我國(guó)臨床抗感染治療面臨的困境與應(yīng)對(duì)策略,感染性疾病與其他疾病的根本區(qū)別,應(yīng)重視致病原、宿主、藥物三者間辯證關(guān)系:致病原種類、數(shù)量、毒力宿主一般狀態(tài)、合并疾病、免疫功能藥物劑量、療程、體外活性、PK/PD、毒副作用,致病原的地區(qū)差異,不同國(guó)家/地區(qū)，同一感染性疾病的致病原組成與耐藥會(huì)有很大區(qū)別不能照抄國(guó)外指南來指導(dǎo)本國(guó)臨床輕癥CAP是否應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯？肺念珠菌病是否真的非常少見？我國(guó)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌與眾不同的耐藥特性：產(chǎn)ESBLs，對(duì)喹諾酮高度耐藥,ATS/IDSA2001年頒布的CAP指南推薦:大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素應(yīng)作為既往健康患者的首選藥物,AmJRespirCritCareMed.2001;163(7):1730-1754,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率：遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥表型和基因型,趙鐵梅，劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004；43（5）:329-332/AAC，2004；（10）：4040-4041,耐藥表型,基因型,N=148,IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdults,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772,ATS/IDSA最新頒布的CAP指南雖然仍然推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物為既往健康患者的首選藥物，但特別強(qiáng)調(diào)指出，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥水平較高的地區(qū)，應(yīng)選擇其他抗菌藥物,我國(guó)回顧性調(diào)查肺念珠菌病有關(guān)結(jié)果,1998年1月至2007年12月中國(guó)10個(gè)城市16個(gè)中心診斷的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%,我國(guó)各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌中ESBLs的產(chǎn)生率,地區(qū)肺克大腸北京地區(qū)301醫(yī)院（07年）24.1%47.6%協(xié)和醫(yī)院50%31.8%天津醫(yī)科大學(xué)91.7%100%廣州中山大學(xué)22.7%48.4%沈陽醫(yī)科大學(xué)50%76.9%福建醫(yī)科大學(xué)50%83.3%,注：除特殊注明外，均為2003年數(shù)據(jù),國(guó)內(nèi)外大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率的變化,2003-2004年我國(guó)不同城市10家教學(xué)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果,王輝,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005,28(12):1295-1303.,我國(guó)常見抗感染治療誤區(qū),1、抗感染藥不是退熱藥發(fā)熱原因感染：細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等非感染：腫瘤、自身免疫疾病、藥物熱等典型病例：某患者，青年男性，既往體健。因CAP在外院治療，咳嗽、咳痰病狀及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)，但因持續(xù)發(fā)熱而不斷升級(jí)抗感染藥，導(dǎo)致嚴(yán)重肺真菌感染而轉(zhuǎn)診我院,5165例ADR病例所涉及藥物種類,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2002,21:100,抗菌藥物是高風(fēng)險(xiǎn)藥物,西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率約為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國(guó)藥學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)是：三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院80%，一級(jí)醫(yī)院90%。肖永紅.中國(guó)感染控制雜志.2009;8(4):225-227.,2、給藥途徑：靜脈輸液比口服有效？,據(jù)國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士透露，2009年中國(guó)人均輸液8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平靜脈給藥的利弊腸道功能正常時(shí)，生物利用度高的藥物應(yīng)盡量口服，比如喹諾酮類、利奈唑胺等藥物,3、盲目過度預(yù)防用藥,無菌手術(shù)預(yù)防用抗生素方案：應(yīng)在手術(shù)切開前1小時(shí)內(nèi)再開始給藥，若手術(shù)時(shí)間超過預(yù)防藥物的2個(gè)半衰期，術(shù)中可補(bǔ)充給藥，但在大多數(shù)情況下，用藥不應(yīng)超過24小時(shí)；選擇萬古霉素或氟喹諾酮類作為預(yù)防用藥應(yīng)慎重。（CID，38：1706，2004）應(yīng)用廣譜抗生素后的預(yù)防性抗真菌臟器移植后的極端情況,4、逐步升級(jí)還是重拳猛擊,區(qū)別輕、重患者：APACH、CURB-65評(píng)分等輕癥患者：?jiǎn)渭兠舾芯拗髅庖吖δ苷Ｖ匕Y患者：應(yīng)盡快給予高效、廣譜抗菌藥物,重癥肺炎早期針對(duì)性治療與預(yù)后的關(guān)系：起始充分治療顯著降低死亡率,歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。NievesSopena,MiquelSabri.Chest2005;127;213-219,5、只注重抗感染藥物治療，而忽視患者一般狀態(tài)及臟器功能的改善。,6、正確判讀微生物培養(yǎng)陽性與體外藥敏的意義,區(qū)別定植與污染不同病原體陽性的臨床意義不同體外與體內(nèi)情況不同,如何區(qū)別細(xì)菌定植與污染,痰培養(yǎng)陽性但臨床無下呼吸道感染征象針對(duì)痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌治療結(jié)果（敏感性，劑量，療程）血培養(yǎng)MRSE陽性CAP患者非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性多種細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)怎樣判定建立人工氣道后，下呼吸道是否“正?！鼻闆r下就有細(xì)菌定植定量培養(yǎng)：107,105,103,痰中不同種類病原微生物培養(yǎng)陽性臨床意義不同,肺炎鏈球菌非典型致病原曲菌、隱球菌原蟲嗜麥芽窄食假單胞菌念珠菌上呼吸道常見定植菌,除痰外其他部位標(biāo)本分離到同樣致病原,血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）無菌漿膜腔積液與痰分離到同種致病原尿、便、痰分離到同一種細(xì)菌或真菌上消化道定植菌與痰菌一致的意義,體外藥敏的意義,體外與體內(nèi)情況不同組織滲透率：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、利奈唑胺等藥物組織滲透率高血腦屏障微環(huán)境（PH值、血漿蛋白濃度等）影響病原體形態(tài)功能、藥物理化性質(zhì)穿透細(xì)胞膜的能力,0,阿莫西林(500mgtid),紅霉素(500mgtid.),頭孢呋辛(500mgQD),血清肺組織,血清肺組織,血清肺組織,血清肺組織,2,4,6,8,10,12,14,16,18,克拉霉素(500mgbid.),幾種抗菌藥物的細(xì)胞膜穿透力比較,7、抗感染藥的療程與用藥間隔時(shí)間,通常情況，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，簡(jiǎn)單尿路感染3-6天（CochraneDatabaseSystRev.2008Jul16;(3):CD001535）。與致病原特性有關(guān)：耐藥性：敏感，多耐藥，泛耐藥，全耐藥等組織破壞力：軍團(tuán)菌，MRSA，銅綠假單胞菌，真菌等較強(qiáng)與藥物特性有關(guān)：PK/PD特性，時(shí)間/濃度依賴，PAE,濃度依賴性,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B,多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類,阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC,主要參數(shù)TMIC和AUC/MIC,主要參數(shù)AUC/MIC,抗菌藥物依據(jù)PK/PD分類,幾種抗菌藥物的殺菌曲線比較,MSW,用藥后時(shí)間,血清或組織藥物濃度,MPC,MIC,用藥方案還應(yīng)抗菌藥物考慮的防細(xì)菌耐藥變異濃度（MPC）,8、醫(yī)療領(lǐng)域外的抗感染藥濫用情況嚴(yán)重,農(nóng)牧業(yè)化裝品,抗生素在食用動(dòng)物中使用的目的,治療預(yù)防由細(xì)菌感染引起的疾病。由于食用動(dòng)物腸道細(xì)菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應(yīng)用飼料添加劑促進(jìn)食用動(dòng)物的生長(zhǎng)，即通過調(diào)節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率,二氟沙星、沙拉沙星,美國(guó),恩諾沙星、達(dá)諾沙星、二氟沙星、沙拉沙星,歐共體,恩諾沙星、氧氟沙星、達(dá)諾沙星、二氟沙星,日本,恩諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、培氟沙星、洛美沙星,中國(guó),喹諾酮種類,國(guó)家,各國(guó)批準(zhǔn)使用喹諾酮種類情況,9、繼續(xù)教育的客觀性和科學(xué)性,廠商贊助的繼續(xù)教育為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)部分廠家的宣傳缺乏公正，容易誤導(dǎo)年青醫(yī)師,抗感染治療前景展望,新藥開發(fā)落后于致病原耐藥發(fā)展,1stPenicillinPatientTreated第一例青霉素耐藥報(bào)導(dǎo),Year,CiproFDAApproved(Bayer),4yrs,紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素耐藥報(bào)導(dǎo),-15yrs-,-24yrs-,FirstLVX-RisolateinUS,一種新藥要篩選數(shù)千種化合物，耗時(shí)十年時(shí)間，花費(fèi)數(shù)億美金。上市后可因毒副作用而退市?？垢腥舅幆煶逃邢?，不象高血壓、糖尿病等，一旦診斷常需終生投用。,分級(jí)管理是無奈之舉,我國(guó)將制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法，對(duì)抗生素進(jìn)行分級(jí)分類管理，把抗生素分成限制類、非限制類和特殊管理類三大類。,疫苗、免