M受體拮抗劑在臨床中的應(yīng)用,1,學(xué)習(xí)交流PPT,目錄M受體拮抗劑概述M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識簡介M受體拮抗劑治療OAB的臨床應(yīng)用建議M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的應(yīng)用（一）女性原發(fā)性O(shè)AB（二）下尿路感染合并OAB（三）BPH合并OAB（四）術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB（五）TURP術(shù)后伴發(fā)OAB,2,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑概述外科術(shù)后OAB癥狀的管理,3,學(xué)習(xí)交流PPT,重視泌尿外科術(shù)后OAB癥狀的管理,4,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑的分類依據(jù)M受體的選擇性進(jìn)行分類（最常用）非選擇性M受體拮抗劑：托特羅定、奧昔布寧選擇性M3受體拮抗劑：索利那新目前，國內(nèi)用于OAB治療的M受體拮抗劑主要是索利那新和托特羅定,5,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識簡介,6,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑治療OAB的臨床應(yīng)用建議,7,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的臨床應(yīng)用（一）女性原發(fā)性O(shè)AB（二）下尿路感染合并OAB（三）BPH合并OAB（四）術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB（五）TURP術(shù)后伴發(fā)OAB,8,學(xué)習(xí)交流PPT,概念復(fù)習(xí),尿頻:日間排尿次數(shù)多于正常的主訴(正常排尿次數(shù)每天約8次)多尿癥:1天24h的尿量輸出40mL/kg夜尿癥:夜間醒來排尿1次以上尿急:突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的并難以延遲的尿意急迫性尿失禁:尿急同時(shí)或之后很快發(fā)生的尿液漏出,9,學(xué)習(xí)交流PPT,女性原發(fā)性O(shè)AB,10,學(xué)習(xí)交流PPT,病例4,女性，42歲，高血壓病4年，尿頻12-14/24h，尿急癥狀尤其明顯，尿液不自主流出，無排尿困難，每日需3張女性護(hù)墊，多次服用抗生素?zé)o效，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，泌尿系B超膀胱無異常發(fā)現(xiàn)尿RTWBC0-2RBC0-1/HP,11,學(xué)習(xí)交流PPT,初步診斷,A急迫性尿失禁B壓力性尿失禁C慢性尿路感染D神經(jīng)源性膀胱F腺性膀胱炎G膀胱神經(jīng)官能癥F間質(zhì)性膀胱炎G膀胱結(jié)石H膀胱過度活動(dòng)癥I其它,12,學(xué)習(xí)交流PPT,需完善以下哪些路徑,A追問病史B尿動(dòng)力檢查C膀胱鏡檢查D泌尿系CT檢查或尿路造影E尿培養(yǎng)F排尿日記G尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查H其它,13,學(xué)習(xí)交流PPT,尿動(dòng)力學(xué)曲線顯示有兩次逼尿肌不自主收縮，每次收縮都有尿失禁結(jié)合OABSS問卷診斷膀胱過度活動(dòng)癥,14,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,A排尿日記B口服鹽酸米多君CA型肉毒堿注射D電刺激E針灸F口服索利那新G口服坦索羅辛H行為訓(xùn)練I其他,15,學(xué)習(xí)交流PPT,女性O(shè)AB相關(guān)癥狀診療小結(jié),1仔細(xì)詢問病史，完成排尿日記2尿常規(guī)，泌尿系B超檢查（必需）3膀胱鏡活檢很重要4熟練運(yùn)用尿動(dòng)力學(xué)知識5合理使用坦索羅辛和索利那新6對患者行為訓(xùn)練比藥物更重要7部分患者使用鎮(zhèn)靜劑有奇效,16,學(xué)習(xí)交流PPT,下尿路感染合并OAB,17,學(xué)習(xí)交流PPT,泌尿系感染的臨床表現(xiàn),尿路感染通常會(huì)有尿急、尿頻、尿痛、急迫性尿失禁、血尿或尿液混濁的臨床表現(xiàn),尿急,尿頻,尿失禁,尿路感染,OAB癥狀,18,學(xué)習(xí)交流PPT,泌尿系感染產(chǎn)生OAB癥狀的機(jī)制,60%的尿路感染（UTI）的患者，會(huì)從穩(wěn)定性膀胱進(jìn)展為逼尿肌過度活動(dòng)（DO）反復(fù)發(fā)作的尿路感染，會(huì)導(dǎo)致泌尿功能紊亂，患者容易發(fā)生OAB癥狀，如急迫性尿失禁,UrolInt2006;77:327333,19,學(xué)習(xí)交流PPT,OAB伴發(fā)泌尿系感染的發(fā)生率高,AbramsP,KelleherCJ,KerrLA,RogersRG.AmJManagCare.2000Jul;6(11Suppl):S580-90.,21.7%的OAB患者在過去一年中會(huì)發(fā)生泌尿系感染，這個(gè)比例顯著高于無OAB的患者,20,學(xué)習(xí)交流PPT,我國臺灣地區(qū)泌尿系感染伴發(fā)OAB癥狀的發(fā)生率高,YuHJ,LiuCY,LeeKL,etal.UrolInt.2006;77(4):327-33.,針對1827名年齡30歲的臺灣女性進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示：近40%泌尿系感染的女性伴有OAB癥狀,21,學(xué)習(xí)交流PPT,尿路感染,OAB癥狀,泌尿系感染和OAB癥狀相互影響,AmJManagCare.2002;8:S598-S607,22,學(xué)習(xí)交流PPT,病例,71歲女性，有多次下尿路感染病史患者主訴：尿急、尿痛伴血尿1周，服藥效果欠佳?；颊卟∈诽崾荆夯颊邽槔夏昱裕韧卸啻蜗履蚵犯腥?，服藥效果佳，本次泌尿系感染給予靜脈左氧氟沙星0.4g，每天一次，癥狀緩解不顯著，但復(fù)查尿常規(guī)正常。臨床觀察：之前尿常規(guī)：WBC20-30HP，RBC10-20/HP，亞硝酸鹽NIT(-)。復(fù)查尿常規(guī)：正常,23,學(xué)習(xí)交流PPT,案例分享,診斷：重度尿路感染伴發(fā)OAB癥狀。治療方案：建議多飲水并同時(shí)加用衛(wèi)喜康5mg每天一次，一周后患者尿急、尿頻癥狀逐漸緩解。用藥1-2周，停藥一周后復(fù)查尿常規(guī)正常。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,案例點(diǎn)評,對于下尿路感染的治療，目的是控制癥狀，根除病原體，防治并發(fā)癥及再發(fā)。在應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，若癥狀嚴(yán)重應(yīng)加用衛(wèi)喜康，可有效的改善患者尿急、尿頻等OAB癥狀，明顯提高治療效果，提高患者的滿意度。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,BPH合并OAB,26,學(xué)習(xí)交流PPT,姓名：XXX年齡：76歲職業(yè)：退休教授體重：53KG,病例,27,學(xué)習(xí)交流PPT,病史,主訴：尿急2-3年，伴夜尿增多，偶有尿失禁既往史：高血壓病史10年。可疑TIA病史既往治療：前列康；中醫(yī)調(diào)理；食療（南瓜子、西紅柿等）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查,1.體格檢查：略輔助檢查：IPSS評分23分；OABSS10分尿常規(guī)：正常PSA：3.6ng/mlB超：雙腎正常；前列腺體積56g，部分突入膀胱尿流率：179ml，Qmax8ml/s；殘余尿量63ml（B超）排尿日記：未測,29,學(xué)習(xí)交流PPT,10分,OABSS評分,30,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,初步診斷：1、良性前列腺增生2、OAB3、高血壓,31,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,實(shí)際治療方案：探討：是否考慮手術(shù)：猶豫第一個(gè)月：1、可多華2、保列治,32,學(xué)習(xí)交流PPT,第二個(gè)月：自覺排尿有所通暢，但仍有尿急、夜尿仍有3-4次有輕度頭暈現(xiàn)象復(fù)查尿流率：201ml，Qmax9.5ml/s復(fù)查殘余尿量：20mlOABSS：8分（10分降至8分）治療調(diào)整：可多華改為哈樂（保列治同前）排尿日記,治療,33,學(xué)習(xí)交流PPT,第三個(gè)月：排尿通暢較滿意，頭暈已不明顯兩天排尿日記：平均排尿次數(shù)：13次/24hr平均每次尿量：140ml(70ml250ml)白天尿量：1010ml夜間尿量：810ml治療調(diào)整：藥物同前行為訓(xùn)練（逐漸憋尿、尿急控制）飲水調(diào)整、午后和傍晚抬高下肢,治療,34,學(xué)習(xí)交流PPT,第四個(gè)月（已初步治療三個(gè)月）：夜尿明顯下降，平均2次，偶有1次但還是有點(diǎn)尿急、偶爾有尿失禁復(fù)查：IPSSS評分8分；OABSS7分（較1個(gè)月前減少1分）B超：雙腎正常；前列腺體積50g，部分突入膀胱尿流率：190ml，Qmax11.5ml/s；殘余尿量10ml治療調(diào)整：藥物同前+半片衛(wèi)喜康,35,學(xué)習(xí)交流PPT,第五、六個(gè)月：加用衛(wèi)喜康半片一個(gè)月后尿急有明顯緩解詢問可否停藥（建議繼續(xù)使用）,36,學(xué)習(xí)交流PPT,第七-十二個(gè)月：在運(yùn)用衛(wèi)喜康2個(gè)月后停止使用單純聯(lián)合治療（哈樂+保列治）患者認(rèn)為：癥狀改善滿意，并且還逐漸有所變好,37,學(xué)習(xí)交流PPT,一年后：復(fù)查：B超：雙腎正常；前列腺體積52g，部分突入膀胱尿流率：221ml，Qmax13.4ml/s；殘余尿量10ml夜尿2次又有點(diǎn)尿急治療：要求：再服用M受體拮抗劑建議：衛(wèi)喜康半片或1片自由掌握,38,學(xué)習(xí)交流PPT,體會(huì),BPH藥物治療應(yīng)規(guī)范、且個(gè)體化尿急的治療不單純參考OABSS評分，需要深入分析（恰當(dāng)時(shí)使用，患者會(huì)更滿意）OAB的再次出現(xiàn)，并不提示梗阻的加重,39,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識對M受體拮抗劑在BPH合并OAB中的臨床應(yīng)用建議,共識已發(fā)表在2014年2月的中華泌尿外科雜志上,40,學(xué)習(xí)交流PPT,BPH合并OAB患者的治療策略：以癥狀控制為核心,“患者與醫(yī)生共同判斷的癥狀構(gòu)成”的概念，分為三類：一類為“儲(chǔ)尿期癥狀為主”，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀構(gòu)成比大于60%；一類為“儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存”，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀構(gòu)成比各占50%左右；另一類為“排尿期癥狀為主”，表現(xiàn)為排尿期癥狀構(gòu)成比大于60%。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,以儲(chǔ)尿期癥狀為主的BPH合并OAB患者的治療建議,可采用M受體拮抗劑單藥治療，藥物劑量可由小劑量開始（如索利那新5mg/d或托特羅定2mg/d）根據(jù)療效及副作用的發(fā)生情況決定增加或降低藥物劑量監(jiān)測殘余尿量（PVR）或Qmax來防止急性尿潴留（AUR）的發(fā)生低殘余尿量及高尿流率是增加劑量減少AUR發(fā)生的重要評價(jià)指標(biāo),M.Oelke,A,etal.2013EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).,42,學(xué)習(xí)交流PPT,儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存BPH合并OAB患者治療建議,M.Oelke,A,etal.2013EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).,43,學(xué)習(xí)交流PPT,*P0.01vs坦索羅辛+安慰劑,基線4周8周12周治療結(jié)束,坦索羅辛0.4mg治療4周后仍有尿急、尿頻的BPH患者加用索利那新5mg，可顯著減少尿急次數(shù),24小時(shí)內(nèi)尿急發(fā)生次數(shù)變化,*,*,*,*,坦索羅辛+安慰劑（n=195）,坦索羅辛+索利那新（n=203）,KaplanSA,etal.JUrol.2009Dec;182(6):2825-30.,索利那新顯著改善服用受體阻滯劑后仍有尿急、尿頻的BPH患者合并的OAB癥狀,自基線起平均尿急次數(shù)改變,44,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床研究結(jié)果顯示：M受體拮抗劑并不增加AUR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),擔(dān)心：M受體拮抗劑會(huì)降低排尿時(shí)的逼尿肌收縮力1臨床研究2：對PVR/Qmax無臨床顯著性影響發(fā)生AUR風(fēng)險(xiǎn)低但是以下患者除外3,4：臨床疑似BOO（PVR200mL和/或Qmax5mL/s）既往/當(dāng)前發(fā)生過AUR,1.OelkeMetal.EAU2011Guidelines;2.KaplanSAetal.IntJClinPract2011;65:487-507;3.KaplanSAetal.BJUInt2008;102:1133-9;4.VanKerrebroeckPEVetal.EurUrolSuppl2011;10:120(abs.327).,45,學(xué)習(xí)交流PPT,M受體拮抗劑臨床應(yīng)用專家共識BPH合并OAB治療建議小結(jié),以儲(chǔ)尿期癥狀為主的BPH合并OAB患者建議：可采用M受體拮抗劑單藥治療，由小劑量開始儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存的BPH合并OAB患者：可使用1受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合方案聯(lián)合方案1：1受體阻滯劑加用M受體拮抗劑治療持續(xù)殘留的儲(chǔ)尿期癥狀患者；聯(lián)合方案2：1受體阻滯劑與M受體拮抗劑同期聯(lián)合治療儲(chǔ)尿期癥狀與排尿期癥狀共存患者索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療BPH合并OAB患者，能有效改善癥狀，安全性良好,46,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)OAB,47,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)尿管、雙J支架管等泌尿系導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),結(jié)石內(nèi)、外引流輸尿管狹窄梗阻術(shù)后與損傷尿瘺,顧漢卿,etal.泌尿外科應(yīng)用的導(dǎo)管（一）.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床.1999;3(1):59-63.顧漢卿,etal.泌尿外科應(yīng)用的導(dǎo)管（二）.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床.1999;3(2):118-121.,48,學(xué)習(xí)交流PPT,泌尿系導(dǎo)管相關(guān)的LUTS癥狀,導(dǎo)尿管相關(guān)下尿路癥狀，包括尿頻、尿急和恥骨上區(qū)不適，類似OAB雙J支架管摩擦輸尿管、膀胱黏膜，引起局部黏膜充血水腫、甚至潰瘍形成等炎性病理變化，出現(xiàn)膀胱三角區(qū)敏感性增高、下端輸尿管痙攣，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、鏡下血尿、排尿困難等LUTS癥狀,黃霆,王林輝,高小峰,等.山東醫(yī)藥.2010,50(46):58-9.HaleblianG,KijvikaiK,delaRosetteJ,PremingerG.Ureteralstentingandurinarystonemanagement:Asystematicreview.JUrol2008;179:424430.JoshiHB,OkekeA,NewnsN,etal.Characterizationofurinarysymptomsinpatientswithureteralstents.Urology2002;59:511516.ThomasR.Indwellingureteralstents:Impactofmaterialandshapeonpatientcomfort.JEndourol1993;7:137140.,49,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后留置導(dǎo)尿管期膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達(dá)90%，給患者帶來巨大痛苦,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后導(dǎo)尿管留置期間，膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達(dá)90%電切術(shù)后膀胱刺激癥狀給患者帶來巨大痛苦，并可導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱痙攣和膀胱出血等并發(fā)癥膀胱刺激癥狀還可嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量、精神健康和身體健康,李磊,曹智,許傳亮,等.琥珀酸索利那新在控制經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱刺激癥狀中的價(jià)值.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2015,36(4):447-449.,50,學(xué)習(xí)交流PPT,近60%輸尿管留置雙J支架管患者伴有LUTS,60例輸尿管留置雙J支架管患者中有54例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，其中大多數(shù)為夜尿、尿頻等OAB癥狀,邱智,孫玉成,朱麗珍,等.中華泌尿外科雜志.2010,31(12):828-830.,患者比例（%）,60%,51,學(xué)習(xí)交流PPT,緩解導(dǎo)管相關(guān)LUTS的方式,El-NahasAR,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingalphablocker(tamsulosin)andanticholinergic(solifenacin)intreatmentofureteralstent-relatedsymptoms.WorldJUrol.2015Oct9.Epubaheadofprint,然而，目前尚未有通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)而很好地解決上述問題。因此，運(yùn)用藥物緩解這些癥狀成為必然的選擇,52,學(xué)習(xí)交流PPT,1受體阻滯劑與M受體拮抗劑改善導(dǎo)管相關(guān)癥狀的機(jī)制,1受體阻滯劑可以顯著降低輸尿管的收縮力，降低過度收縮所造成的疼痛1受體阻滯劑可以顯著降低排尿時(shí)的出口壓力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時(shí)的腎臟和腰脅部疼痛,M受體拮抗劑可以降低膀胱的收縮力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時(shí)的腎臟和腰脅部疼痛,1受體阻滯劑,M受體拮抗劑,53,學(xué)習(xí)交流PPT,索利那新有效改善導(dǎo)尿管相關(guān)OAB癥狀，尤其是尿急、尿頻癥狀,索利那新治療7天時(shí)患者的OABSS評分顯著低于安慰劑治療，分別為5.67分、7.86分（P0.001），并且索利那新治療組患者的尿頻、尿急、夜尿和急迫性尿失禁的次數(shù)亦顯著低于安慰劑組（P0.05）,ZhangZ,CaoZ,XuC,etal.SolifenacinIsAbletoImprovetheIrritativeSymptomsAfterTransurethralResectionofBladderTumors.Urology.2014Apr29.,治療7天時(shí)的評分,*與安慰劑相比，P0.05,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑對照研究，入組116例入組行TURBT術(shù)后腔內(nèi)灌注的患者，實(shí)驗(yàn)組：索利那新5mg治療，術(shù)前6小時(shí)和術(shù)后每天，持續(xù)2周；對照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后立即灌注表柔比星治療，對于中高危患者，術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第8天進(jìn)行灌注治療,54,學(xué)習(xí)交流PPT,索利那新治療顯著降低導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,接受索利那新治療的膀胱腫瘤患者，腫瘤切除術(shù)后6小時(shí)導(dǎo)管相關(guān)不適的發(fā)生率顯著低于安慰劑治療（P=0.001），且不適癥狀的嚴(yán)重程度亦低于安慰劑治療（P0.05）,腫瘤切除術(shù)后6小時(shí)導(dǎo)管相關(guān)不適的發(fā)生率（%）,*與安慰劑組相比，P=0.001,ZhangZ,etal.Solifenacinisabletoimprovetheirritativesymptomsaftertransurethralresectionofbladdertumors.Urology.2014Jul;84(1):117-21.,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑對照研究，入組116例入組行TURBTs的患者，實(shí)驗(yàn)組：索利那新5mg治療，術(shù)前6小時(shí)和術(shù)后每天，持續(xù)2周；對照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后立即灌注表柔比星治療，對于中高?；颊?，術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第8天進(jìn)行灌注治療,55,學(xué)習(xí)交流PPT,小結(jié),導(dǎo)尿管、雙J支架管等泌尿系導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)泌尿系導(dǎo)管留置易發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難等LUTS癥狀索利那新有效緩解導(dǎo)管相關(guān)OAB癥狀，提高患者生活質(zhì)量索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療更有效改善導(dǎo)管相關(guān)LUTS癥狀,1受體阻滯劑、M受體拮抗劑或二者聯(lián)合治療能有效改善導(dǎo)管相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量,56,學(xué)習(xí)交流PPT,TURP術(shù)后伴發(fā)OAB,57,學(xué)習(xí)交流PPT,TURP術(shù)后伴發(fā)OAB癥狀的發(fā)生率高,TURP術(shù)后25%-31%的患者會(huì)出現(xiàn)OAB癥狀，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，嚴(yán)重影響術(shù)后病情的穩(wěn)定與恢復(fù),25%-31%,AbramsPH,FarrarDJ,Turner-WarwickRT,etal.JUrol.1979May;121(5):640-2.deNunzioC,FrancoG,RocchegianiA,etal.,58,學(xué)習(xí)交流PPT,索利那新治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后膀胱過度活動(dòng)癥的療效分析,目的：探討索利那新治療TURP術(shù)后OAB的療效及安全性研究設(shè)計(jì)：比較兩組拔除尿管后第7、14天的排尿情況,根據(jù)OABSS對患者進(jìn)行配對后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,觀察期間患者均不使用膀胱逼尿肌收縮的藥物,隨訪8周,伊慶同等.中華泌尿外科雜志.2011，32(6):415-418.,59,學(xué)習(xí)交流PPT,拔管當(dāng)天,拔管后第7天,拔管后第14天,索利那新有效緩解TURP術(shù)后OA