多發(fā)性骨髓瘤骨病雙膦酸鹽治療專家共識(2010年版)，背景，多發(fā)性骨髓瘤骨病診療指南缺失，本次專家共識的目的是為我國多發(fā)性骨髓瘤骨病建立相對統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，提高我國多發(fā)性骨髓瘤骨病的診療水平。多發(fā)性骨髓瘤骨病概述多發(fā)性骨髓瘤骨病診斷多發(fā)性骨髓瘤骨病治療雙磷酸鹽治療多發(fā)性骨髓瘤骨病安全性多發(fā)性骨髓瘤骨病診斷多發(fā)性骨髓瘤骨病治療雙磷酸鹽治療多發(fā)性骨髓瘤骨病定義多發(fā)性骨髓瘤骨病，多發(fā)性骨髓瘤(mm)骨病是指病理性骨折、壓縮性骨折、高鈣血癥和骨質(zhì)破壞引起的骨痛。多發(fā)性骨髓瘤骨病是多發(fā)性骨髓瘤最常見的并發(fā)癥之一。專家共識原則和多學(xué)科專家的參與包括血液科、放射科和同位素室、生物測定學(xué)、醫(yī)學(xué)代表等。通過審閱已發(fā)表的文件(截至2010年6月)和起草制藥公司提供的處方材料；這種共識是根據(jù)文件或材料的可信度確定的；采用“專家共識”方法解決現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足但臨床意義重大的問題。多發(fā)性骨髓瘤骨病概述多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷雙膦酸鹽在治療多發(fā)性骨髓瘤骨病中的安全性多發(fā)性骨髓瘤骨病概述多發(fā)性骨髓瘤是骨病發(fā)病率最高的疾病之一，發(fā)病率為70% 95%，中國尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。美國4 5/10萬/年的中位生存期為6 54個(gè)月。主要原因是RANK/RANKL系統(tǒng)的平衡被打破，導(dǎo)致大量破骨細(xì)胞活化因子的釋放增加。例如，約2/3的多發(fā)性骨髓瘤患者如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-和、甲狀旁腺相關(guān)蛋白、肝細(xì)胞生長因子(HGF)、白細(xì)胞介素-6等。20% 30%尋求骨痛治療的患者有高鈣血癥癥狀，如疲勞、惡心等?？茽柭?。代謝綜合征：臨床特征、病理生理學(xué)和治療策略。巨蟹座，2001，27 (3) :165-176，目錄。多發(fā)性骨髓瘤骨病的臨床表現(xiàn)包括病理性骨折、壓縮性骨折、高鈣血癥、骨痛、多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷和普通X線攝影：顱骨、肋骨、脊柱、骨盆和四肢長骨的普通X線攝影是骨病診斷的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查。放射性核素骨掃描：在大多數(shù)情況下，骨掃描不是多發(fā)性骨髓瘤骨病的常規(guī)檢查，但它對肋骨、椎體和胸骨的骨損傷更敏感。18F- FDG PET :比普通x光更靈敏。核磁共振：它比普通的x光更靈敏，有助于病變部位和脊髓壓迫的診斷。二級推薦等級：甲、乙、丙、丁射線照相術(shù)。在普通X線檢查中，多發(fā)性骨髓瘤可表現(xiàn)為局部溶骨性改變，廣泛骨質(zhì)疏松癥的確切診斷依據(jù)是多發(fā)性溶骨性改變和/或伴有骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。普通的x光檢查很難發(fā)現(xiàn)早期病變。大約20%普通x光檢查陰性的患者可以通過其他檢查找到骨髓瘤活動(dòng)的證據(jù)。Duriebg，Waxman AD，D Agnoloa，et al .JNUCLMED，2002，43 (11) :1457-1463。CT掃描不僅能發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)破壞，還能發(fā)現(xiàn)病程中的溶骨性病變。然而，CT掃描不能區(qū)分骨髓瘤是否存在于陳舊性骨質(zhì)破壞的病變部位?；魻柕吕?，格拉斯森德，布羅斯-巴楚，此外，也很難找到解決這個(gè)問題的辦法。ECT不是很具體。由任何原因引起的骨代謝的任何增加都可能導(dǎo)致輻射積累的跡象。應(yīng)該注意區(qū)分。核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓瘤的骨髓浸潤，尤其是脊椎骨。磁共振成像對判斷疑似溶骨性或骨質(zhì)疏松性部位的骨髓浸潤具有重要的診斷意義。1磁共振成像主要反映骨髓瘤的骨髓浸潤，并不直接發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。magneticlesonceimaginmultiplementema : diagnosticandclinicalimplations . jclinncol，2007，25(9):1121-1128 .ZamagniE，NanniC，PatriarcaF，etal .18F-氟脫氧葡萄糖放射斷層攝影術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)，核磁共振成像術(shù)-bodyplanarradiograpsinthessessmentofboneedistrict in new lydiagnedmultipleyeloma。血液學(xué)，2007，92(1):50-55。PET檢查，PET檢查不僅能有效地檢查骨髓瘤的活性，另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是全身掃描1，2PET能檢測骨髓瘤的活性，ct掃描能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，PET-CT是檢測多發(fā)性骨髓瘤伴骨質(zhì)破壞的良好手段，PET-CT因其價(jià)格昂貴，僅在必要時(shí)使用，史密夏，維斯洛夫，薩姆森特，等。指導(dǎo)方針媒體診斷與管理2005年第4期，英國醫(yī)學(xué)雜志，2006，132(4):410-451。OhimannC，HeidenreichA。支持癌癥2003；11:396，骨標(biāo)記物和骨密度檢測，有條件的單位可以開展骨吸收和骨形成標(biāo)記物和骨密度檢測在多發(fā)性骨髓瘤骨病診斷中的研究和應(yīng)用。excessiveboneresorptioninhumanpLasmacytomas 3360 directionbytumorcelsinvivo . brjhaemonal，1995，90(3):721-724 .AbildgaardN，BrixenK，Kristensenje，et al .eurjaematol，1996，57 (5) :370-376。目錄。多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷、多發(fā)性骨髓瘤骨病的治療、雙膦酸鹽在多發(fā)性骨髓瘤骨病治療中的安全性、多發(fā)性骨髓瘤骨病的治療方法、化療雙膦酸鹽在局部放療中的治療以及疼痛緩解手術(shù)，除非患者在脊柱骨折急性期絕對臥床不起，否則更容易發(fā)生脫鈣，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如步行和游泳，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或?qū)惯\(yùn)動(dòng)。脊髓損傷患者應(yīng)躺在帶有軟墊的硬木板床上，以防止脊柱骨折造成的脊髓壓迫。化療是多發(fā)性骨髓瘤骨病治療的基礎(chǔ)和最重要的部分?；熆梢匝泳彾喟l(fā)性骨髓瘤疾病的病理過程，避免骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步加重，達(dá)到治療骨病的效果。許多病人接受化療后可以明顯減輕骨痛。雙膦酸鹽藥物被推薦用于多發(fā)性骨髓瘤骨病。雙膦酸鹽也可以與止痛劑、化療和放療聯(lián)合使用。證據(jù)等級：二級推薦等級：一級，雙膦酸鹽藥物治療，適應(yīng)癥：平片顯示溶骨性改變：對于經(jīng)平片證實(shí)具有溶骨性破壞的多發(fā)性骨髓瘤患者，建議每月進(jìn)行一次雙膦酸鹽骨平片或骨無機(jī)質(zhì)密度測量。建議骨質(zhì)減少和高鈣血癥：中度和重度高鈣血癥(校正血鈣2.9毫摩爾/升)應(yīng)立即用雙膦酸鹽治療，同時(shí)需要靜脈水合作用。必要時(shí)，加入呋塞米孤立性漿細(xì)胞瘤：不推薦未定義的單克隆丙種球蛋白血癥(MGUS)；不推薦使用雙膦酸鹽進(jìn)行治療；建議使用常用的雙膦酸鹽：療程：從多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷開始，建議總療程持續(xù)2年以上，直到出現(xiàn)明顯的副作用或患者的身體狀況顯著降低。1 .歐洲脊髓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)雜志，2009年8月；20(8):1303-17。二膦酸鹽藥物治療，二膦酸鹽選擇：目前，在多發(fā)性骨髓瘤中研究較多的二膦酸鹽主要有氯膦酸、帕米膦酸、唑來膦酸等。它們各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與易用性、不良反應(yīng)和成本有關(guān)。上述利弊應(yīng)綜合考慮，尤其是腎毒性和潛在的下頜骨壞死。MRCIX研究，多中心，多重比較，第三期隨機(jī)臨床研究目的：不僅評估沙利度胺是否能從誘導(dǎo)化療和維持治療中獲益，而且在化療的基礎(chǔ)上比較唑來膦酸和氯膦酸的療效。1970名新診斷的多發(fā)性骨髓瘤患者(ISS一期、二期、三期)被納入研究。其中，1960名患者可以在接受化療的基礎(chǔ)上被評估并隨機(jī)分為兩組，接受唑來膦酸(4毫克/月)或氯膦酸(每天口服1600毫克)至少直到疾病進(jìn)展。對于MRCIX研究，研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS)、總緩解率(ORR)，次要終點(diǎn)：骨相關(guān)事件(包括SREs患者的比例)。第一次恢復(fù)的時(shí)間)、安全和生活質(zhì)量。MRCIX研究的中位隨訪時(shí)間為3.7年，結(jié)果顯示，與慢性阻塞性肺疾病相比，佐爾顯著降低了SREs的風(fēng)險(xiǎn)，并提高了無進(jìn)展生存率和總生存率。該研究還顯示，唑來膦酸顯著減少了新的溶骨性病變，并獲得了比氯膦酸更高的緩解率，不良事件的發(fā)生率相當(dāng)。該研究首次證實(shí)了唑來膦酸在二膦酸鹽的頭對頭研究中優(yōu)于氯膦酸，并支持唑來膦酸的抗腫瘤作用。MRCIX研究結(jié)果，唑來膦酸；氯膦酸；SREs:骨骼相關(guān)事件，GarethJ。morganetal . americansocietyofclinicalcolgyanuualmeeting 2010 abstract 8021 garethj . morganetal . europeanhemasecialissociationannualmeeting 2010 abstra 8021，局部放射治療可用于頑固性疼痛、脊椎不穩(wěn)定、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫，這些在化療和雙膦酸鹽治療后無法緩解。局部放射治療能有效、快速地緩解骨病和軟組織病變的疼痛。1，2單次放射治療(通常為8Gy)的效果類似于分次放射治療。對于長骨骨折患者，局部放療可以有效控制疼痛，并可能促進(jìn)骨折愈合。建議3:可用于治療已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生的頑固性疼痛和病理性骨折。推薦劑量為8 10gy/次，BoschA，F(xiàn)riasZ。放射療法治療多發(fā)性骨髓瘤。國際放射生物學(xué)雜志，1988，15(5):1363-1369。AdamietzIA，SchoberC，SchulteRWM，etal。放射治療，1991，20(2):111-116。SmithA，WisloffF，SamsonD，ET AL .多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南2005。BRJHAEMATOL，2006，132 (4) :410-451。如果在手術(shù)治療期間出現(xiàn)長骨骨折、脊髓壓迫或脊椎不穩(wěn)定，可能需要進(jìn)行矯形外科手術(shù)來協(xié)助治療長骨疾病和合理骨折的患者。進(jìn)行內(nèi)固定是可行的。如果背部和腰部持續(xù)疼痛是由脊椎壓縮性骨折引起的，并且在化療、放療和雙膦酸鹽等保守治療后緩解不明顯，可以考慮椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)。手術(shù)治療是椎體成形術(shù)，它是在局部麻醉和輕度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行的。在x光投影的引導(dǎo)下，將聚甲基丙烯酸酯或等效的生物材料經(jīng)皮注射到椎體內(nèi)，可以同時(shí)進(jìn)行多種椎體成形術(shù)。這種方法可以減輕骨痛和增加骨強(qiáng)度，但不能恢復(fù)脊椎高度。多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南2005。BRJHAEMATOL，2006，132 (4) :410-451，外科治療椎體后凸成形術(shù)，椎體后凸成形術(shù)是一種新的有效緩解骨痛的方法。將一個(gè)小氣球經(jīng)皮注射入椎體將恢復(fù)椎體的原始高度。取出氣球，注入骨水泥填充空腔。這種方法可以重塑椎體的高度，從而不僅能有效地緩解急性疼痛，還能改善壓縮椎體的結(jié)構(gòu)完整性。然而，這既困難又危險(xiǎn)。需要仔細(xì)選擇和建議：長骨骨折需要固定。在持續(xù)腰痛和背痛的情況下，可以考慮椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)，但操作者必須經(jīng)過培訓(xùn)并熟練掌握該技術(shù)。1.smitha，wisloff，samsond，et al . guidelines onthediagnostandmanagementofmultiplemyeloma 2005 . brjhaemonal，2006，132(4):410-451，Use of Acantonics .如果患者有嚴(yán)重疼痛，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛藥的劑量作為臨床治療正式記錄的一部分。這些記錄可用作疼痛治療評估的半定量指標(biāo)。鎮(zhèn)痛需求的減少通常意味著有