淺談臟腑辨證一， 什么是臟腑？中醫(yī)思維運(yùn)用最成功的物質(zhì)演化觀，是“通天下一氣耳”。宇宙，一氣所演，生命，一氣所化，“人之生，氣之聚也，聚則為生。散則死。故萬(wàn)物一也”(莊子.知北游)。 “煩氣為蟲(chóng)，精氣為人”。 洛書(shū)原理所說(shuō)：“太極一氣產(chǎn)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)化合生五行，五行既萌，遂生萬(wàn)物”。太極即精元之氣，生命，以元?dú)鉃檠莼?；以陰?yáng)五行揭示出的宇宙五程演化律，為生命演化的程序設(shè)計(jì)。生命是進(jìn)化的結(jié)果，臟腑，也是合著五行譜序演化而來(lái)。臟腑同源演化，都由先天之精特化形成的統(tǒng)一細(xì)胞演變而來(lái)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干細(xì)胞說(shuō)不謀而合。臟腑，是生命演化中形成的內(nèi)源性器官。中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)詮釋同一臟腑有不同的理論，這是由時(shí)代與思維方式的不同造成的。中醫(yī)注重功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重解剖。二，什么是臟腑辨證？臟腑辨證，是在認(rèn)識(shí)臟腑生理功能、病變特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將四診所收集的癥狀、體征及有關(guān)病情資料，進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。簡(jiǎn)言之，即以臟腑病位病性為綱，對(duì)疾病進(jìn)行辨證。臟腑辨證的意義，是能夠較為準(zhǔn)確地辨明病變的部位。通過(guò)八綱辨證，可以確定證候的綱領(lǐng)，通過(guò)病性辨證，則可分辨證候的具體性質(zhì)，但此時(shí)尚缺乏病位的判斷，因而并非完整的診斷。由于臟腑辨證的體系比較完整，每一個(gè)臟腑有獨(dú)特的生理功能、病理表現(xiàn)和證候特征，有利于對(duì)病位的判斷，并能與病性有機(jī)結(jié)合，從而形成完整的證候診斷。所以，臟腑辨證是中醫(yī)辨證體系中的重要內(nèi)容，是臨床辨證的基本方法，是各科辨證的基礎(chǔ)，具有廣泛的適用性，尤其適用于對(duì)內(nèi)、婦、兒等科疾病的辨證。臟腑辨證的基本方法，首先是應(yīng)辨明臟腑病位。臟腑病證是臟腑功能失調(diào)反映于外的客觀征象。由于各臟腑的生理功能不同，所以它反映出來(lái)的癥狀、體征也不相同。根據(jù)臟腑不同的生理功能及其病理變化來(lái)分辨病證，這是臟腑辨證的理論依據(jù)。所以熟悉各臟腑的生理功能及其病變特點(diǎn)，則是臟腑辨證的關(guān)鍵所在。其次是要辨清病性。臟腑辨證不單是以辨明病變所在的臟腑病位為滿足，還應(yīng)分辨出臟腑病位上的具體性質(zhì)。病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)，如在臟腑實(shí)證中，有寒、熱、氣滯、血瘀、水、濕、痰、等不同；在臟腑虛證中，又有陰、陽(yáng)、氣、血、精、津虛之別，只有辨清病性病機(jī)，才能得出正確的診斷，為治療立法提供確切依據(jù)。三，臟腑辨證的發(fā)展。早在黃帝內(nèi)經(jīng)中對(duì)臟腑辨證已從理論上進(jìn)行了闡述，內(nèi)經(jīng)云：“治病務(wù)求于本，本于五臟陰陽(yáng)”，在“邪氣臟腑病形”、“經(jīng)脈”、“本臟”等諸篇為藏象學(xué)說(shuō)和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)之本源。東漢張仲景所著金匱要略將臟腑病機(jī)理論運(yùn)用于臨床，在“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”、“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”、“胸痹心痛短氣病脈證治第九”、“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”、“五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一”等篇目均有論及，奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)。華佗中藏經(jīng)有專論五臟六腑虛實(shí)寒熱生死順逆脈證等篇，首創(chuàng)臟腑辨證之八綱，即“虛實(shí)寒熱生死順逆”，在其中藏經(jīng)中提出：“臟腑辨證，首論陰陽(yáng)”的總規(guī)律使臟腑辨證初具系統(tǒng)性。晉皇甫謐針灸甲乙經(jīng)對(duì)素問(wèn)靈樞和明堂孔穴針灸治要三部文獻(xiàn)進(jìn)行了分類整理，有關(guān)臟腑辨證部分集中在精神五臟論第一、五臟變腧第二、五臟六腑陰陽(yáng)表里第三、五臟六腑官第四、五臟大小六腑應(yīng)候第五、津液五別第十三、五色第十五數(shù)篇中，從篇名可以看出，針灸甲乙經(jīng)對(duì)前期文獻(xiàn)臟腑辨證是以五臟和六腑為整體進(jìn)行系統(tǒng)整理的，說(shuō)明當(dāng)時(shí)的臟腑辨證內(nèi)容具有以臟腑為單位的系統(tǒng)性與完整性。孫思邈備急千金要方對(duì)臟腑辨證理論體系的第二次系統(tǒng)整理：自中藏經(jīng)的第一次系統(tǒng)整理后，臟腑辨證理論體系經(jīng)過(guò)脈經(jīng)諸病源候論等著作的進(jìn)一步發(fā)揮，至備急千金要方對(duì)其進(jìn)行了第二次大規(guī)模的系統(tǒng)整理。（輔行訣臟腑用藥法要因未能流傳后世，而未能在臟腑辨證體系的承傳中發(fā)揮作用，故本文在此不論），在上述諸書(shū)的理論基礎(chǔ)上補(bǔ)充了方證證治的內(nèi)容，使臟腑辨證理論與實(shí)踐充分結(jié)合，具有了指導(dǎo)臨床的實(shí)際意義。備急千金要方臟腑辨證的特點(diǎn)主要有：（1）臟證腑證各自成體系：該書(shū)臟腑各卷自成體系，具有獨(dú)立性，同時(shí)腑又從屬于臟，互為表里的臟腑復(fù)合證位列臟卷之中。如肝膽俱虛證、肝膽俱實(shí)證列于肝臟卷，心小腸俱虛證、心小腸俱實(shí)證列于心臟卷。（2）臟腑證以虛實(shí)為綱：臟腑證以虛實(shí)為綱，分為虛實(shí)兩大類證，實(shí)與熱，虛與寒有嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系。如肝臟證有肝虛寒、肝實(shí)熱、肝膽俱虛、肝膽俱實(shí)，余臟腑同此。（3）臟腑證具有獨(dú)立性：各臟腑證均列有對(duì)治方劑，臟腑證具有游離于疾病以外的獨(dú)立性，間或參與疾病辨證。如肝實(shí)熱證下五方，肝虛寒證下六方，心小腸俱實(shí)證下四方，心小腸俱虛證下二方，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)臟腑證與病具備同等的論治單元上的完整性。（4）憑脈辨證：備急千金要方每一臟腑證均有特征性脈象，脈象的特異性是判斷臟腑證病位與病性的根本依據(jù)。這種定位方法與今之脈理無(wú)大差異，如“ 左手關(guān)上脈陰實(shí)”為肝實(shí)熱證的脈象，“右手關(guān)上脈陰實(shí)”為脾實(shí)熱證的脈象。易水學(xué)派張?jiān)貙?duì)臟腑辨證的第三次系統(tǒng)整理：宋金元時(shí)期，劉完素的臟腑六氣病機(jī)學(xué)說(shuō)運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的理論將臟腑病變的病因與六氣聯(lián)系起來(lái)，仍然以虛實(shí)寒熱為臟腑病變的基本病機(jī)，提出了臟腑本氣虛實(shí)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。與河間同時(shí)期的易水學(xué)派張?jiān)貙?duì)臟腑辨證進(jìn)行了又一次系統(tǒng)整理，從臟腑的生理、脈象、證候特點(diǎn)、預(yù)后、治則治法、用藥用方等方面做了全面闡述。（1）以虛實(shí)寒熱為臟腑辨證的基本綱要：張?jiān)貙?duì)臟腑證整理的脈絡(luò)仍然是以虛實(shí)寒熱為辨證的基本綱要，以補(bǔ)虛、瀉實(shí)、溫寒、清熱為基本治則，在臟腑辨證的框架上完全沿用了中藏經(jīng)和備急千金要方的模式，說(shuō)明直到宋金元時(shí)期，臟腑辨證的基本框架仍然與兩漢、隋唐時(shí)期相同，并沒(méi)有本質(zhì)上的變化。（2）提出藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報(bào)使理論：張?jiān)貙?duì)臟腑辨證最大的貢獻(xiàn)是提出了藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報(bào)使的理論，極大地補(bǔ)充和發(fā)展了藥物學(xué)理論，為藥物與臟腑之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系指明了方向，使具體藥物與臟腑證之間的對(duì)治關(guān)系愈發(fā)明晰，為后世臟腑辨證的專題研究鋪平了道路。（3）創(chuàng)立法象制方原則：同時(shí)，張氏又根據(jù)河間的六氣為病學(xué)說(shuō)創(chuàng)立了法象制方原則，將臨床治療法則歸納為五大類，即風(fēng)制法、暑制法、濕制法、燥制法、寒制法。此法象制方原則不僅可應(yīng)用于外感，也可應(yīng)用于內(nèi)傷，故而對(duì)臟腑辨證的制方同樣具有根本上的指導(dǎo)意義。法象制方原則的出現(xiàn)，使時(shí)方派有了根據(jù)病機(jī)進(jìn)行處方的直接依據(jù)，也可以說(shuō)，法象制方原則是時(shí)方派產(chǎn)生的重要原因。從李東垣開(kāi)始，臟腑辨證的研究真正轉(zhuǎn)向?qū)ｎ}研究，其著名的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)成為脾胃學(xué)說(shuō)的理論核心。（1）脾胃病總賅百病：東垣內(nèi)傷脾胃，百病由生之“百病”的含義，從臟腑的角度講，脾胃居中央，其病變必影響四方，若脾胃受病，肝心肺腎均可受其影響而致病，故東垣重點(diǎn)闡述了腎之脾胃虛與肺之脾胃虛的兩臟兼證問(wèn)題。從這個(gè)角度講，今臨床脾胃科所涉及的疾病就不應(yīng)該是比較單純的脾胃病變，而應(yīng)該涵蓋了臨床各科（內(nèi)科）。（2）脾胃分論的形成：東垣脾胃論，用藥偏向于溫燥，重視脾而忽略胃，為后世醫(yī)家所詬病。明代繆希雍發(fā)揮脾陰學(xué)說(shuō)，以酸甘柔潤(rùn)之劑補(bǔ)養(yǎng)脾陰，至清代葉天士創(chuàng)立養(yǎng)胃陰學(xué)說(shuō)，使胃病從脾病中分離出來(lái)，擁有了獨(dú)立的辨證論治模式。至此，脾胃學(xué)說(shuō)基本畫(huà)上了一個(gè)圓滿的句號(hào)，建立起了一個(gè)完整的辨證論治體系。東垣之后，丹溪兼通劉、張、李三家，提出了著名的相火論。相火寄于肝腎二部，其性內(nèi)陰而外陽(yáng)，相火妄動(dòng)則煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?？梢哉J(rèn)為此相火論啟迪了明季溫補(bǔ)學(xué)派，將其進(jìn)一步深化為腎命學(xué)說(shuō)。（1）命門(mén)為腎間動(dòng)氣：溫補(bǔ)學(xué)派對(duì)腎命學(xué)說(shuō)的發(fā)揮影響深遠(yuǎn)，其中，命門(mén)為腎間動(dòng)氣理論的提出為腎命學(xué)說(shuō)的形成奠定了基礎(chǔ)，具有里程碑式的意義。孫一奎與趙獻(xiàn)可將命門(mén)置于兩腎之間，摒棄了內(nèi)經(jīng)難經(jīng)“命門(mén)者目也”、“ 左腎為腎，右腎為命門(mén)”的觀點(diǎn)，以命門(mén)水火代替兩腎的作用，直接以太極與卦象之理闡述腎與命門(mén)的結(jié)構(gòu)與原理，使腎命學(xué)說(shuō)獲得理論上的升華，在臟腑辨證發(fā)展史上具有重大意義。（2）命門(mén)為真陰之臟：張介賓的真陰論將真陰視為真陽(yáng)之根本，將陰虛證與陽(yáng)虛證均歸結(jié)為真陰虧損，“ 無(wú)水無(wú)火，皆在命門(mén)，總曰陰虛之病”，以補(bǔ)真陰之法通補(bǔ)陰虛證與陽(yáng)虛證，為虛損證的治療開(kāi)辟了新的理論與實(shí)踐法則。扶陽(yáng)學(xué)派以扶陽(yáng)為主導(dǎo)，其理論亦以腎命為核心，故此可認(rèn)為溫補(bǔ)學(xué)派也是本學(xué)派之一源。鄭欽安與溫補(bǔ)學(xué)派一樣，以坎卦卦象“一陽(yáng)陷于二陰之中”闡釋命門(mén)水火的關(guān)系，以真陽(yáng)為人身立命之根本。據(jù)此，扶陽(yáng)學(xué)派提出“ 人身立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”的指導(dǎo)思想，以附子為扶陽(yáng)第一要藥，四逆湯為扶陽(yáng)第一要方，在溫補(bǔ)學(xué)派的基礎(chǔ)上又有了長(zhǎng)足的發(fā)展，使腎命學(xué)說(shuō)的理論內(nèi)涵更加豐富。近幾十年來(lái)，不斷對(duì)古代醫(yī)籍的整理和總結(jié)，形成了較為完善的臟腑辨證理論體系，較早地編入到高等中醫(yī)藥院校教材之中，并迅速在全國(guó)得到推廣應(yīng)用。四，臟腑辨證的應(yīng)用。 （一）、心 心的生理功能：1.心主神明情志，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“心者，神明出焉?！薄靶恼?，五臟六腑之大主也?！薄皯n愁思慮則傷心?！薄靶臍馓搫t悲，實(shí)則笑不休?！?2.心主血脈，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“諸血皆屬于心?！薄靶恼?，其充在血。” 3.心開(kāi)竅子舌，其華在面，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“心主舌?！薄靶臍馔ㄓ谏?，心和則舌能知五味矣?！?“心者，其華在面。4.汗為心液， 內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“心為汗?！薄皧Z血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！?心證：1.心陽(yáng)（氣）虛弱證；2.心血（陰）不足證；3.痰蒙神明證；4.痰火擾心證；5.心血瘀阻證；6.心火熾盛證。 心病兼證：心配小腸。內(nèi)經(jīng) 說(shuō)：“心合小腸?！薄靶∧c者，化物出焉?！薄靶囊茻嵊谛∧c?！?諸病源候論說(shuō)：“心主血，與小腸合。若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也?！毙∧c證：1.小腸虛寒證，2.小腸實(shí)熱證，3.小腸氣痛證。 （二）、肝肝的生理功能：1.肝主謀慮疏泄。，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肝者謀慮出焉?！薄案沃魇栊??！薄案尾匮?，血舍魂?！薄案卧谥緸榕??！薄氨瓪饽鎰t傷肝?！薄案尾≌邇擅{下痛引少腹，令人善怒、善恐”2.肝主藏血，內(nèi)經(jīng)“肝藏血，血舍魂?！薄帮嬍橙宋?，散精于肝。” 3.肝主爪筋，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肝生筋?！薄案沃辖钜?，其榮爪也?！薄案握撸淙A在爪，其主在筋?！?4、肝開(kāi)竅于目?jī)?nèi)經(jīng)說(shuō)：“肝主目?！薄案螝馔ㄓ谀?，肝和則目能辨五色矣?！薄澳康醚?jiǎng)t能視?！备巫C：1.肝氣郁結(jié)證；2.肝火上炎證；2.肝陽(yáng)上亢證；4.肝陰不足證； 5.肝膽濕熱證肝病兼證：肝配膽。內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肝合膽?！本霸廊珪?shū)說(shuō)：“肝氣雖強(qiáng)，非膽不決，肝膽互濟(jì)，勇敢乃成?！蹦懽C：1.膽虛證，2.膽實(shí)證。 （三）、脾 脾的生理功能： 1.脾主運(yùn)化，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“脾胃者五味出焉?！薄捌槲感衅浣蛞赫咭??！薄帮嬍橙宋?，游溢精神，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！?.脾統(tǒng)血，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“脾統(tǒng)血?！?.脾開(kāi)竅于口，其華在唇，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“脾主口?！薄捌⒅先庖?，其榮唇也。”“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣?！?.脾主肌肉、四肢，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“四肢皆稟氣于胃，而不得至徑，必因脾乃得稟也?！崩顤|垣說(shuō)：“脾胃俱旺，則飲食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦?！?脾舍意，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“脾藏意。”“憂愁而不解則傷意，意傷則愧亂，四肢不舉?！鼻Ы鸱秸f(shuō)：“脾藏者意之舍，意者存憶之志也?！?脾證：1.脾氣虛弱證，2.脾陽(yáng)虛弱證，3.寒濕困脾證，4.濕熱蘊(yùn)脾證。 脾病兼證：脾與胃，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“脾合胃?！比~天士說(shuō)：“納食主胃，運(yùn)化主脾，胃宜降宜和，脾宜升宜健?！?胃證：1.胃寒證，2.胃熱證，3.胃虛證，4.胃實(shí)證。（四）、肺 肺的生理功能： 1、肺主治節(jié)（主氣）（相當(dāng)于呼吸功能），內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肺者治節(jié)出焉?！薄爸T氣皆屬于肺。” 2.肺主肅降，通調(diào)水道，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。 3.肺合皮毛，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“皮毛者，肺之合也?！薄疤幷撸ǚ危?，行氣溫于皮毛者也?！薄胺沃饕簧碇っ！?4.肺開(kāi)竅于鼻，（內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肺主鼻?！薄拔鍤馊氡?，藏之于肺，肺有病鼻為之不利。”“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！?肺證：1.肺氣虛弱證2.肺陰虛虧證 3.風(fēng)邪犯肺證4.痰濕伏肺證5飲停脅下證 6.寒飲伏肺證7.痰熱蘊(yùn)肺證 肺病兼證：肺合大腸，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府?！薄按竽c者變化出焉。” 大腸證：1.大腸寒證，2.大腸熱證，3.大腸虛證， 4.大腸實(shí)證。（五）、腎 腎的生理功能： 1.腎主伎巧，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“腎者伎巧出焉?！薄澳I不生，則髓不能滿”“腎之合骨也，其榮發(fā)也?！薄澳I氣實(shí)，則齒更發(fā)長(zhǎng)。” 2.腎主藏精，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“腎為生身之本?！薄皟删嗖?，合而成形?！薄澳I為元陰元陽(yáng)之府?！?3.腎主水，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“腎主五液?！薄澳I者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為腑腫，腑腫者聚水而生病也?！?4.腎主納氣， 內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“腎主納氣?！?5.腎主命火（相火），腎主水藏精，又主命門(mén)之火，腎陽(yáng)是維持生命的主要力量，故把腎陽(yáng)稱為命門(mén)之火。6.其華在發(fā)7.開(kāi)竅于耳及二陰：內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“耳者腎之官?！薄澳I氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。” 腎證：1.腎氣虛弱2.腎不納氣3.腎陽(yáng)不振4.腎陰不足 腎病兼證：腎與膀胱：內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“膀胱者津液藏焉”“氣化則能出矣?！薄澳I合膀胱，膀胱者，津液之府也?！敝T病源候論：“津液之余者，人胞則為小便。”膀胱證：1.膀胱虛寒證 ，2.膀胱實(shí)熱證。五，臟腑辨證用藥之五味。素問(wèn)金匱真言論日：“東方色青入通于肝，其味酸，其類草木，南方色赤入通于心，其味苦，其類火，中方色黃入通于脾，其味甘，其類土，西方色白入通于肺，其味辛，其類金，北方色黑入通于腎，其味成，其類水”。素問(wèn)宣明五氣篇載：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，成入腎，甘入脾，是謂五入”。金匱要略：“問(wèn)曰上工治未病，何也？師曰夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛則傷肺