禁忌使用1抗胰蛋白酶：嚴重的遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏患者,.,藥物治療原則,.,AECOPD定義,慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變。急性加重降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，特別與住院患者的病死率增加相關,.,COPD急性加重,.,HanselT,BarnesPJ,etal.Lancet2009;374:744-755,急性加重對病情進展影響,.,AECOPD癥狀,咳嗽、咯痰加劇，咯膿痰氣促加重胸悶喘息發(fā)熱失眠、嗜睡、疲乏、意識不清、全身不適,.,42,病史：FEV1的嚴重程度癥狀加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方案既往機械通氣使用情況,體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定右心衰竭征象反應遲鈍,AECOPD嚴重程度評估,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),.,AECOPD嚴重程度評估,.,短期目標治愈/改善癥狀，盡快恢復細菌負荷減少（清除）支氣管炎癥反應減輕,長期目標延長急性發(fā)作的間隔時間增加運動耐力，提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降速度，延緩疾病進展防治合并癥，降低死亡率,AECOPD治療,.,45,AECOPD門診治療,早期病情較輕的患者支氣管擴張劑適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度單一吸入SABA或聯(lián)合吸入SABA和SAMA加大霧化劑量:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,每天2-4次,.,46,AECOPD門診治療,糖皮質(zhì)激素癥狀較重及有頻繁急性加重者可考慮口服激素，潑尼松龍每日3040mg，連用10-14天也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療抗生素具有COPD加重癥狀并有膿性痰者可酌情使用抗生素依據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)刂虏【澳退幘闆r選擇敏感抗生素，療程510d,.,47,AECOPD住院治療,住院治療指征重度慢阻肺癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識改變和外周水腫)嚴重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)初始治療方案失敗高齡、診斷不明確院外治療無效或條件欠佳,.,48,AECOPD住院治療,收入ICU治療指征嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳意識障礙(嗜睡、昏迷等)經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史病情嚴重(FEV1占預計值10mg/d),感染銅綠危險因素,.,抗菌藥物,給藥途徑(口服或靜脈)取決于患者進食能力和抗菌藥物藥代動力學特點，最好口服治療推薦治療療程為5-10d,.,莫西沙星治療AECOPD療效顯著,.,多國指南推薦莫西沙星作為AECOPD抗菌治療的一線用藥,莫西沙星可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程度AECOPD患者,.,2受體,M受體,短效支氣管舒張劑霧化吸入治療適用于AECOPD病情較嚴重者考慮靜脈滴注茶堿類藥物聯(lián)合用藥支氣管舒張作用更強,支氣管舒張劑,.,58,在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注激素建議：口服潑尼松30-40mg/d，應用10-14d后停藥；靜脈予甲潑尼龍40mg，每日1次，3-5d后改口服霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,可快速改善肺功能,改善低氧血癥，替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療劑量,減輕激素全身用藥副作用,糖皮質(zhì)激素,.,機械通氣,機械通氣是一種生命支持方式,籍此維持生命，為病因治療爭取時間無創(chuàng)通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少插管率和呼吸機相關肺炎，縮短住院時間，降低病死率積極的藥物和無創(chuàng)通氣治療后，患者呼衰仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識改變，宜用有創(chuàng)機械通氣治療；最常用的3種通氣模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV,.,無創(chuàng)通氣,適應癥呼吸性酸中毒動脈血pH值7.35(或)PaCO245mmHg嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運動或肋間隙凹陷禁忌癥呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常和心肌梗死)嗜睡、意識障礙或患者不合作易發(fā)生誤吸(吞咽反射異常、嚴重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重胃腸脹氣,.,有創(chuàng)通氣,適應癥不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在無創(chuàng)通氣的禁忌證呼吸或心跳驟停呼吸暫停導致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動嚴重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率50次min且反應遲鈍嚴重血流動力學不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣,.,其它輔助治療,維持液體和電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)肝素或低分子肝素抗凝加強痰液引流，促進積極排痰識別及治療合并癥(如冠心病、糖尿病和高血壓等)及其并發(fā)癥(如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等),.,COPD合并癥,心