冠狀動脈造影及結果的判讀,阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心,宋雷,冠狀介入治療的歷史,1929年，德國的WernerForssmann在自己的身上完成了首例心導管術,冠狀介入治療的歷史,1941年，紐約Bellevue醫(yī)院的FrdrickCournand和DickinsonRichards首次將心導管術用于診斷，測定心排血量，心導管術的安全性得到證實,冠狀介入治療的歷史,1953年，瑞典的SvenIvarSeldinger發(fā)明了Seldinger穿刺技術,冠狀介入治療的歷史,Forssmann,Cournand和Richards獲1956年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎,冠狀介入治療的歷史,1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影從此開始,冠狀介入治療的歷史,1964年，美國放射科醫(yī)生CharlesDotter發(fā)明了介入球囊血管成形術，最早用于治療股動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療的時代,冠狀介入治療的歷史,1966年和1967年，澳大利亞的KurtAmplatz和美國的MelvinP.Judkins分別設計出冠脈造影專用導管，改進了導管尖端形狀、弧度和插入技術,冠狀介入治療的歷史,1972年，AndreasGruentzig發(fā)明了適用于冠狀動脈的球囊導管，1977年9月15日，在蘇黎世進行了第一例經(jīng)皮冠脈血管成形術（PTCA）,中國介入心臟病學的發(fā)展,阜外醫(yī)院分別于1973和1986年，在國內率先開展了選擇性冠脈造影及PTCA治療,冠狀動脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走行無變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動脈血流：TIMI血流分級心肌灌注情況：TMPG組織灌注分級決定能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等,判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結果決定下一步治療策略,冠脈造影的穿刺途徑,1989年，加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影1992年，荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療,冠狀動脈血管造影系統(tǒng),主動脈竇與冠脈開口,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈解剖學,左冠狀動脈解剖,左冠狀動脈主干（LM）：源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。前降支（LAD）：沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。室間隔支(S)：幾成直角發(fā)出，S1較粗大，越近心尖越細小，12-17支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐漸變細，粗大的對角支可與前降支相似或更粗大?；匦В↙CX）：幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支，OM1較粗大，以后逐漸變細。后降支（PDA）：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。,正常左冠狀動脈,起源右冠竇中部，行于右房室溝，供應右房、右室前壁與左室下后壁。圓錐支：約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右室圓錐到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：后降支(PDA)：于后室間溝內下行至心尖左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖發(fā)出1-2分支供應左心室后部。,右冠狀動脈解剖,正常右冠狀動脈,冠狀動脈解剖示意圖,冠狀動脈造影的常用投照體位,投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位：圖象增強器直接對著胸骨左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟,左冠造影常用投照體位,左前斜（LAO）30+頭位（Cra）20（左肩位）,觀察LAD中、遠段和對角支開口,正位（AP）+頭位（Cra）,觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,觀察LAD中、遠段,RAO30+Cau20（肝位）,觀察LAD、LCX起始、LCX體部、OM開口和體部,后前位（AP）+足位（Cau）20,觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口,LAO45+Cau20（脾位、蜘蛛位）,觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部,LAO60,觀察LAD中、遠段和對角支開口,左側位,LAD近、中段,左冠系統(tǒng)投照體位選擇,右冠造影常用投照體位,左前斜（LAO）45,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支,后前位（AP）+頭位（Cra）20,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況,RCARAO30,觀察RCA中段,冠狀動脈造影結果的分析順序,冠狀動脈起源異常,左、右冠狀動脈分布類型,左優(yōu)勢,右優(yōu)勢,冠脈造影閱讀的順序,有無起源異常：如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導管不能到位，在竇底的非選擇造影看不見RCA，則應該考慮RCA開口起源異常左優(yōu)勢、右優(yōu)勢或均衡型：避免遺漏閉塞的血管從開口開始觀察，依次觀察近段、中段、遠段血管有無病變；避免只關注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：血流慢一定要首先除外導管嵌頓導致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣或導管與冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴重狹窄的病變，但血流慢，往往是TIMI2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細小，對此一定要結合臨床及輔助檢查（如ECT）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。對橋血管病變的分析。應該了解外科搭橋不同的術式，仔細閱讀外科手術記錄，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。,冠狀動脈病變的特征性描述,冠脈病變血管支數(shù),單支病變多支病變雙支病變三支病變左主干病變,根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄50%的狹窄血管支數(shù)分類,冠狀動脈病變部位的定義,Denovo病變近段病變LAD之D1分叉前50%的病變LCX之OM1分叉前50%的病變RCA之第一轉折前50%的病變開口病變主動脈或主要血管3mm內病變是否主動脈-冠脈開口病變左主干等同病變LAD近段+LCX近段70的病變,冠脈病變的范圍-局限（Discrete）,冠脈病變的范圍-管狀（Tubular）,冠脈病變的范圍-彌漫（Diffuse）,病變狹窄程度分級,一級：無狹窄二級：輕度狹窄，30%三級：中度狹窄，3050%四級：重度狹窄，5090%五級：次全閉塞，90%六級：完全閉塞，無血流,冠脈病變狹窄程度的判定,目測法以造影導管為參考（6F造影導管，1F=0.33cm），估測血管直徑和病變節(jié)段狹窄程度。方便快捷，但依賴經(jīng)驗，個體差異大。計算機輔助的定量分析法（QCA）以造影導管為參考，通過密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)。冠狀動脈內超聲面積測定法（IVUS）,計算機輔助的定量分析法（QCA),優(yōu)點：中等程度狹窄較準確缺點：嚴重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導管及投照體位有要求,外膜,中層,外彈性膜邊界,內膜,導管,腔,導絲,導絲影,偏心病變,正常血管,向心病變,冠狀動脈內超聲面積測定法,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,向心性狹窄以管腔中心均勻縮窄，不同投照角度狹窄程度相同，臨床少見，70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄偏心性狹窄不均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度不相同，應以最重狹窄為準,冠狀動脈病變成角,定義狹窄近端與遠端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準）分類非成角：45中度成角：45重度成角：90,冠脈病變近段扭曲（ProximalTortuosity）,病變近段扭曲分度（一）輕度：1個或以下75的彎曲以遠中度：2個75的彎曲以遠重度：3個75的彎曲以遠病變近段扭曲分度（二）輕度：1個或以下60的彎曲以遠中度：2個60或1個90的彎曲以遠重度：2個或以上90的彎曲以遠,冠狀動脈鈣化,輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見重度：嚴重的明顯鈣化,冠狀動脈鈣化,冠狀動脈血栓（Thrombus）,有明確邊界的局限性腔內充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴或不伴造影劑滯留,冠狀動脈分叉病變,分叉病變類型和斑塊分布病變類型決定分叉病變支架術術式，斑塊移行可能性等邊支開口或近端有無明顯狹窄分叉成角Y型小于70，T型大于70；前者邊支容易進入，但易于發(fā)生斑塊移位主支和邊支血管直徑與重要性主支和邊支的界定：邊支意義超過主支應作為主支處理邊支是否需要保護支架術式：對吻支架、改良T支架、Y支架、Crush術等,冠狀動脈分叉病變Duke分型,冠狀動脈分叉病變Safian分型,冠狀動脈分叉病變Sanborn分型,冠狀動脈分叉病變Medina分型,冠狀動脈閉塞病變（CTO）,CTO病變閉塞時間傳統(tǒng)定義：急性12h，亞急性12h1個月，早期慢性1-3個月，晚期慢性3個月ACC定義：完全閉塞（TIMI0級或1級）伴以下任何1項：明確閉塞時間3個月；有橋側支至少1/4的CTO無法判斷時間閉塞段長度閉塞段大于15mm成功率降低CTO病變部位特征起始部有無分支或彎曲斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形,冠狀動脈左主干病變,定義：左主干狹窄程度50%的病變，約占5%根據(jù)部位分類開口（近端1/3）中段或干段（中1/3）遠段（遠1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類有保護：存在通暢血管橋或自身良好側枝循環(huán)無保護：不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環(huán)Miketic等根據(jù)供血分類有保護：未閉塞橋血管供應前降支或回旋支部分保護：側支供應前降支或回旋支無保護：前降支或回旋支無側支血流或通暢血管橋供血,左主干病變Jonsson分類,定義近端開口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）,近端開口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,環(huán)狀（Circular）,閉塞（Occlusion）,環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴重狹窄,冠狀動脈側支供血,概述AMI6h以內，近半數(shù)造影可見側支血管；梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側支在狹窄程度小于90%時，側支通常無法顯影側支類型：自身與非自身側支；單一側支與多重側支側支分級0級：無側支1級：可見側支，有造影劑通過側支，但靶血管不顯影2級：部分側支，造影劑能進入靶血管，但非完全顯影3級：完全側支，造影劑能進入靶血管并使其完全顯影,冠脈側支循環(huán)：右冠脈前降支,冠脈側支循環(huán)：回旋支右冠狀動脈,冠脈側支循環(huán)：前降支右冠狀動脈,冠脈支架內再狹窄Mehran分型,冠狀動脈支架內再狹窄病變,冠狀動脈閉塞病變Suzuki分級,ACC/AHA冠狀動脈病變分類（1988年）,冠狀動脈病變風險評價,Ellis的改良分型將B型病變分為兩個亞型：僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上B型病變特征則為B2型病變（1990年）,冠狀動脈病變危險程度分層,EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.,冠脈造影的局限性與常見誤區(qū),投照角度影響對冠狀動脈病變程度的判斷局限性狹窄容易漏診冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結果將痙攣、肌橋等誤認為病變無法顯示冠脈與毗鄰血管組織的關系冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進一步行IVUS或冠脈生理檢查（壓力導絲等）臨界病變意義判斷：可能需借助IVUS或生理檢查忽視臨床癥狀的價值，導致誤判,投照角度對結果的影響,投照角度對結果的影響,冠狀動脈與周圍組織的關系,造影示左主干開口后嚴重狹窄CTA發(fā)現(xiàn)狹窄由于擴張的肺動脈壓迫所致,冠狀動脈血流流速的TIMI分級方法,TIMI血流分級方法（0-1級）,TIMI血流分級方法（2-3級）,原理根據(jù)造影劑到達遠端界標（landmark）的影像楨數(shù)判定冠脈血流等級使冠狀動脈血流指標成為一個連續(xù)變量，避免主觀性方法確定首楨與末楨確定末稍界標TIMI楨數(shù)的校正（LAD/1.7，常規(guī)采用30楨/秒的電影速度，否則應進行標化轉換）,冠脈血流流速的校正TIMI楨計數(shù)方法,心肌灌注水平的TMP分級（TMPG）,TMP分級與死亡率,特殊類型冠脈病變,心肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠狀動脈瘤冠脈痙攣冠狀動脈瘺,心肌橋(Myocardialbridging),僅在收縮期出現(xiàn)狹窄，舒張期則恢復正常,冠狀動脈瘤樣擴張（Coron