2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018版）解讀,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,01,重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,國內(nèi)2006版（首版）,德國2015版（DAS-Guideline）,國內(nèi)2018版（第二版）,美國2013版（IPAD),2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,02,中國成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南新舊版對(duì)比,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,2018版指南框架一、前沿二、方法學(xué)三、指南推薦（一）概述問題1-3，推薦意見1-5，理論依據(jù)（二）疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問題4-9，推薦意見6-11，理論依據(jù)（三）焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問題10-14，推薦意見12-18，理論依據(jù)（四）譫妄及其防治問題15-18，推薦意見19-23，理論依據(jù)（五）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥問題19，無推薦意見（六）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程,2006版指南框架一、概述推薦意見1-3二、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征推薦意見4-10三、ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)推薦意見11-17四、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇推薦意見18-31五、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中器官功能的檢測(cè)與保護(hù)推薦意見32,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,2018版VS2006版指南整體更新情況將疼痛、焦慮和躁動(dòng)作為獨(dú)立板塊，分別從評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)等角度分析，并增加了譫妄及其防治版塊；增加了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程板塊，首次給出了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程圖由”內(nèi)容闡述-推薦意見“更新為“臨床問題-推薦意見-理論依據(jù)”；推薦意見的等級(jí)由（A/B/C/D/E級(jí)）更新為（強(qiáng)/弱推薦，高/中/低/極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）或（BPS）；推薦意見由32條修訂為23條,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,03,新版指南更新內(nèi)容解讀,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,指南方法學(xué)改良的Delphy法專家共識(shí)指導(dǎo)意見,指南方法學(xué)臨床問題的構(gòu)建：PCIO原則循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)整合（meta分析）指南修訂專家委員會(huì)提出推薦方案（GRADE分級(jí)、BPS）,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,臨床問題的構(gòu)建通過“PICO”原則進(jìn)行構(gòu)建臨床問題，選取了大家關(guān)注度比較高的19個(gè)問題系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索外文數(shù)據(jù)庫：Medline、Embase、CochraneLibrary，年限：1999.01.01-2017.09.19中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，年限：2006.10.01-2017.09.19文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）：采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究：采用紐卡斯?fàn)?渥太華（NOS）量表；診斷實(shí)驗(yàn)：采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估（QUADAS-2）量表通過meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合采用GRADE方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量證據(jù)分為：“高”、“中”、“低”、“極低”，4個(gè)級(jí)別推薦強(qiáng)度分為：“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”，2類對(duì)于不能進(jìn)行GRADE分級(jí)的強(qiáng)推薦，采取最佳實(shí)踐聲明（BPS）推薦方式。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,一、概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見1-5問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。同2006版推薦意見1問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。同2006版推薦意見2推薦意見3：推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。同2006版推薦意見9推薦意見4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，與2006版推薦意見7有關(guān)問題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？推薦意見5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）。更新，2006版無推薦意見,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,焦慮,睡眠障礙,疼痛,躁動(dòng),疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺及精神體驗(yàn)。,焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。,睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。患者在ICU睡眠質(zhì)量下降，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評(píng)分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量1睡眠剝奪在ICU病房中非常普遍。Litton等2的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)ICU患者應(yīng)用耳罩可改善患者的睡眠Robleda等3RCT研究及deJong等4前瞻性干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)翻身前給予計(jì)劃性的鎮(zhèn)痛治療能降低翻身前后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。,1.Theeffectofmusicondiscomfortexperiencedbyintensivecareunitpatientsduringturning:arandomizedcross-overstudyJ.IntJNursPract,2010,16(2):125-131.2.TheefficacyofearplugsasasleephygienestrategyforreducingdeliriumintheICU:AsystematicreviewandMeta-analysisJ.CritCareMed,2016,44(5):992-999.3.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudyJ.IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.4.Decreasingseverepainandseriousadverseeventswhilemovingintensivecareunitpatients:aprospectiveinterventionalstudy(theNURSE-DOproject)J.CritCare(London,England),2013,17(2):R74.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要評(píng)估導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因，選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)積極處理循環(huán)問題。對(duì)于肝腎功能不全的患者，需要積極評(píng)估肝腎功能，并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式，同時(shí)根據(jù)肝腎功能變化對(duì)藥物的劑量及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)的患者，需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，以盡可能減少患者過強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)、減少對(duì)肺組織的牽張損傷。,在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatientsoutcomes:asystematicreviewJ.BiomedResInt,2015,2015:503830.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudyJ.Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatientsJ.AmJCritCare,1995,4(6):435-442.ImpactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunitJ.JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudyJ.IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.,Georgiou等1的系統(tǒng)綜述指出，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。部分文獻(xiàn)表明，常規(guī)的疼痛評(píng)估有助于縮短ICU住院時(shí)間2-3、機(jī)械通氣時(shí)間2，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率4，有助于降低病死率5,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}：4-9，推薦意見6-11問題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（同舊版推薦意見11）問題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？推薦意見7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分（同舊版推薦意見12），對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見13的更新）問題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見3的基礎(chǔ)上更新）,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}：4-9，推薦意見6-11問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見19、20、21、22的概括）問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，單未作出推薦意見）問題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。（同舊版推薦意見22）,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？,能自主表達(dá)的患者目前較常應(yīng)用的方法是NRS評(píng)分,Rahu等1-2的前瞻性研究表明，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者，NRS評(píng)分具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果。,1.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadultsJ.AmJCritCare,2015,24(6):514-5232.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunitJ.CritCareMed,2013,41(1):263-306.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行為可以觀察的患者，BPS和CPOT兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性，兩者沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1,1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-reportJ.CritCare,2014,18(5):R160,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)?,大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)1。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率2，減少氣管插管時(shí)間3及縮短住院時(shí)間。,1.PainmanagementprinciplesinthecriticallyillJ.Chest,2009,135(4):1075-10862.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombinationJ.CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlandsJ.IntensiveCareMed,2009,35(2):291-298.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？,阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物1-3,1.PainmanagementprinciplesinthecriticallyillJ.Chest,2009,135(4):1075-10862.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudyJ.IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.3.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudyJ.CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,ICU常用阿片類藥物藥理學(xué)特性,芬太尼：鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍，研究發(fā)現(xiàn)芬太尼應(yīng)用于ICU中，能明顯降低疼痛評(píng)分1和疼痛發(fā)生率2。但由于芬太尼的表觀分布容積較大，反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長期鎮(zhèn)痛治療藥物。,1.RichmanPS,BaramD,VarelaM,etal.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombinationJ.CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.2.RobledaG,Roche-CampoF,SendraMA,etal.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudyJ.IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,瑞芬太尼：為芬太尼類型阿片受體激動(dòng)劑，主要與-1-酸性糖蛋白結(jié)合，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短。,芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線,獨(dú)特的代謝方式1,持續(xù)輸注半衰期恒定2,1.ShaferSL,VarvelJR.Pharmacokinetics,pharmacodynamics,andrationalopioidselectionJ.Anesthesiology,1991,74(1):53-63.2.EganTD.Remifentanilpharmacokineticsandpharmacodynamics.ApreliminaryappraisalJ.ClinicalPharmacokinetics,1995,29(2):80-94.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,瑞芬太尼：正因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢(shì)，近年來的研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間1-6，瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。通過整合關(guān)于瑞芬太尼與芬太尼、嗎啡等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物在ICU患者鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間MD=-0.42，95%CI：-0.71-0.13），P=0.004，及減少ICU住院時(shí)間MD=-0.82，95%CI：-1.48-0.16），P=0.01。,1.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlandsJ.IntensiveCareMed,2009,35(2):291-298.2.Impactoftheuseofpropofolremifentanilgoal-directedsedationadaptedbynursesonthetimetoextubationinmechanicallyventilatedICUpatients:TheexperienceofaFrenchICUJ.AnnalesFrAnesth,2008,27(6):481.e481-481.e488.3.Safetyandefcacyofanalgesia-basedsedationwithremifentanilversusstandardhypnotic-basedregimensinintensivecareunitpatientswithbraininjuries:arandomised,controlledtrialISRCTN50308308J.CritCare(London,England),2004,8(4):R268-280.4.RemifentanilforanalgesiaandsedationinmechanicallyventilatedpatientsinintensivecareunitJ.ZhonghuaWeiZhongBingJiJiuYiXue,2013,25(3):167-170.5.Sedationintheintensivecareunitwithremifentanil/propofolversusmidazolam/fentanyl:Arandomised,open-label,pharmacoeconomictrialJ.CritCare,2006,10(3):R91.6.Aprospective,randomized,double-blind,multicenterstudycomparingremifentanilwithfentanylinmechanicallyventilatedpatientsJ.IntensiveCareMed,2011,37(3):469-476.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，為芬太尼的510倍。國內(nèi)的一項(xiàng)研究1表明舒芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛治療中能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對(duì)呼吸抑制作用小2，近年來在ICU重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。,常見藥物藥代動(dòng)力學(xué)3-8,1.王書林.應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚為ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果觀察J.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,13(12):171-172.2.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudyJ.CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.3.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.4.WaxPM,BeckerCE,CurrySC.Unexpected“gas”casualtiesinMoscow:Amedicaltoxicologyperspective.ANNEMERGMED.2003;41(5):700-5.5.佘守章.新型阿片類藥物在患者自控鎮(zhèn)痛治療中的研究進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué).20052005-10-25(10):29-31.6.ScholzDJ,SteinfathM,SchulzM.ClinicalPharmacokineticsofAlfentanil,FentanylandSufentanil.CLINPHARMACOKINET.19961996-10-01;31(4):275-92.7.張興安,秦再生,屠偉峰.靜脈麻醉理論與實(shí)踐.廣東:廣東科技出版社;2015.601p.8.WIN.布托啡諾說明書.20142014-07-25:1.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？,對(duì)于非神經(jīng)性疼痛：近年來逐漸有研究表明氯胺酮1-3、非甾體類抗炎藥4-6、奈福泮7-8和加巴噴丁9等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛10。對(duì)神經(jīng)性疼痛：加巴噴丁11-12和卡馬西平13具有較好的鎮(zhèn)痛作用。,1.Theeffectofasingleintravenousdoseofmetamizol2g,ketorolac30mgandpropacetamol1gonhaemodynamicparametersandpostoperativepainafterheartsurgeryJ.EurJAnaesthesiol,2000,17(2):85-90.2.Assessmentofrecovery,dreaming,hemodynamics,andsatisfactioninpostcardiacsurgerypatientsreceivingsupplementarypropofolsedationwithS(+)-ketamineJ.MinervaAnestesiol,2009,75(6):363-373.3.Theroleofalow-doseketamine-midazolamregimeninthemanagementofseverepainfulcrisisinpatientswithsicklecelldiseaseJ.JPainSymptomManag,2014,47(2):334-340.4.EffectsoffentanylandS(+)-ketamineoncerebralhemodynamics,gastrointestinalmotility,andneedofvasopressorsinpatientswithintracranialpathologies:apilotstudyJ.JNeurosurgAnesthesiol,2007,19(4):257-262.5.AcomparativestudyofintravenousparacetamolandfentanylforpainmanagementinICUJ.IranJPharmRes,2013,12(1):193-198.6.Intravenousacetaminophenasanadjunctanalgesicincardiacsurgeryreducesopioidconsumptionbutnotopioid-relatedadverseeffects:arandomizedcontrolledtrialJ.JCardiothoracVascAnesth,2016,4(30):997-1004.7.IntravenousacetaminophenreducedtheuseofopioidscomparedwithoraladministrationaftercoronaryarterybypassgraftingJ.JCardiothoracVascAnesth,2005,3(19):306-309.8.AnalgesicefcacyandhaemodynamiceffectsofnefopamincriticallyillpatientsJ.BrJAnaesth,2011,106(3):336-343.9.Theanalgesicefficacyandsafetyofnefopaminpatient-controlledanalgesiaaftercardiacsurgery:Arandomized,double-blind,prospectivestudyJ.JIntMedRes,2014,42(3):684-692.10.Gabapentinmayrelievepost-coronaryarterybypassgraftpain:AdoubleblindrandomizedclinicaltrialJ.IranCardiovascResJ,2012,5(3):79-82.11.Comparisonofmorphine/droperidolandtramadol/droperidolmixtureforpatientcontrolledanalgesia(PCA)aftercardiacsurgery:Aprospective,randomised,double-blindstudyJ.AcutePain,2002,4(2):65-69.12GabapentinforthetreatmentofpaininGuillain-Barrsyndrome:Adouble-blinded,placebo-controlled,crossoverstudyJ.AnesthAnalg,2002,95(6):1719-1723.13.ThecomparativeevaluationofgabapentinandcarbamazepineforpainmanagementinGuillain-BarrsyndromepatientsintheintensivecareunitJ.AnesthAnalg,2005,101(1):220-225.14.CarbamezapineforpainmanagementinGuillain-BarresyndromepatientsintheintensivecareunitJ.CritCareMed,2000,28(3):655-658.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？,鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo),對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者：,應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS5分和CPOT3分。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}:10-14，推薦意見12-18問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見14、18的更新，提出目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜）問題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見28“實(shí)施每日喚醒計(jì)劃“的修訂）問題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。（舊版推薦意見24、25、26的概括）右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，但未做推薦）,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}:10-14，推薦意見12-18問題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。（同舊版推薦意見32部分）推薦意見16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版無）問題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見15的更新）推薦意見18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見16的更新）,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？,目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略：ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)，個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。,處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）ARDS早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)：（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況,應(yīng)給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,每日鎮(zhèn)靜中斷（dailysedationinterruption，DSI）：指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的：是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，通過對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。,常用鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn),2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,苯二氮類藥物：薈萃分析10篇RCT研究發(fā)現(xiàn)，苯二氮類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進(jìn)一步延長機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，增加譫妄的發(fā)生率，但對(duì)病死率并無影響。丙泊酚：薈萃分析4篇RCT后發(fā)現(xiàn)相對(duì)于苯二氮類藥物，應(yīng)用丙泊酚能減少ICU住院時(shí)間、減少機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)短期病死率無影響。右美托咪定：薈萃23篇針對(duì)非心臟手術(shù)ICU患者的RCT研究分析后發(fā)現(xiàn)相比苯二氮類和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用右美托咪定可以明顯降低ICU住院時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。薈萃分析5篇成人心臟術(shù)后ICU患者的RCT研究后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定，在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？,神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用，主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,問題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？,臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分法,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,RASS和SAS評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整1-2。2013年的一篇綜述3共納入36篇文章，包含了11項(xiàng)鎮(zhèn)靜評(píng)分法，結(jié)果顯示對(duì)于ICU患者，眾多鎮(zhèn)靜評(píng)分法中RASS與SAS是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法。另一項(xiàng)研究4對(duì)比了格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascore，GCS）、Ramsay、RASS、SAS4種評(píng)分方法，結(jié)果顯示RASS與SAS相關(guān)性最好。SAS與RASS評(píng)分還有助于對(duì)譫妄的篩查與評(píng)估，且相關(guān)性良好5,1.Betweenthefixedandthechanging:examiningandcomparingreliabilityandvalidityof3sedation-agitationmeasuringscalesJ.DimensCritCareNurs:DCCN,2007,26(2):76-82.2.TheRichmondAgitation-SedationScale:validityandreliabilityinadultintensivecareunitpatientsJ.AmJRespirCritCareMed,2002,166(10):1338-1344.3.PsychometricanalysisofsubjectivesedationscalesincriticallyilladultsJ.CritCareMed,2013,41(9Suppl1):S16-29.4.Validity,reliabilityandapplicabilityofPortugueseversionsofsedation-agitationscalesamongcriticallyillpatientsJ.SaoPauloMedJ,2008,126(4):215-219.5.ComparisonandagreementbetweentherichmondagitationsedationscaleandtherikersedationagitationscaleinevaluatingpatientseligibilityfordeliriumassessmentintheICUJ.Chest,2012,142(1):48-54.,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,四、譫妄及其防治：?jiǎn)栴}:15-18，推薦意見19-23問題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？推薦意見19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見8的更新問題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？問題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？推薦意見20：建議對(duì)于RASS評(píng)分-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見17的更新問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，舊版無推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，舊版無推薦意見23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見30“躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物”的修訂,2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀,近年來的研究表明老年譫妄患者的住院時(shí)間明顯延長，每日住院費(fèi)用及病死率均顯著增加1-4。關(guān)于譫妄對(duì)ICU患者的影響共篩選出10項(xiàng)隊(duì)列研究，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長ICU住院時(shí)間。,1.DeliriumpreventionprograminthesurgicalintensivecareunitimprovedtheoutcomesofolderadultsJ.JSurgRes,2014,190(1):280-288.2.ElyEW,ShintaniA,TrumanB,etal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunitJ.JAMA,2004,291(14):1753-1762.3.vandenBoogaardM,PetersSA,vanderHoevenJG,etal.T