護理評估,34床，患者，陳慧，女，36歲，主訴：孕8月，發(fā)現血壓增高5天。,現病史：孕足月，發(fā)現血壓增高5天而入院，入院時間2012年08月16日15:30。自訴既往月經規(guī)則，7/30天，一直月經未來潮2年+，與藥物治療（具體不詳）效果欠佳。孕期無感冒，發(fā)熱及服藥史，無放射線或其他有害物質接觸史。于2012.05初因自感胎動明顯，到當地醫(yī)院查B超:孕5月+，未定期產檢。,孕中晚期無頭暈眼花及視物模糊感，無全身皮膚瘙癢感。雙下肢水腫明顯4月余，近十余天全身水腫，與5天前在外院查血壓增高，2天前遵醫(yī)囑口服降壓藥1粒，BID（具體不詳），孕期無腹痛腹脹，無陰道流血流液，。近2日無誘因下有惡心嘔吐史，吐出為內容物，伴失眠，胎動減少，腹瀉，大便2-3次/天，無膿血。急入我科待產,既往史：否認高血壓，糖尿病史，肝炎，結核等傳染病史，無外傷，手術，輸血史，無藥物過敏史。個人史：生于本地本地，無長期外地居住史，無疫區(qū)居留史，無特殊化學品及放射性接觸史。否認吸煙，否認飲酒。,月經史：平素月經規(guī)則，136-7/30,量中，無痛經，已婚。孕產史：1-0-0-1家族史：否認家族性遺傳病。,入院查體：T：36.8P：90次/分R：20次/分BP：169/108mmHg，身高160cm，體重115kg（產后體重103kg）心肺聽診無異常，腹隆，縱橢圓形，腹壁高度水腫，雙下肢浮腫（+），宮高：48cm，腹圍：137cm，胎方位：捫不清，胎心：154次/分，先露：捫不清，宮縮：無，肛查：未查，胎膜:未破。,病情動態(tài),2012.08.1615:30神情，精神可，肥胖，全身皮膚粘膜未見黃然，雙下肢浮腫明顯，腹隆，宮高48cm，腹圍137cm，胎心150次/分。2012.8.16.15:54因重度子癇前期，胎兒宮內窘迫，糖尿病，醫(yī)囑予以下病重。,2012.08.1620：46今晚在硬膜外麻醉下行子宮下段刨宮產術，于19:28以LOA位分娩一重4700g活男嬰，羊水清，量多約2500ml，Apgar評分7-10分，胎盤胎膜娩出完整，探查雙附件無異常，子宮前壁及底部可見直徑約1cm肌瘤四枚，予以剔除送病理。術中出血,約250ml，術后安返。術后予促宮縮及抗感染對癥處理，密切監(jiān)測血壓及其他生命體征，宮高，陰道流血量等。,2012.08.1714:08術后一天，神清，精神可，T：37.3，BP：150/80mmHg.產婦雙乳未見乳汁分泌，腹部切口外觀干燥，無紅腫及滲出。宮底臍下兩指，質硬。惡露少，色紅，無異味。繼續(xù)補充白蛋白，抗炎，補液及促宮縮，今晨空腹血糖8.95mmol/L請內分泌科會診，建議測血糖q4h（8.17Bs7.0-9.08.18Bs10.1-5.3）進一步治療，并繼續(xù)觀察,2012.08.1809:14產婦無不適主訴，出入量平衡，色清，血壓160/90mmHg左右，子宮復舊好，陰道流血不多，腹部切口輔料干燥，切口無紅腫，停病重，繼續(xù)抗炎補液對癥處理。2012.08.21產婦情況良好，出院。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病可分兩種：妊娠前已有糖尿病占20妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）占80，指妊娠過程中初次發(fā)生的糖耐量異常，不論是否需要胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)均可診斷為GDM。,妊娠期糖尿病發(fā)病機理,妊娠期孕婦對葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕婦對胰島素敏感性降低，胰島素的需要量相應增加。胰島素分泌受限。,糖尿病對孕婦的影響,、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率1530。,、糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女35倍。合并腎臟病時，其發(fā)生率高達50。一但發(fā)生，難以控制。,、低抗力下降，易發(fā)生感染，以泌尿系感染最常見。,、羊水過多的發(fā)生率比正常孕婦多10倍,、巨大兒發(fā)生率高，難產、產道損傷、手術產的幾率增高。產程長易發(fā)生產后出血。,、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病對胎兒的影響,胎兒生長受限發(fā)生率為21。見于嚴重糖尿病伴有血管病變者。,巨大兒的發(fā)生率高達2542,胎兒畸形發(fā)生率68。與代謝紊亂、缺氧、應用糖尿病的藥物有關,早產發(fā)生率為1025。有嚴重并發(fā)癥出現，需早終止妊娠。,糖尿病對新生兒的影響,呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率高。新生兒低血糖,診斷,孕婦有糖尿病的病史或有三多一少病史及臨床表現：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次檢測為陽性、年齡30歲、體重90kg、反復流產、死胎或分娩足月RDS兒、分娩巨大兒、畸形兒史。尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影響極大。-.實驗室檢查糖孕前有糖尿病的病史或有三多一少,血糖測定：、兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。、糖篩查實驗：妊娠2428周進行GDM篩查。服50g葡萄糖粉液1小時測血糖值7.8mmol/L為異常。如大于11.2mmol/L為GDM的可能性極大。、對糖篩查異常者檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷糖尿病?？崭寡钦Ｕ哌M一步進行OGTT試驗。控制不好影響極大。,OGTT（葡萄糖耐量試驗oralglucosetolerancetest）：指空腹12小時，口服葡萄糖75g，,有兩項或兩項以上達到或超過正常值可診斷GDM。,一項高，診為糖耐量異常。,空腹5.6mmol/L,2小時8.6mmol/L，,1小時10.3mmol/L,3小時6.7mmol/L,診斷標準,、終止妊娠的時間,原則應在加強母兒監(jiān)護，控制血糖的同時，盡量推遲終止妊娠的時機。若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內狀態(tài)良好，應等待至近預產期終止妊娠。若血糖控制不良，伴有血管病變，合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限，胎兒窘迫，均應促胎肺成熟后，終止妊娠。地塞米松促胎肺成熟時，可使血糖升高，應注意調整胰島素的用量。,、新生兒的處理,新生兒出生后應取臍帶血檢測血糖。無論體重大小都按早產兒處理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早開奶。新生兒娩出30分鐘開始定時滴服25葡萄糖液。注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生。多數新生兒在生后6小時內血糖恢復正常。足月新生兒血糖2.22mmol/L診為新生兒低血糖。接受胰島素治療的母親，可哺乳,產后處理,分娩后24小時內胰島素用量應減至原用量的一半，48小時減少至原用量的1/3.甚至可不用胰島素治療。GDM患者孕期空腹血糖明顯異常者，產后應盡早復查空腹血糖，血糖值仍異常者應診斷為糖尿病合并妊娠?？崭寡钦５腉DM患者，應于產后6w12w行OGTT檢查，若異常，可能是產前漏診的糖尿病。正常者也要每三年檢查一次血糖，如再妊娠，6070的患者再次發(fā)生GDM,相關知識,妊娠期高血壓疾?。菏侨焉锲涮赜械娜硇约膊?。本病多發(fā)于妊娠20周以后至產后72小時內。主要特征為水腫、高血壓、蛋白尿，嚴重時可出現抽搐、昏迷、全身重要臟器功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。,病因,高危因素（1）初產婦、孕婦年齡40歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂綜合征（6）血管緊張素基因T235陽性（7）營養(yǎng)不良（8）低社會經濟狀況,病理生理變化,全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加血壓增高全身小動脈痙攣腎小球通透性增加蛋白尿腎小動脈及毛細血管缺氧腎小球濾過率下降，鈉重吸收增多水腫,臨床表現,臨床三大表現,高血壓,水腫,蛋白尿,分類,處理原則,輕度妊高癥：加強孕期檢查，密切觀察病情變化中、重度妊高癥：住院治療，積極處理治療原則:解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠,肥胖,1定義：是指體內脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，是一種多因素的慢性代謝性疾病。,二病因,病因未完全明了，主要是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果?？偟膩碚f，當人體攝入的能量超過人體的消耗時，多余的能量以脂肪的形式逐漸積存于體內，導致脂肪增多而引起肥胖。,主要包括以下幾點：,1遺傳因素：父母肥胖者，子女肥胖發(fā)生率明顯增加。2中樞神經系統(tǒng)：3內分泌代謝系統(tǒng)：單純性肥胖癥病人存在內分泌代謝系統(tǒng)功能的紊亂4環(huán)境因素：高熱量、高脂肪飲食，體力活動減少等。5其他。,三肥胖的判斷指標與分級,體重指數（MBI）MBI=體重（kg）/身高()正常值：18.524.5超重：25肥胖前期：2529.9肥胖度：3034.9（中度）度：3539.9（重度）度：40.0（極重度）,四治療要點,肥胖癥是能量和消耗平衡失調引起，因此治療要適當降低能量攝入，增加能量消耗。1行為治療指導病人制定飲食計劃，幫助病人樹立節(jié)食意識，教會病人進行自我檢測。2飲食治療限制能量攝入，使總能量低于消耗量，合理膳食包括減少食量和改變膳食結構，采用低糖低脂高蛋白飲食，適當補充維生素和微量元素。,3體育鍛煉堅持有氧運動4藥物治療5手術治療6繼發(fā)性肥胖癥應針對病因進行治療,巨大兒,1定義：胎兒體重達到或超過4kg者則為巨大兒,高危因素,糖尿病孕婦巨大胎兒發(fā)生率為26%，而非糖尿病孕婦僅為5%-8%。孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重等。身材高大父母巨大兒發(fā)生率高。少數過期妊娠胎盤功能正常，巨大兒發(fā)生率高于足月妊娠的3至7倍。巨大兒多見于經產婦。羊水過多，巨大兒發(fā)生率高。,處理,妊娠期發(fā)現胎兒巨大或有巨大兒史者，應檢查孕婦有無糖尿病。若有則為糖尿病積極治療，并于妊娠36周后根據病情擇期終止妊娠。分娩期非糖尿病孕婦胎兒體重大于等于4.5kg，糖尿病孕婦胎兒體重大于等于4kg，正常女性骨盆，為防止母兒產時損傷應行刨宮產結束分娩。,。第一產程及第二產程延長，估計胎兒體重大于4kg者，胎頭停滯在中骨盆，也應行刨宮產。若胎頭雙頂頸已達坐骨棘下3cm、宮口已開全者，應作較大的會陰后側切開，以產鉗助產，同時預防產后出血。新生兒處理預防新生兒低血糖，于出生后1至2小時內開始喂糖水，及早開奶。,胎兒宮內窘迫,1定義:是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧，危及其健康或生命的綜合癥狀。,病因,母體因素孕婦患有高血壓、慢性腎炎、妊娠高血壓綜合癥、重度貧血心臟病、肺心病、高熱、吸煙、產前出血性疾病和創(chuàng)傷、急產或子宮不協(xié)調性收縮、催產素使用不當、產程延長、子宮過度膨脹、胎膜早破等；或者產婦長期仰臥位，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑使用不當。,胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形、母嬰血型不和引起的胎兒溶血，胎兒貧血、胎兒宮內感染。,臍帶胎盤因素臍帶因素有長度異常、纏繞、打結、扭轉、狹窄等；胎盤因素有植入異常、形狀異常、發(fā)育障礙、循環(huán)障礙等。,臨床表現,胎心音改變正常的胎心音在120-160，缺氧早期胎心音于無宮縮時加快160bpm，缺氧嚴重時120bpm，胎兒電子監(jiān)護可出現多發(fā)晚期減速、重度變異減速；胎心率100bpm，基線變異5bpm，伴頻繁晚期減速提示胎兒缺氧嚴重可隨時胎死宮內。,胎動異常缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱或消失（胎動10次/12小時為胎動減少,羊水胎糞污染或羊水過少羊水污染分3度，1度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。2度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。3度呈棕黃色稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。,處理急性胎兒宮內窘迫應果斷采取措施改善胎兒缺氧狀態(tài)。慢性胎兒宮內窘迫應針對病因，根據孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。,護理診斷與措施,P1知識缺乏：與患者對疾病相關知識的了解不足有關P2焦慮與恐懼：與擔心疾病和腹中胎兒有關P3體液過多與低蛋白血癥所致的水腫有關P4營養(yǎng)失調低于機體需要量與白蛋白27.7g/l和血糖代謝異常有關P5有墜床的危險與子癇所致的頭暈、眼花有關。,P6氣體交換受損（胎兒）：與胎兒宮內窘迫有關P7有皮膚完整性受損的危險：肥胖和水腫有關P8潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離P9舒適的改變：與手術創(chuàng)傷，臥位有關P10疼痛-與手術切口有關P11潛在并發(fā)癥感染,8.1615:30,P1知識缺乏：與患者缺乏疾病相關知識有關I1向病人及家屬宣教疾病的病因，治療經過及預后。I2告之病人手術必要性、術前禁食禁水意義，及術后去枕平臥意義。.3指導患者術后應適量活動以促進腸功能的恢復O8.1620：00患者配合治療并了解疾病相關知識,8.1616:30,P2焦慮與恐懼：與擔心疾病和腹中胎兒有關I1關心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，及時向病人解釋，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。I2介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前、術前和術后相關知識的指導，使病人消除對手術及預后的恐懼感，積極配合各項輔助檢查、治療和手術。,I3在病人面前不討論病情的嚴重性，鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔心表示深切的理解和同情，并及時給與幫助。O8月17日9:00患者恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定,I1囑患者臥床休息，增加腎血流量，減輕水鈉潴留。12抬高下肢，增加靜脈回流，減輕水腫。限制水鈉攝入，記24h出入量。I3遵醫(yī)囑靜推速尿及靜脈滴注人血白蛋白。O8.21水腫減輕,P3體液過多與低蛋白血癥所致的水腫有關,8.1614:11,8.1615:30,P4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與白蛋白27.7g/l和血糖代謝異常有關I1遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注I2肛門排氣腸蠕動恢復后予以飲食指導，盡早母乳喂養(yǎng)I3鼓勵患者早期活動，協(xié)助病人行肢體的伸屈運動O8.21血紅蛋白92g/,P5有墜床的危險與子癇所致的頭暈、眼花有關,1:臥床休息，患者如需下床，先緩慢坐起，在床上停留數十分鐘，然后家屬扶著下床。做好病人的心理護理。2:保持病室安靜，減少聲光的刺激，床邊吸氧3L/分。3:做好陪護和生活護理，注意安全，必要時拉起床欄。避免墜床.4:遵醫(yī)囑于解痙降壓對癥治療。5:嚴密監(jiān)測生命體征變化，備齊搶救藥品及器械O8.21至出院未發(fā)生墜床,8.1615:30,P6氣體交換受損（胎兒）：與胎兒宮內窘迫有關,1:囑左側臥位，床邊氧氣3L/min吸入。指導自計胎動的方法。2:監(jiān)測胎心變化，B超，NST檢查，了解胎兒宮內情況。3:遵醫(yī)囑予解痙降壓促胎肺成熟等對癥處理。4:積極完善術前準備備好搶救車及早產兒的藥品和器械。O8.1620:46胎兒評分7-10,8.1615:30,8.1615：30P7有皮膚完整性受損的危險：與術后取強迫體位，手術切口疼痛活動減少有關,I1定時翻身，鼓勵和協(xié)助病人經常更換臥位，每兩小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡I2保護患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥,I3促進皮膚血液循環(huán)：每日進行主動或被動的關節(jié)運動訓練；給患者行溫水??；對局部按壓部位進行按摩I4增進營養(yǎng)遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)液，改進患者營養(yǎng)狀況O8.21日09:00病人全身皮膚完整無壓瘡,8.1615:30,P8潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離I1囑患者臥床休息，減少刺激I2遵醫(yī)囑應用解痙降壓藥物I3嚴密觀察有無陰道流血及腹疼O手術前未發(fā)生胎盤早期剝離,8.1620:46,P9舒適的改變：與手術創(chuàng)傷，臥位有關I1麻醉清醒后取主動臥位。I2做好優(yōu)質護理，協(xié)助患者做好床上擦浴，口腔護理，會陰擦洗，更衣I3保持床單位的干凈整潔，增強患者的舒適感。I4妥善固定各尿管。O8.17日9:00患者訴不適程度減輕，積極配合治療及護理,8.1620:46,P10疼痛-與手術切口有關Ia:觀察疼痛的部位、性質、程序、持續(xù)時間。Ib:麻醉清醒后，協(xié)助病人取合適體位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。Ic:觀察鎮(zhèn)痛泵應用的效果，并保持其通暢。Id:指導病人深呼吸，聽輕音樂等，分散病人注意力，以減輕疼痛。Ie:必要時，遵醫(yī)囑及時準確有效的用藥I1O8.18主訴疼痛緩解,8.1620