1/10以管辦分離改革為契機(jī)建立醫(yī)院管理新機(jī)制以管辦分離改革為契機(jī)建立醫(yī)院管理新機(jī)制【摘要】本世紀(jì)初，管辦分離改革進(jìn)入了試點(diǎn)階段，本文總結(jié)了蘇州市立醫(yī)院改革的實(shí)施過(guò)程和取得的成效。通過(guò)改革，醫(yī)院逐步建立并完善了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的組織結(jié)構(gòu)、人事分配制度、績(jī)效考核體系和經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制，基本達(dá)到了“體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，保證基本醫(yī)療服務(wù)”和“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院管理效率”的改革目標(biāo)。【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；機(jī)制論文聯(lián)盟本世紀(jì)初，公立醫(yī)院管辦分離改革進(jìn)入了試點(diǎn)階段，XX年，在蘇州市委、市政府的推動(dòng)下，蘇州市屬醫(yī)院全面實(shí)行管辦分離改革，原市二院、市三院、市四院三所市級(jí)綜合醫(yī)院合并建立蘇州市立醫(yī)院。作為蘇州市屬醫(yī)院管辦分離改革的主要執(zhí)行者之一，蘇州市立醫(yī)院通過(guò)近六年的實(shí)踐和運(yùn)作，逐步建立完善了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的組織結(jié)構(gòu)、人事分配制度、績(jī)效考核體系和經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制?；具_(dá)到了“體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，保證基本醫(yī)療服務(wù)”和“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院管理效率”的目標(biāo)。2/101蘇州市屬醫(yī)院管辦分離改革的基本框架XX年，蘇州市政府出臺(tái)了關(guān)于市屬醫(yī)院管辦分離改革的試行意見(jiàn)，提出了“通過(guò)組建或向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)選擇非營(yíng)利性醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，將醫(yī)院管理權(quán)交予醫(yī)院管理法人，實(shí)行政府監(jiān)管下的醫(yī)院自主管理，由政府購(gòu)買公共服務(wù)”的操作思路1。其基本框架是支持鼓勵(lì)現(xiàn)有市屬醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)組建民辦非企業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院管理中心，管理中心按醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的一定比例出資。中心設(shè)理事會(huì)，成員主要為醫(yī)院現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)班子和管理、業(yè)務(wù)骨干。醫(yī)院繼續(xù)保持事業(yè)單位建制，現(xiàn)有人員事業(yè)性質(zhì)不變，所有權(quán)保持國(guó)有性質(zhì)不變，財(cái)政補(bǔ)貼保持不變。由市衛(wèi)生行政主管部門受政府委托代行公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)出資人職能，與醫(yī)院管理中心簽訂管理權(quán)授讓合同，并委派財(cái)務(wù)總監(jiān)。醫(yī)院管理中心根據(jù)合同所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理，政府有關(guān)部門依據(jù)合同進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和考核，視合同執(zhí)行情況確定管理中心的管理費(fèi)用和是否繼續(xù)授予醫(yī)院管理權(quán)。XX年，蘇州市政府又出臺(tái)了關(guān)于完善市屬醫(yī)院管辦分離改革的意見(jiàn)，增加了委派獨(dú)立理事、建立政府投入考核機(jī)制、衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一支付管理費(fèi)等新條款。從改革框架的設(shè)計(jì)上，蘇州市屬醫(yī)院管辦分離改革是通過(guò)建立醫(yī)院管理“法人”實(shí)體，將資產(chǎn)所有者、經(jīng)營(yíng)3/10管理者相分離，明晰了醫(yī)院所有權(quán)和管理權(quán)，初步完善了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，從體制上為公立醫(yī)院做大、做強(qiáng)提供保證，改革的重點(diǎn)是醫(yī)院的日常管理層面2。2蘇州市立醫(yī)院管辦分離改革實(shí)施過(guò)程建立醫(yī)院管理中心。通過(guò)職工民主推薦和職代會(huì)民主選舉，醫(yī)院管理中心由21名理事組成，管理人員和業(yè)務(wù)骨干的比例為13，設(shè)理事長(zhǎng)、副理事長(zhǎng)和常務(wù)理事。XX年醫(yī)院調(diào)整管理中心理事會(huì)，成員減為19名，管理人員和業(yè)務(wù)骨干的比例為1，強(qiáng)化了管理中心的管理能力。組建醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)。管理中心聘任了醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)助理，組成了新的市立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)班子。同時(shí)成立了醫(yī)院黨委和工會(huì)。建立高效組織機(jī)構(gòu)。管理中心減少管理層次、合并管理職能，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)在做好分管工作的同時(shí)，兼管各區(qū)日常工作?？偛吭O(shè)立6個(gè)、各區(qū)設(shè)立45個(gè)職能部門。三所醫(yī)院合并后，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從16名減少到8名，行政部門由51個(gè)精簡(jiǎn)為22個(gè)，行政人員減少三分之一，提高了管理效率。推行人事制度改革。依照“公平、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)”的原則，實(shí)施了全員聘用制、競(jìng)爭(zhēng)上崗制、崗位管理制、內(nèi)部退養(yǎng)制等人事制度改革。實(shí)施分配制度改革。以“績(jī)效優(yōu)先、兼顧公平”為4/10前提，醫(yī)院建立了由基本工資、崗位工資和績(jī)效工資三者組成的基本分配制度。醫(yī)院管理層、優(yōu)秀人才和主要管理骨干實(shí)行年薪制，最高年薪不高于職工平均收入的兩倍。崗位工資向臨床一線、高風(fēng)險(xiǎn)崗位和三班制護(hù)理崗位傾斜，拉開(kāi)了醫(yī)護(hù)崗位和輔助崗位之間的差距?？?jī)效考核實(shí)行以工作量為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和支出率等的綜合考核。明確了醫(yī)務(wù)人員的主體地位，激發(fā)了廣大職工的積極性。整合醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。做到“一調(diào)整、三統(tǒng)一、五共享”?！耙徽{(diào)整”醫(yī)療資源布局的調(diào)整，突出各區(qū)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，形成錯(cuò)位發(fā)展局面。對(duì)部分醫(yī)技檢查科室跨區(qū)實(shí)行整合，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的最大使用效率?！叭y(tǒng)一”統(tǒng)一工資福利標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一物資采購(gòu)、資金調(diào)度和基建管理，降低醫(yī)院運(yùn)行成本,統(tǒng)一財(cái)務(wù)預(yù)決算、管理考核指標(biāo)和審計(jì)監(jiān)察，加強(qiáng)對(duì)全院運(yùn)行情況的監(jiān)控?！拔骞蚕怼贬t(yī)院信息共享、專科優(yōu)勢(shì)共享、醫(yī)療設(shè)備共享、人力資源共享、財(cái)務(wù)資金共享。在整合運(yùn)行機(jī)制的同時(shí)，醫(yī)院管理中心運(yùn)用資產(chǎn)管理權(quán)，購(gòu)置了7000平方米的教學(xué)培訓(xùn)基地，與復(fù)旦大學(xué)合作建立生命聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，合作開(kāi)展供應(yīng)室外包服務(wù)。完善經(jīng)濟(jì)管理制度。醫(yī)院建立結(jié)算中心，統(tǒng)一財(cái)務(wù)預(yù)決算管理、統(tǒng)一調(diào)度和結(jié)付資金，明確各級(jí)人員的審批權(quán)限，大型項(xiàng)目集體討論。實(shí)行嚴(yán)格的財(cái)務(wù)預(yù)決算、現(xiàn)金5/10流量規(guī)劃和零庫(kù)存物資管理，開(kāi)展了全成本核算。3管辦分離改革初步成效增強(qiáng)了醫(yī)院公益職責(zé)。在保障基本醫(yī)療、平抑醫(yī)療費(fèi)用等方面，與改革前的XX年相比，2016年診療總?cè)舜魏统鲈夯颊邤?shù)分別上升和，達(dá)到萬(wàn)人次和萬(wàn)人次，均為全省第一。平均門診人次費(fèi)用和平均住院人次費(fèi)用每年環(huán)比增長(zhǎng)分別為和，大大低于蘇州市居民人均可支配收入的增長(zhǎng)幅度，在全省27所三級(jí)綜合醫(yī)院中，平均住院人次費(fèi)用列26位，平均門診人次費(fèi)用列第13位。藥品占總收入的比例下降個(gè)百分點(diǎn)。在保障基本醫(yī)療的同時(shí)，醫(yī)院承擔(dān)了母嬰陽(yáng)光工程、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、65歲以上老人免費(fèi)體檢、全科醫(yī)師培訓(xùn)等政府實(shí)事工程，以及抗震救災(zāi)傷員救治、甲流防控等突發(fā)事件公共醫(yī)療服務(wù)。每年提供公惠醫(yī)療、出生缺陷篩查診斷、免費(fèi)體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等各類公益性服務(wù)近25萬(wàn)人次。提高了醫(yī)院運(yùn)行效率。醫(yī)院初步建立了精簡(jiǎn)高效的組織管理機(jī)制、公平擇優(yōu)的人事管理機(jī)制、績(jī)效優(yōu)先的考核分配機(jī)制和整合優(yōu)化的資源配置機(jī)制。與改革前的XX年相比，2016年人均診療人次和人均出院人次分別增長(zhǎng)和，分別位列27所三級(jí)綜合醫(yī)院第2和第10位，排名分別上升2位和7位。平均住院天數(shù)下降天，為27所三級(jí)綜合醫(yī)院最短。管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例下降到，下降個(gè)百分6/10點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)了國(guó)有資產(chǎn)增值。與改革前的XX年相比，凈資產(chǎn)增長(zhǎng)，資產(chǎn)負(fù)債率下降個(gè)百分點(diǎn)，職工平均年收入增長(zhǎng)。推動(dòng)了醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。全院新增市級(jí)臨床重點(diǎn)專科7個(gè)，并建立了3個(gè)市級(jí)質(zhì)量控制中心。成為衛(wèi)生部首批全科醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地，建立了博士生培養(yǎng)點(diǎn)。引進(jìn)省“135”重點(diǎn)醫(yī)學(xué)人才2名，自培“333”工程重點(diǎn)人才7名，引進(jìn)培論文聯(lián)盟養(yǎng)博士22名、碩士195名。新建北區(qū)病房大樓、東區(qū)門急診樓，啟動(dòng)本部門急診改造，醫(yī)院環(huán)境明顯改觀。添置和更新PETCT、64排螺旋CT、ECT、大型DSA等一大批醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備總額增加到45370萬(wàn)元，增長(zhǎng)，診療設(shè)施達(dá)到了現(xiàn)代化醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。4對(duì)管辦分離改革的認(rèn)識(shí)與探討管辦分離改革是政府管理職能和醫(yī)院管理機(jī)制的共同改革。管辦分離改革在宏觀層面上是政府對(duì)醫(yī)院由直接管理轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接控制；在微觀層面是將政府直接管理權(quán)授與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)主體，激活醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。兩個(gè)層面的改革需要整體推進(jìn)，共同實(shí)施，這樣行政管理部門就能從醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理中脫離開(kāi)來(lái)，轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的全面管理和監(jiān)督，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性、普遍性。而醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者也能獲得相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，創(chuàng)新管理機(jī)制，7/10調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高管理和服務(wù)效率，達(dá)到公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)。2管辦分離改革關(guān)鍵是科學(xué)界定舉辦者和經(jīng)營(yíng)管理者之間的權(quán)力與義務(wù)。通過(guò)合同，明確了衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院管理中心之間的權(quán)利義務(wù)，建立了委托管理關(guān)系，醫(yī)院管理中心獲得了管理層聘任權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、人事聘用管理權(quán)、自主分配權(quán)、業(yè)務(wù)發(fā)展權(quán)以及一定的資產(chǎn)管理權(quán)，在合同許可的范圍內(nèi)，自主進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策、業(yè)務(wù)發(fā)展、人事管理、績(jī)效分配等。衛(wèi)生行政主管部門也從過(guò)去的行政管理轉(zhuǎn)化為依法管理，從軟約束變?yōu)橛脖O(jiān)管，從大包大攬變?yōu)橹攸c(diǎn)監(jiān)督，主要對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)、財(cái)務(wù)管理、依法行醫(yī)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、招標(biāo)采購(gòu)、社會(huì)評(píng)價(jià)、完成政府指令性任務(wù)等進(jìn)行監(jiān)管，加大了監(jiān)管力度，提升了監(jiān)管能力，保證了國(guó)家政策目標(biāo)在醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)中的執(zhí)行。管辦分離改革必須以堅(jiān)持公益性為根本，調(diào)動(dòng)積極性為前提。公立醫(yī)院是由國(guó)家投資舉辦的，不以盈利為目的，向全民提供普遍服務(wù)的醫(yī)院，這是公立醫(yī)院最本質(zhì)的特征3，因此，堅(jiān)持公益性是不容置疑的，其關(guān)鍵在于政策引導(dǎo)和補(bǔ)償機(jī)制。在合同中，其主要考核指標(biāo)均為體現(xiàn)政府公共醫(yī)療服務(wù)政策的控制性指標(biāo)，如平均診療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、平均住院天數(shù)、藥品占業(yè)務(wù)收入的比例、社會(huì)8/10綜合滿意度和完成政府指令性任務(wù)等，以及重點(diǎn)專科創(chuàng)建數(shù)、科研獲獎(jiǎng)數(shù)、選派優(yōu)秀人才等醫(yī)院發(fā)展指標(biāo)，對(duì)工作量、業(yè)務(wù)收入不作考核，充分體現(xiàn)了公益性導(dǎo)向。在改革中政府保持財(cái)政補(bǔ)助政策不變，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行專項(xiàng)撥款，2016年，醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助達(dá)億元，比XX年翻了一番多，為醫(yī)院實(shí)施質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)提供了較有力的經(jīng)濟(jì)支持。醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員是管辦分離改革的當(dāng)事人和主力軍，他們的參與程度和積極性將影響到醫(yī)改的成敗，為此，要大力推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部改革，建立科學(xué)合理的人事分配、績(jī)效考核和崗位考評(píng)等制度，形成有效的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，本院通過(guò)人事分配制度的改革，收到了初步成效。管辦分離改革要與完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)相結(jié)合。公立醫(yī)院由于同樣存在委托代理關(guān)系，因此也應(yīng)該在出資者、決策者和管理者角色上加以區(qū)分，建立清晰明確的法人治理結(jié)構(gòu)4。通過(guò)改革，市衛(wèi)生行政主管部門受政府委托代行公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)出資人職能得到明確。理事會(huì)的建立，使公立醫(yī)院有了類似于企業(yè)董事會(huì)的決策機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)層和管理層的分離。合同的簽訂，使政府監(jiān)管職責(zé)得到強(qiáng)化，初步形成了政府所有、理事會(huì)決策、院長(zhǎng)管理和政府部門監(jiān)督組成的公立醫(yī)院治理機(jī)構(gòu)。在實(shí)際運(yùn)作中，由于業(yè)務(wù)專家缺乏醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理能力，現(xiàn)有理9/10事會(huì)的決策作用未能得到有效發(fā)揮，醫(yī)院還是依靠院長(zhǎng)和行政管理層來(lái)決策和管理。同時(shí)作為承載社會(huì)性宗旨的公立醫(yī)院理事會(huì)成員必須具有公眾代表性4，因此有必要對(duì)現(xiàn)有的理事會(huì)組成進(jìn)行改進(jìn)，可以包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者、業(yè)務(wù)專家代表、法律界及社會(huì)群眾代表等，這樣才能有效保證醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性，實(shí)現(xiàn)政府既定的社會(huì)政策目標(biāo)。管辦分離改革需要建立統(tǒng)一的醫(yī)院監(jiān)管體系。在蘇州市屬醫(yī)院的管辦分離改革中，政府宏觀管理職能雖有較大轉(zhuǎn)變，但始終存在政府的多元化監(jiān)管，對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管從衛(wèi)生行政部門，擴(kuò)大到發(fā)改委、財(cái)政、規(guī)劃、社保、人事、物價(jià)等多個(gè)部門的聯(lián)合監(jiān)管，政府始終控制著醫(yī)院的床位規(guī)模、人員編制、規(guī)劃發(fā)展經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、預(yù)算收支等。一方面使醫(yī)院需要面對(duì)和協(xié)調(diào)多個(gè)政府部門，經(jīng)營(yíng)自主權(quán)未得到充分實(shí)現(xiàn)。另一方面，除衛(wèi)生行政主管部門外，諸多政府管理部門與醫(yī)院之間缺乏約束制衡機(jī)制，導(dǎo)致政府監(jiān)管的虛位。在今后的管辦分離改革中，應(yīng)建立一個(gè)統(tǒng)一監(jiān)管部門或明確一個(gè)監(jiān)管主體5?？傊?，管辦分離改革是由政府主導(dǎo)的一場(chǎng)復(fù)雜的體制變革，需要不斷的試點(diǎn)和總結(jié)，其最終目標(biāo)是通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)，引入市場(chǎng)機(jī)制，在保證公立醫(yī)院完成社會(huì)政策目標(biāo)的前提下，盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)行效率的最大10/